我国心房颤动抗凝治疗课件

我国心房颤动抗凝治疗- 困惑及前景 中国医学科学院阜外心血管病医院 张澍 1 内 容 房颤抗凝治疗的重要性 华发林抗凝中的问题 中国抗凝治疗现状 什么是中国人最佳抗凝强度 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF) 2 内 容 房颤抗凝治疗的重要性 华发林抗凝中的问题 中国抗凝治疗现状 什么是中国人最佳抗凝强度 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF) 3 u房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍 u全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关 u房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9% , 发生率随 年龄而增加。 u房颤人群死亡率加倍(与血栓有关) 房颤与血栓栓塞的关系 4 Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988. Framingham 研究 % 0 10 20 30 5059606970798089 AF 发生率 房颤患者脑卒中发生率 年龄 (岁) 5 房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究 荟萃分析发现了下列独立危险因素： u 既往脑卒中或TIA发作（RR2.5） u 年龄（RR1.4/10岁） u 高血压（RR1.6） u 糖尿病（RR1.7） 6 0 2 4 6 8 AFASAK 58% 7 81 SPAF 67% 27 85 BAATAF 86% 51 96 CAFA 42% - 68 80 SPINAF 79% 52 90 TOTAL 68% 5079 Stroke Incidence (%) p 0.2 p 75 y所有病人华发 林 *有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史, 高血压, 左心功能低下, 风湿性瓣膜病、人工瓣膜 INR, 2.5 ( 2.03.0 ) 慢性房颤患者抗凝指南 American College of Chest PhysiciansAmerican College of Chest Physicians 21 华发林抗凝中的问题 u华发林抗凝 u疗效与出血风险共存 uINR监测难度及费用 u如何界定禁忌证 u围手术期的华发林调整 22 标准化方案下的问题 u抗凝效果与INR有关 uINR与药物剂量以外因素有关, 食品和药品 u不同患者同等INR下出血风险不同 u老年人血栓栓塞和华发林抗凝出血风险均增加 u谁又是出血的高危患者 23 内 容 房颤抗凝治疗的重要性 华发林抗凝中的问题 中国抗凝治疗现状 什么是中国人最佳抗凝强度 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF) 24 中国抗凝治疗现状 抗凝治疗重要性认识不足，抗凝治疗比例太低！ u 在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没 有用华发 林，而应用华发林的患者中，半数以上的患者没有正规的监测 u 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者的抗 凝治疗率仅为6.6% u 胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗 凝治疗率只有2% 25 中国抗凝治疗现状 u抗凝应用严重不足 u对患者教育不足 uINR监测条件不够 u对出血并发症顾虑大于抗凝治疗重要性认识 u中国人最佳INR ? 26 INR的监测 nCoaguChek XS PT/INR 凝血分析 仪 n方便、快速、经 济 n是否能替代标准 的 INR测定？27 内 容 房颤抗凝治疗的重要性 华发林抗凝中的问题 中国抗凝治疗现状 什么是中国人最佳抗凝强度 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF) 28 欧洲房颤患者INR与首次 缺血性脑卒中或出血并发症关系 Incidence rate (per 100 person-years) INR Range The European Atrial Fibrillation Trial Study Group. New England Journal of Medicine. 1995;333(1):510. 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 0 0 1.01.0 1.91.92.02.0 2.42.42.52.5 2.92.93.03.0 3.43.43.53.5 3.93.94.04.0 4.44.44.54.5 4.94.9 5.05.0 29 日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验 u INR1.5-2.1 明确的抗凝效果 u INR2.2-3.5 明显的出血并发症 Stroke 2000;31:817-821 30 荟萃分析结果显示 总事件发生率 1.601.992.60 31 现有的研究和认识 n不同的观点 u抗凝强度和西方人一样？ u低抗凝强度即一些 u西方人抗凝强度即有出血风险 n胡大一教授的研究结果 u抗凝强度和西方人一样安全也有效 32 内 容 房颤抗凝治疗的重要性 华发林抗凝中的问题 中国抗凝治疗现状 什么是中国人最佳抗凝强度 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF) 33 目 的 u华发林抗凝治疗对于中国非瓣膜性房颤患者血栓栓塞 事件的预防效果及出血并发症的发生率 u适合于中国人体质的华发林抗凝强度。 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) 标准强度抗凝 低强度抗凝 34 非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤 持续持续 1 1个月个月 50508080岁岁 入选标准 至少有一项危险因素因素至少有一项危险因素因素 uu 年龄年龄 6060岁岁 uu 轻中度高血压轻中度高血压 uu TIATIA或缺血性卒中或外周动脉栓塞或缺血性卒中或外周动脉栓塞 uu NYHA IINYHA IIIIIIII级级 uu 糖尿病糖尿病 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) 35 华发林低强度华发林低强度 抗凝治疗组抗凝治疗组 （INR INR 1.61.6 2.02.0) ) 华发林标准强度华发林标准强度 抗凝治疗组抗凝治疗组 （INR INR 2.12.1 2.52.5 ) ) 阿司匹林组阿司匹林组 （200200 mg mg）因素因素 随机分组 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) 36 主要为出血并发 症 主要终点事 件 次要终点事 件 全因性死亡 血栓栓塞事件 缺血性脑卒中 TIA 外周动脉血栓栓 塞 终点事件 不良反应 严重出血：严重出血：1000ml 1000ml 或脑出血或脑出血 轻度出血：出血量较少，无需输血轻度出血：出血量较少，无需输血 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) 37 一般情况： u 84家医院 u 入选988例，690例接受抗凝治疗 u 年龄 67 7.1岁， 男性 61 u 随访时间15月（124月） 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) 38 基本特征华发 林标准抗凝组华发 林低强度抗凝组阿司匹林组 病例数（n）239250201 男性（n/%）151/63.2%153/61.2%119/59.2% 年龄（year)66.86.968.17.067.67.2 缺血性脑卒中（n/%）34/14.243/17.221/10.4 TIA（n/%）16/6.716/6.410/5.0 外周动脉栓塞*（n/%）4/1.78/3.20 高血压（n/%）141/59.0149/59.6133/66.2 糖尿病（n/%）29/12.133/13.230/14.9 心肌梗死（n/%）13/5.410/4.06/3.0 NYHA（n/%） I88/37.479/32.165/33.0 II97/41.3111/45.180/40.6 III50/21.356/22.852/26.4 超声心动图 LVEF（）56.314.456.113.455.012.9 LAD（mm）43.0843.9843.88 LVEDD（mm）51.4951.5951.89 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) 39 华发林标准组华发林低抗组阿司匹林组P 病例数（例）239250201 随访时间 （月）15.016.515.00.982 血栓栓塞事件（例，）7（2.9）9（3.6）16（8.0）0.027 缺血性脑卒中（例，）1（0.4）3（1.2）8（4.0）0.018 TIA （例，）5（2.1）6（2.4）10（5.0）0.163 外周动脉栓塞 （例）100 血栓栓塞事件血栓栓塞事件 华发林标抗组及低抗组血栓栓塞事件的发生率均明显低于阿司匹林组华发林标抗组及低抗组血栓栓塞事件的发生率均明显低于阿司匹林组 华发林标抗组与低抗组之间血栓栓塞的发生率无统计学差异。华发林标抗组与低抗组之间血栓栓塞的发生率无统计学差异。 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) 40 血栓栓塞事件的Kaplan-Meier生存曲线分析 华发林标抗：华发林低抗 P= 0.6908 华发林标抗：阿司匹林 P= 0.0187 华发林低抗：阿司匹林 P= 0.0475 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) 41 华发 林标抗组华发 林低抗组阿司匹林组P 严重出血事件7（2.9）7（2.8）2（1.0）0.101 出血性脑卒中131 严重胃肠道出血641 轻度出血事件21（8.8）15（6.0）4（2.0）0.010 轻度胃肠道出血010 皮肤360 口腔822 鼻腔220 眼432 其他410 合计28（11.7）22（8.8）6（3.0）0.001 出血事件 华法林标抗组和抵抗组之间严重出血、轻度出血及总出血事件的并发症之间均无差异。 华发林标抗组和低抗组在轻度出血及总出血并发症上均显著高于阿司匹林组。 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) 42 华发 林标抗组华发 林低抗组阿司匹林 组 出血性脑卒中121 缺血性脑卒中1 心脏原因323 非心脏原因112 合计566 死亡 三组之间没有统计学差异 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) 43 INR 监测情况 489例接受华发林抗凝治疗的患者， INR监测59.2在目标值范围内、 27.4高于目标值、13.4低于目标值 。 大多数患者在服药期间，INR在目标范围内。 华发林标准强度抗凝治疗组华发林低强度抗凝治疗组 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) 44 停药情况 158例患者停药，华发林标准抗凝组73例（30.5）， 低抗凝组60例（24.0），阿司匹林组25例（12.4）。 华发林组停药的患者明显多于阿司匹林组（p0.001）。 华发林标抗组华发林抵抗组阿司匹林组P 停药病例人数73（30.5）60（24.0）25（12.4）0.001 停药原因 药物不良反应1896 发生终点事件012 接受手术治疗987 患者不能耐受5104 其它36265 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) 45 结 论 u对于中国非瓣膜性房颤患者，华发林抗凝治疗（INR 1.6 2.5）是安全，有效的，其预防非瓣膜性房颤患者发生 血栓栓塞事件的作用优于阿司匹林。 u本研究提示对于中国非瓣膜性房颤患者，未发现低抗凝 强度（INR在1.62.0）的华发林治疗与标准抗凝强度（