室性心动过速诊断处理可达龙peng ppt课件

室性心动过速诊断处理 彭道泉彭道泉 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 6767岁男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和头岁男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和头 昏就诊昏就诊. . 血压血压80/40. 80/40. 其诊断和下一步如何处理其诊断和下一步如何处理 ? ? 宽宽QRSQRS心动过速心动过速 n定义：心动过速发作时的QRS 0.12 秒 n n 分类：分类： SVTSVT伴束支阻滞伴束支阻滞 SVTSVT伴房室旁道传导伴房室旁道传导 VTVT 诊断评估诊断评估 n n 全面评估：重视病史症状体征全面评估：重视病史症状体征+ECG+ECG n n 病史：严重心脏疾病提示室速病史：严重心脏疾病提示室速：心梗后：心梗后 发生多为室速；病史超过发生多为室速；病史超过3 3年室上速并年室上速并 差传可能大，差传可能大， 但特发性室速数十年但特发性室速数十年 n n 体征：体征：S1S1强弱不一强弱不一 n n 血流动力学不稳定，首先考虑室速血流动力学不稳定，首先考虑室速 n n 心电图心电图 心律失常处理的原则心律失常处理的原则 n n 要考虑的问题：要考虑的问题： 是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？ n n 处理的原则：处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 室速分类室速分类 n n 根据临床症状来分类根据临床症状来分类 血液动力学稳定血液动力学稳定 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 n n 根据心电图来分类根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性） 持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性） 束支折返性心动过速束支折返性心动过速 双向性室速双向性室速 尖端扭转型室速尖端扭转型室速 室扑室扑 室颤室颤 n n 根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类 室性心律失常的分类室性心律失常的分类 n n 以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病 n n 以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速 诊断步骤诊断步骤 n n 第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 n n 第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定1212导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速 n n 第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括 扭转性室速）扭转性室速） 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速 n n 在急诊情况下的诊断步骤在急诊情况下的诊断步骤 病史：能否提供既往发作情况，是否与病史：能否提供既往发作情况，是否与 此次相同。以往的诊断考虑此次相同。以往的诊断考虑 1212导联心电图和导联心电图和/ /或食管心电图：主要或食管心电图：主要 是寻找室房分离的证据是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困不要求作出十分精确的诊断。如果有困 难，则以难，则以“ “宽宽QRSQRS心动过速心动过速” ”诊断即可诊断即可 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速 处理步骤处理步骤 n n QRSQRS整齐的心动过速整齐的心动过速 若考虑为室上性心动过速伴差传若考虑为室上性心动过速伴差传 ，按室上速处理，可用维拉帕米，腺苷，按室上速处理，可用维拉帕米，腺苷 室速或诊断不清，可以考虑直接室速或诊断不清，可以考虑直接 同步电复律，也可用抗心律失常药同步电复律，也可用抗心律失常药 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速 处理步骤处理步骤 n n QRSQRS不规则的心动过速不规则的心动过速 房颤伴差传：按一般房颤处理房颤伴差传：按一般房颤处理 房颤伴预激：注意避免可加速旁房颤伴预激：注意避免可加速旁 路传导的药物，必要时电复律路传导的药物，必要时电复律 多形室速：电复律多形室速：电复律 持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议：建议：I I 类类 n n 宽宽QRS QRS 心动过速如果诊断不清，应按照心动过速如果诊断不清，应按照VT VT 处理（证据级别：处理（证据级别：C C） 病史，病史，1212导联心电图导联心电图 血流动力学状态并不能区别机制血流动力学状态并不能区别机制 n n 持续单形性持续单形性VT VT 伴有血流动力学异常时，推荐伴有血流动力学异常时，推荐 镇静下给予直流电复律（证据级别：镇静下给予直流电复律（证据级别：C C） 不能预防复发不能预防复发 持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议：建议：IIaIIa类类 n n 稳定的持续单形性稳定的持续单形性VT VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡患者可首先给予静脉注射普鲁卡 因胺（证据级别：因胺（证据级别：B B） n n 血液动力学不稳定的持续性单形性血液动力学不稳定的持续性单形性VT VT 患者，如电转复患者，如电转复 效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建 议静脉给予胺碘酮（证据级别：议静脉给予胺碘酮（证据级别：C C） n n 对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复 发作的持续单形性发作的持续单形性VTVT，经静脉导管起搏终止可能有用，经静脉导管起搏终止可能有用 （证据级别：（证据级别：C C） 持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议：建议：IIb IIb 类类 n n 稳定的持续性单形性稳定的持续性单形性VT VT 患者，特别是与急性心肌缺患者，特别是与急性心肌缺 血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据 级别：级别：C C） III III 类类 n n 对于不明原因的宽对于不明原因的宽QRS QRS 波心动过速，特别是有心功波心动过速，特别是有心功 能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉 帕米和地尔硫卓（证据级别：帕米和地尔硫卓（证据级别：C C） 中止反复单形性中止反复单形性VTVT 发生于发生于CHDCHD和特发性和特发性 指由连发室早形成的短阵指由连发室早形成的短阵NSVTNSVT 静注胺碘酮、静注胺碘酮、BBsBBs、普酰胺、普酰胺 a a、C C 持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 n n 药物治疗：药物治疗： 注意低血压和促心律失常作用注意低血压和促心律失常作用 胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VTVT，特别是，特别是 除颤和其他药物后复发除颤和其他药物后复发 胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在静脉后可以口服 胺碘酮在院外除颤无效的胺碘酮在院外除颤无效的VFVF好于利多卡因好于利多卡因 胺碘酮转复稳定的胺碘酮转复稳定的VTVT并不理想并不理想 普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止 单形室速，但要注意低血压单形室速，但要注意低血压 与缺血有关的与缺血有关的VTVT利多卡因有效利多卡因有效 胺碘酮的剂量与用法胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 n n 负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静脉负荷：静脉负荷：150 150 mgmg，用，用5%5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 10 分钟注分钟注 入。入。10151015分钟后可重复分钟后可重复150 mg150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以0.5 0.5 mg/min mg/min 维持维持1818小时小时 第一个第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg2000 mg n n 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 n n 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常 的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节 n n 静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 34 4天天 无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速 n n VTVT风暴：定义为超过风暴：定义为超过2 2次次/24/24小时，但可以小时，但可以 大大超过大大超过 n n 无休止室速：持续超过数小时无休止室速：持续超过数小时 n n 可有多种机制，可有间歇依赖现象可有多种机制，可有间歇依赖现象 n n 无临床试验资料无临床试验资料 n n 多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多 形形VTVT n n 重新调整重新调整ICDICD参数参数 n n 病因治疗病因治疗 无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速 建议：建议：I I 类类 n n 急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VTVT，推荐静脉应用普鲁，推荐静脉应用普鲁 卡因胺或胺碘酮，随后给予卡因胺或胺碘酮，随后给予 阻滞剂并血运重建（证据级别：）阻滞剂并血运重建（证据级别：） IIa IIa 类类 n n 反复发作的或无休止的单形性反复发作的或无休止的单形性VTVT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺 及消融治疗有效（证据级别：）及消融治疗有效（证据级别：） IIb IIb 类类 n n 室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和 阻滞剂单独使用或联合阻滞剂单独使用或联合 应用有效（证据级别：）应用有效（证据级别：） n n 反复发作或无休止的反复发作或无休止的VTVT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别 ：）：） n n 反复发作或无休止的反复发作或无休止的VTVT，可考虑脊髓调节（，可考虑脊髓调节（Spinal cord Spinal cord modulation modulation ）（证据级别：）（证据级别：） 多形性室速多形性室速 n n 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 n n 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 n n 应鉴别有无应鉴别有无QTQT延长延长 伴伴QTQT延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速 不伴有不伴有QTQT延长者为多形性室速延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 n n 没有没有QTQT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征 n n 患者多存在窦速患者多存在窦速 n n 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 n n 治疗上以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用治疗上以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用 阻滞阻滞 剂，胺碘酮，利多卡因等剂，胺碘酮，利多卡因等 多形性室速多形性室速- -急性缺血急性缺血 中止多形性中止多形性VTVT 持续性多形性持续性多形性VTVT、血流动力学受损，、血流动力学受损，DCDC复律复律 、 B B 疑有缺血引起或不能排除的，静注疑有缺血引起或不能排除的，静注BBs BBs 、 B B 基线基线QTQT正常，与先天或后天长正常，与先天或后天长QTQT无关，反复发作者静注无关，反复发作者静注 胺碘酮胺碘酮 、 C C 不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建 、 C C 急诊心肌缺血或急诊心肌缺血或AMIAMI中发生，利多卡因为中发生，利多卡因为 b b、C C 尖端扭转室速（尖端扭转室速（Torsades de PointesTorsades de Pointes） n n 多形性室速伴多形性室速伴QTQT延长延长 QTC500 ms QTC500 ms 或或 QT 600 ms.QT 600 ms. n n 多由长间隙后发作多由长间隙后发作 n n 多为医源性多为医源性 n n 可为先天性的可为先天性的 QTQT延长的原因延长的原因 n n 先天性先天性QTQT延长综合征延长综合征 n n 获得性获得性QTQT延长：延长： 电解质紊乱：低钾，低镁电解质紊乱：低钾，低镁 心动过缓：高度房室阻滞，窦缓心动过缓：高度房室阻滞，窦缓 药物：某些抗心律失常药，大环药物：某些抗心律失常药，大环 内酯类抗菌素，三环抗抑郁药，抗组织内酯类抗菌素，三环抗抑郁药，抗组织 胺药等胺药等 液体蛋白饮食，减肥液体蛋白饮食，减肥 长长QTQT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理 n n 停用以一切可引起停用以一切可引起QTQT药物药物 n n 静脉补钾补镁静脉补钾补镁 n n 心动过缓者可用临时起搏器，等待时可心动过缓者可用临时起搏器，等待时可 用提高心率的药物：异丙用提高心率的药物：异丙 n n 胺碘酮等胺碘酮等IIIIII类药物禁忌类药物禁忌 n n 先天性可考虑用先天性可考虑用 阻滞剂（有起搏器阻滞剂（有起搏器 ）或利多卡因）或利多卡因 急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 n n 积极的血运重建以及积极的血运重建以及 阻滞剂的应用使阻滞剂的应用使VFVF（出现在（出现在ACS ACS 发生发生48 48 小时之内）的发生率降低小时之内）的发生率降低 n n 应用利多卡因进行预防可以减少应用利多卡因进行预防可以减少ACS ACS 的的VF VF 发生率，但可导致心发生率，但可导致心 动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用 n n AMI AMI 时使用时使用 阻滞剂可预防阻滞剂可预防VF VF 的发生，对于适合的病例，应鼓的发生，对于适合的病例，应鼓 励使用。励使用。 n n 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VFVF，应积极纠正，应积极纠正 n n 最近的一项随机临床研究，最近的一项随机临床研究，AMI AMI 后后LVEF40% LVEF40% 并有并有HF HF 表现的表现的 患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenoneeplerenone，可，可 将将SCD SCD 的风险降低的风险降低37%37% 急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 n n 无脉的室性心动过速无脉的室性心动过速/ /心室颤动：心室颤动： 标准的标准的ACLS ACLS 方案开始实施方案开始实施 VF VF 复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用 胺碘酮加用胺碘酮加用 阻滞剂。阻滞剂。 n n 室性自主心律和非持续性室性心动过速：室性自主心律和非持续性室性心动过速： ACS ACS 患者的室性自主心律或患者的室性自主心律或NSVTNSVT（持续短于（持续短于30 30 秒）是将出现秒）是将出现VF VF 的可靠标志的可靠标志 加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性 使用抗心律失常药。使用抗心律失常药。 持续的、伴或不伴血液动力学障碍的持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VTVT，应积极，应积极 处理处理 急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 n n 不稳定的持续性室性心动过速不稳定的持续性室性心动过速 ： 单形性的、单形性的、EF EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮胺碘酮或利或利 多卡因多卡因 单形性的、单形性的、EF EF 值低，推荐使用值低，推荐使用胺碘酮胺碘酮或利多卡因（或利多卡因（胺碘酮胺碘酮150mg 150mg 静推，推注时间大于静推，推注时间大于10 10 分钟；或利多卡因分钟；或利多卡因0.50.50.75mg/kg 0.75mg/kg 静推）静推） 多形性的，同时基线多形性的，同时基线QT QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随 后或同时给予后或同时给予 阻滞剂或利多卡因或阻滞剂或利多卡因或胺碘酮胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性多形性VT VT 同时同时EF EF 值低，推荐给予值低，推荐给予胺碘酮胺碘酮150mg150mg， 推注时间大于推注时间大于 10 10 分钟，或利多卡因分钟，或利多卡因0.50.50.75mg/kg 0.75mg/kg 静推静推 电除颤加大剂量胺碘酮抢救急性心肌梗死电除颤加大剂量胺碘酮抢救急性心肌梗死 电风暴电风暴1 1例例 n n 男，男，4848岁，省雷防站职员。因持续性心前岁，省雷防站职员。因持续性心前 区压榨性疼痛区压榨性疼痛1 1小时，突发晕厥小时，突发晕厥1 1分钟分钟 n n 患者意识丧失，呼吸音和心音均未闻及，患者意识丧失，呼吸音和心音均未闻及， 血压测不到，心电监护示室颤。血压测不到，心电监护示室颤。 抢救经过：抢救经过：1414日：日： 9 9点点10-9:40 10-9:40 n n 胸外心脏按压、上氧、人工呼吸、静脉胸外心脏按压、上氧、人工呼吸、静脉 推注肾上腺素（推注肾上腺素（1mg1mg，3mg3mg），电击），电击 除颤（第一次除颤（第一次200200焦耳，第二次焦耳，第二次300300焦焦 耳均无效，第三次为耳均无效，第三次为360360焦耳于焦耳于9:459:45出出 现逸博心律）后，予阿托品现逸博心律）后，予阿托品1mg1mg静推、静推、 利多卡因利多卡因100mg100mg静滴、多巴胺静滴、多巴胺 200mg200mg 阿拉明阿拉明100mg100mg静滴静滴 抢救经过：抢救经过：1414日日 9:509:50至至11:50 11:50 n n 先后先后1010次发生室颤，其中三次分别给次发生室颤，其中三次分别给 予胺碘酮予胺碘酮150mg150mg静脉推注（静脉推注（1010分钟内分钟内 推完），每次给予推完），每次给予360360焦耳非同步电击焦耳非同步电击 除颤后均能转复窦性心律，同时加用异除颤后均能转复窦性心律，同时加用异 丙肾上腺素丙肾上腺素1mg1mg、阿拉明、阿拉明120mg120mg静脉静脉 滴注，将利多卡因改为胺碘酮滴注，将利多卡因改为胺碘酮 2mg/min2mg/min静滴静滴 抢救经过：抢救经过： 12:2012:20 n n 再发室颤，给予再发室颤，给予360J360J电除颤电除颤3 3次后无效次后无效 ，遂立即予肾上腺素，遂立即予肾上腺素5mg5mg静推，胺碘酮静推，胺碘酮 300mg300mg加入加入5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml20ml中快中快 速静推（速静推（2 2分钟内推完），并第分钟内推完），并第1717次给次给 予电除颤，此次患者成功转复窦性心律予电除颤，此次患者成功转复窦性心律 ，继续给予胺碘酮，继续给予胺碘酮1mg/min1mg/min静滴维持静滴维持 恢恢 复复 n n 2 2月月1515日日15:0015:00恢复神志，胺碘酮静脉用药恢复神志，胺碘酮静脉用药 改为口服，每日改为口服，每日600mg600mg，同时加用抗凝、，同时加用抗凝、 抗血小板、抗炎等对症支持治疗，病情逐抗血小板、抗炎等对症支持治疗，病情逐 渐好