肩周炎康复详解课件

肩关节周围炎康复 河南中医学院 康复学科 肩关节周围炎 一、概述 l定义：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢 性无菌性炎症，以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主 要临床表现的疾病。 l五十肩、“肩凝症”、“冻结肩” l女性稍高于男性 ，单侧多见。 l起病往往无明显病因 。常为单侧发病，也 偶有双侧同病者，肩 部疼痛范围比较广泛 ，常波及三角肌、肱 二头肌、冈上肌、冈 下肌、肩胛 下肌 、小 圆肌乃至胸小肌、胸 大肌等肩关节周围的 肌肉、肌踺和韧带。 肩周炎与肩痛 l肩周炎并非肩关节周围不明原因肩痛的统称，较为准 确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。 l好发于40岁70岁的中老年人，大约有2%5%的发 病率，女性较男性多见。 l最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肩关节周围撞击 症”、“肩袖损伤”、“关节盂唇损伤”、“冈上肌钙化性 肌腱炎”、“颈椎病”等，上述疾病在治疗手段和预后 上具有较大差异。 l有研究发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中， 肩袖损伤的比例高达60%，其发病率远远高于肩周炎 。 肩袖损伤 l肩袖是四根肌腱的统称，它们呈袖状包绕肱骨头，主要功能是帮 助肩关节的运动和稳定。 l肩袖损伤机制可分为急性损伤和慢性劳损伤两种。急性损伤常见 于提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等，如公共汽车上手 扶拉杆站立的乘客，突然遭遇急刹车，就有可能造成肩袖损伤。 l慢性劳损伤常见于60岁以上的老人；另外，在长期从事网球、棒 球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中也较多见 。 l肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为无 力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。 l如果让肩袖损伤患者进行“爬墙”等功能锻炼、或人为地强行牵拉 ，可能造成已损伤的肩袖的撕裂口增大，加重伤情。 二、肩关节的解剖生理 l结构组成 l功 能 肩袖相关资料 l肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌 这四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样包裹 肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定 起着极其重要的作用，要了解肩部的疾病就首 先必须熟知肩袖的解剖及其功能。 l冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束 向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱 骨大结节的上部。 l冈下肌位于冈下窝内，肌肉的一部分被三角肌和斜方 肌遮盖，此肌起自冈下窝，肌束向外经过肩关节的后 面，止于肱骨大结节中部。 l小圆肌位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外侧缘的上 2/3的背侧面，止于肱骨大结节的下部。 l肩胛下肌扁且广阔，邻近前锯肌，起自肩胛下窝，肌 束向外上，经肩关节的前方，止于肱骨小结节。 l肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩 关节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴， 且尚有许多腱纤维编入关节囊壁，所以肩袖肌 群的收缩对稳定肩关节起着重要作用。此外尚 有悬吊肱骨，有协助三角肌外展肩关节的功能 功能 l其中冈上肌收缩时，使肩关节外展； l冈下肌和小圆肌收缩时，使肩关节外旋； l肩胛下肌收缩时，使肩关节内收和旋内。 三、病因病理 引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关： l肩部活动减少，可因颈椎病神经根痛等引起肩部痛 、活动受限； l肩关节损伤，如肩袖撕裂、骨折、脱位，固定时间 太长； l组成肩关节囊的结构因退变而产生无菌性炎症、粘 连，如冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎； l相邻滑囊产生炎症粘连，如肩峰下滑囊炎、肩胛下 肌滑囊炎。 退变 外伤 劳损 感受风寒 主要病理改变 l急性期表现为关节滑膜水肿。炎性侵润，组织 液渗出，肩部软组织痉挛、挛缩，局部血液、 淋巴液循环不畅，组织代谢障碍。 l又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多 ，肌腱细而长，自身血供较差，随年龄增长， 常发生退行性改变而发生本病。 病理分期 肩周炎的病理过程可分为三期： l急性期或称冻结前期：关节囊本身粘连，其 下部皱襞因互相粘连而消失，使肩外展受限， 肱二头肌腱鞘亦有粘连而滑动困难，肩痛渐重 ；特点是起病缓急不等，多数起病较急，疼痛 明显，肩关节不适及束缚感，肌肉痉挛，以致 肩关节活动受限。急性期一般持续24周，康 复治疗重点是止痛，解除肌肉痉挛，预防肩关 节功能障碍的发生。 l冻结期或粘连期：关节囊及其周围结构，如冈上肌 、冈下肌、肩胛下肌痛，喙肱韧带挛缩，滑膜充血、 肿胀，失去弹性，关节几乎冻结，不能活动，疼痛持 续；此时疼痛症状较急性期相对减轻，夜间疼痛仍较 重，肩关节活动时加剧疼痛与肌肉痉挛，关节功能进 一步受限、甚至完全受到障碍，呈“冻结”状态。本期 的病程不稳定，可持续数周、数月乃至一年以上。康 复治疗应以主动或被动运动为主，使盂肱关节周围软 组织粘连减少到最小程度，恢复正常功能。 l缓解期或称恢复期，约经半年至11.5年时 间，炎症逐渐好转，疼痛缓解，肩关节活动亦 渐恢复，随活动增加，关节逐渐松弛，粘连， 挛缩得到松解，但往往活动范围不如病前。故 又称解冻期。 正常肩關節 肩周炎的肩關節 正常 肩周炎 恶性循环 四、诊断 l（一）临床症状 1、有肩部外伤、劳损、或感受风寒史 2、肩部疼痛 v初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳 累和天气变化后诱发 v初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐步加 重，昼轻夜重，甚至不能安寐 v肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛 v疼痛可向颈部或肘部扩散 3、功能障碍 v肩关节各向功能均可受限 v早期多因疼痛，后期多因广泛粘连 v外展、内旋、后伸功能受限明显 v严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难 以完成梳头、洗脸等动作 v后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关 节活动严重受限，疼痛减轻。 疼 痛 程 度 病 程 时间（6月） 病理分期症状 病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期三阶段 （1）急性期：病期约12个月。初起为肩部酸楚、疼痛，多突然发生， 夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散 ，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而 剧痛难忍。但此时肩关节被动活动尚可。 （2）粘连期：病期约23个月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但 由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显 受限，若作被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现耸肩现 象。 （3）缓解期：有两种趋向；通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘 连逐渐解除，功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻 练，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关 节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。 （二）临床与实验室检查 v压痛点（肩内陵、肩髃、秉风、肩贞、天宗、曲池等） v肩关节功能检查： 1.主动活动 被动活动 2.肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋 两侧对比原则 检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用动作判定。 l1摸口试验 正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据 受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度， 达不到顶枕部。 l2摸背试验或摸肩胛，为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后 触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90，中指能过背中线；中度受 限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。 压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。 可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。 l实验室检查 lX线检查，早期阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化；大结节 处钙盐沉着，关节间隙变窄/增宽。 五、诊断依据 l1、多发生于中老年人，慢性起病或明显外伤史。 l2、肩部酸痛、钝痛，一般不能诉出关节痛的固定部 位，严重时可放射到同侧上臂，夜痛明显，后期疼痛 可减轻。 l3、肩关节主、被动活动均受限，以外展、上举及内 旋为主，但拉锯运动时不痛。 l4、肩峰外、肩前方外喙突肱骨结节间沟、肩峰及肩 峰后起码有一处以上压痛，后期伴三角肌萎缩，无关 节冲击痛。 康复评定 l关节活动度 l疼痛和压痛点 l治疗成绩评定标准 康复问题 l疼痛 lADL下降 l心理障碍 六、治疗 q初期：提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的 吸收，促进病变组织修复 q后期：改善肩关节活动为主，松解关节粘连滑利关节 ，促进关节功能康复 重点： l重在功能的恢复 l被动运动 l松解粘连 康复治疗方法（急性期） 止痛，解除肌肉痉挛，预防肩关节功能障碍的发生 l制动与休息 l口服消炎镇痛类药物 l理疗 l推拿及针灸 l封闭治疗 康复治疗方法（慢性期） l药物治疗 l理疗 l推拿及关节松动术 l关节腔液压扩张术 l手法松解术 l运动治疗：肩周炎医疗体操 徒手体操 牵伸练习 棍棒体操 滑轮运动 持重摆动运动 手 指 爬 墙 练 习 肩周炎松解术 l适用于体质好、肩关节上举，外展不超过90者 l必须在臂丛加局部浸润麻醉下行肩周炎松解术，松解 术要求助手用双手紧抱患者肩关节近端以作固定，术 者一手扶肩部远端，另一手持患者上臂作幅度由小到 大的环旋活动，旋转过程中以术者手下有撕裂感为准 ，同时可听到松解粘连的撕裂声，旋转到最大活动范 围后将上肢内旋、外旋、外展、上举、后伸到各功能 位。术后按新伤敷白药或伤科散，内服活血祛瘀的三 七丸或新伤祛瘀冲剂，第二天开始功能锻炼及必要的 理疗以防止再次因外伤而出现创伤性肩周炎。 中医治疗 风寒湿型：肩部束痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏 风恶寒，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 治法：祛风散寒，通络宣痹。方药：三痹汤加减 瘀血阻滞型：肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚， 舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦或细涩。治法：活 血化瘀，行气止痛，方药：身痛逐瘀汤 气血亏虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕 目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌质淡 ，脉细弱或沉。治法：补气养血，舒筋通络，方 药：黄芪桂枝五物汤加鸡血藤 针灸 治法：祛风散寒，化湿通络， 活血止痛。 取手三阳经穴为主，局部配合 循经取穴。早期针用泻法或针 灸并用。 处方 肩髃、肩贞、肩前 曲池、合谷、外关、阳陵泉 局部取穴，祛风散寒，活血通络，舒筋止痛 远部取穴，疏导阳明、 少阳经气，通络止痛 针刺肩痛穴治疗肩周炎技术 l通过对比肩痛穴，传统穴两种不同方法对治疗 肩部疼痛，肩关节活动功能受限的症状和体征 及疼痛指数的临床观察，客观分析判定快速针 刺手法治疗肩周炎的疗效及对其进行诊疗的规 范化研究。本项目将传统针灸学与现代神经解 剖及神经调控理论相结合，以传统中医巨刺、 远道刺和缪刺针法为指导，采用交叉取穴法， 针刺经验穴“肩痛穴”，通过临床和实验研 究证实该穴为治疗肩周炎的有效穴位。 特 色： 1、取穴少，痛苦小； 2、见效快、疗效高； 3、操作简便、易于普及； 4、安全无副作用； 5、突出人体自身平衡。 治疗方法简介： 取穴肩痛穴，该穴位于足三里穴下两寸，偏 于腓侧。采用快速针刺的手法（不留针），刺激 腓浅神经强调针感，五日一个疗程，治疗四个疗 程。针具选择为苏州生产的28号3寸无菌针灸针 。 技术关键环节： 1、肩痛穴定位：位于足三里穴下2寸，偏于腓侧。 2、交叉取穴，即右侧肩周炎取左侧穴位，左侧肩周 炎取右侧穴位。 3、快速进针，针尖与皮肤呈900角向下直刺2.5寸左 右。 4、快速针刺手法，即进针快，出针快，整个针刺过 程控制在3秒钟内。 5、针感要求以局部酸、麻、胀，并向足部放射为 准。 推拿 l治则 初期：活血、通络、止痛 后期：松解粘连，滑利关节 l取穴及主要部位 肩胛、肩关节及上肢 手太阳、手阳明经腧穴为主 治疗方法： 年纪大、患病时间长、肩部骨质疏松患者以理筋通络为主， l松解放松：用滚法、拿法及掌根按揉肩前、肩峰及肩后 ；重点在肩前部、三角肌及肩后部 l点穴弹拨：点压、弹拨手法依次点压肩井、天宗、秉风 、肩内陵、肩贞、肩髃各穴，以酸胀为度，对有粘连或痛 点施弹拨手法，以解痉止痛，剥离粘连；拇指螺纹面针对 粘连的三角肌下滑囊、肱二头肌腱、冈上肌腱、甚至大小 园肌肌腱弹拔分筋以松解粘连，拿、搓三角肌、肱二头肌 肌腹； l用活血通络药物为介质擦、推肩周以发热； l从肩部到前臂反复上下搓动35遍，以放松肩臂，达到舒筋活 血的作用 七、预后 l肩周炎本来就有自愈的过程，因此要客观地分 析不同治疗对肩周炎的疗效不容易。 l从临床分析，理筋手法及中药内服治疗该病疗 效是切实可靠的，但松解术必须有经验的医师 执行并严格把握适应症，勿暴力，骨质疏松者 慎用。 l肩周炎的预后好坏关键在于功能锻炼， 美国罗马琳达大学医学中心 （ Codmen体操） l上体倾斜，患手下垂，手臂与腿平行，用健手扶住小桌子或椅 子，手臂作较大幅度的圆转。在腕部加重量做此练习，重复。上 体倾斜，患手下垂，手臂与腿平行，用健手扶住小桌子或椅子， 手臂从左到右直线移动，然后再前后直线移动。在腕部加重量做 此练习，重复。 手指爬肩梯：距离一手臂远处站立，面对肩梯，手指往上爬。 在做此练习时不要踮脚或背斜，爬到最高点时停留1min，再还原 ，重复。距离一手臂远处站立，一侧身体对着肩梯，手指往上爬 。在做此练习时不要踮脚或背斜，爬到最高点时停留1min，再还 原，重复。 拉力练习：将一简单的拉力器装置置于墙上，患者坐在一直椅 上，以便使拉