最新儿科不同病原肺炎课件

*温州医学院附属育英儿童医院1 几种不同病原肺炎 温州医科大学附属育英儿童医院 呼吸科 叶乐平 主任医师、教授 *温州医科大学附属育英儿童医院3 几种不同病原体所致的肺炎 呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎） 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 肺炎链球菌肺炎 衣原体肺炎 G-杆菌肺炎 *温州医科大学附属育英儿童医院4 大纲 掌握几种不同病原肺炎的临床特点和诊断 掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较 熟悉几种不同病原肺炎的胸片 了解几种不同病原肺炎治疗原则 *温州医科大学附属育英儿童医院院5 呼吸道合胞病毒肺炎 （respiratory syncytial virus pneumonia） 毛细支气管炎 （bronchiolitis） *温州医科大学附属育英儿童医院6 一、病 因 v呼吸道合胞病毒（RSV） vA、B两个亚型 v我国以A亚型为主 *温州医科大学附属育英儿童医院7 二、病理生理 上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘 膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收 缩 广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张,导致呼 气性呼吸困难（喘憋） 下侵肺泡、肺间质,导致通气、换气障碍 *温州医科大学附属育英儿童医院8 三、临床表现 v初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱 v继则：喘息发作、呼吸促（24h） v轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无 发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气 相延长 v重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹征、发 绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣音伴中小 湿罗音。完全梗阻时，哮鸣音反而听不到 *温州医科大学附属育英儿童医院9 危险因素 年龄和胎龄 基础疾病 机体免疫反应 特应性 病毒因素 地域因素 其他 *温州医科大学附属育英儿童医院院10 四、辅助检查 WBC:多正常 病毒检查：间接免疫 荧光测鼻咽部脱落细 胞中病毒抗原 胸 片：梗阻肺气肿 、肺实变、斑片影、 肺段/肺叶不张 *温州医科大学附属育英儿童医院11 五、诊断 2岁以内，尤其好发于6个月内 流行季节 以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼 气性呼吸困难 呼气相哮鸣音/中细湿罗音 胸片改变 *温州医科大学附属育英儿童医院12 六、鉴别诊断 哮喘 百日咳 喉梗阻 支气管异物 支气管结核或淋巴结结核 心源性喘息 纵隔占位、血管环等 *温州医科大学附属育英儿童医院13 七、治 疗 保持呼吸道通畅:吸痰、雾化 解除呼吸困难:皮质激素 抗病毒:病毒唑、干扰素 合并细菌感染时给予抗生素 对症:镇静、平喘 支持：吸O2 、补液 *温州医科大学附属育英儿童医院14 腺病毒肺炎 （adenovirus pneumonia） *温州医科大学附属育英儿童医院15 一、病 因 vAdv3、7多见，11、21次之 v不同年代不同型，3、7型周期交叉 稍长（每2-3年） v有15个基因型，其中7b最重 v80年代后以7d基因型为主，毒弱、 病轻 *温州医科大学附属育英儿童医院16 二、病理生理 v支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症 大片实变 v支气管、细支气管结构破坏 v换气、通气障碍 *温州医科大学附属育英儿童医院17 三、临床表现 v年龄6m-2y v急骤起病，全身中毒症状重 v稽留高热或弛张热、持续时间长 v咳嗽：干、频、阵 v喘憋：严重 *温州医科大学附属育英儿童医院18 体 征 v鼻扇、三凹、青紫 v肺部罗音出现迟，可有实变体征 v胸腔积液、肝脾大 v皮疹、结膜炎、扁桃体白点 *温州医科大学附属育英儿童医院19 并发症 脑病、心衰、DIC等 易合并细菌感染（金葡菌） 遗留慢性肺炎、支扩、肺气肿、不张 *温州医科大学附属育英儿童医院20 四、辅助检查 vWBC：正常或下降，淋巴为主，异淋 v病毒分离： v血清学检查：双份血清、血凝抑制试验 v快速诊断：荧光免疫、免酶技术测抗原 ，特异、简便、敏感 *温州医科大学附属育英儿童医院21 胸片： 改变较体征（罗音）早， 大小不等片状影， 渐多，融合，胸膜改变 *温州医科大学附属育英儿童医院22 *温州医科大学附属育英儿童医院23 五、诊断 持续高热，喘憋 早期嗜睡、烦躁 肺部罗音迟 WBC下降 胸片改变早：间质改变，可见大片实变影 病原学 *温州医科大学附属育英儿童医院24 六、鉴 别 支原体肺炎:cm几乎相同，但MP肺炎 体征少，冷凝集（+） 与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月 内Adv肺炎轻） *温州医科大学附属育英儿童医院25 葡萄球菌肺炎（ staphylococcal pneumonia） *温州医科大学附属育英儿童医院26 一、病因 金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外 毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红 疹毒素、血浆凝固酶等 表皮葡萄球菌：条件致病菌 MRSA、VRSA * 温州医科大学附属育英儿童医院 27 二、病理生理 肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿 脓胸、脓气胸 纵隔，皮下气肿 肺大泡（活瓣形成） *温州医科大学附属育英儿童医院28 三、临床表现 起病急、进展快 新生儿、婴幼儿多见 上感、皮损为前驱 驰张高热、中毒貌明显 频咳、喘憋、青紫 消化系统紊乱、可有神经症状 *温州医科大学附属育英儿童医院29 体 征 出现早 呼吸音低、散在中湿罗音 恶化时出现脓胸、脓气胸体征 可见皮疹 新生儿体征可不典型 *温州医科大学附属育英儿童医院30 四、辅助检查 WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒 颗粒；也可表现为WBC下降 CRP：明显升高 病原：痰涂片、血、脓液培养阳性 胸片：初支肺变斑点，结节影脓肿、大泡 、脓胸、纵隔气肿等 特点：多变（快）、多形、多发、存在长 *温州医科大学附属育英儿童医院31 *温州医科大学附属育英儿童医院32 *温州医科大学附属育英儿童医院33 *温州医科大学附属育英儿童医院34 *温州医科大学附属育英儿童医院35 五、鉴别 肺炎链球菌肺炎 腺病毒肺炎 支原体肺炎 肺结核（空洞、干酪） 膈疝 肺先天畸形伴感染 *温州医科大学附属育英儿童医院36 六、治疗 抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不 轻易更换、联合 药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯 唑青霉素，备选第12代头孢菌素MRSA、 MRCNS首选万古霉素或联合利用利福平 激素 并发症：闭式引流 支持治疗 *温州医科大学附属育英儿童医院37 支原体肺炎（ mycoplasmal pneumonia） *温州医科大学附属育英儿童医院38 一、病因 介于细菌与病毒之间 儿童、青少年多 春秋多 小流行，4-5年流行一次 呼吸传播，可为咽炎、气管、支气管炎 *温州医科大学附属育英儿童医院39 二、临床表现 潜伏期W 发热，多热型不定（39） 咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳 粘痰、血痰、脓痰 头痛、咽痛、肌病，全身不适、倦怠、 皮疹、消化紊乱 体征不明显 *温州医科大学附属育英儿童医院40 三、实验室检查 WBC：多正常或上升、中性比例增加 CRP、ESR 冷凝集：1：64，阳性率50%左右，第3周 达高峰 病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血 清抗体滴度、咽拭子PCR *温州医科大学附属育英儿童医院41 胸 片 表现各异 1、支肺改变：多为一侧（80%），右肺中下多 2、间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影 3、均匀片状阴影（似大叶肺炎） 4、胸腔、叶间积液 5、肺门淋巴结肿大 4周许消失，可迁延 *温州医科大学附属育英儿童医院42 *温州医科大学附属育英儿童医院43 *温州医科大学附属育英儿童医院44 *温州医科大学附属育英儿童医院45 *温州医科大学附属育英儿童医院46 *温州医科大学附属育英儿童医院47 *温州医科大学附属育英儿童医院48 四、治疗 红霉素：20-30mg/Kg/d 阿奇霉素:10mg/Kg/d 疗程2-3周 内酰胺类抗生素治疗无效 *温州医科大学附属育英儿童医院49 病例1 患儿男,9岁。 主诉：发热、咳嗽1周 体温高时波动于39左右，最高时达40，热 高时有畏寒，无寒战，伴咳嗽，阵发性，较剧 ，偶咳少量淡黄色痰 查体：T: 39.4 P:122bpm R:24bpm BP 92/58mmHg 神志清，精神可，呼吸平稳，三 凹征（-），口唇无发绀，两肺呼吸音粗，未闻 及明显干、湿罗音。卡疤（+） *温州医科大学附属育英儿童医院50 5天后 （6.56.5）左上肺感染）左上肺感染 *温州医学院附属育英儿童医院51 6月10日 左肺及右肺下叶感染左肺及右肺下叶感染 6月22日左肺及右肺下叶感染左肺及右肺下叶感染, , 左侧胸腔积液左侧胸腔积液 *温州医科大学附属育英儿童医院52 儿童支气管镜： （6.11）支气管炎症性改变，左下外后基底段铸型 支气管炎 （6.15）支气管炎症性改变，左下外后基底段粘液 栓堵塞 （6.22）支气管炎症性改变，左下黏液栓消失 胸腔B超（6.10）：左侧胸腔少量积液（17mm） 胸腔B超（6.23）：左侧胸腔少量积液（4mm） C反应蛋白 93.00mg/L *温州医科大学附属育英儿童医院53 支气管炎症性改变，左下外后基底段铸 型支气管炎 *温州医学院附属育英儿童医院54 4天后 n n 支气管炎症性改变，左下外后基底段粘液栓堵塞支气管炎症性改变，左下外后基底段粘液栓堵塞 *温州医学院附属育英儿童医院55 再1周后 支气管炎症性改变，左下黏液栓消失支气管炎症性改变，左下黏液栓消失 *温州医学院附属育英儿童医院56 病例 2 患儿卉，女，4岁 主诉：发热9天，咳嗽7天 热型不规则，热高时体温波动于39-39.5度。咳 嗽呈阵发性，较剧 查体：T 39.3（口），P 124 次/分bpm，R 40 次/分bpm，Wt 13.5Kg，神志清，精神可， 口周无发绀，三凹征（-），两肺呼吸音粗，左 肺可闻及中等细小湿啰音，心律齐，心音中等 ，无病理学杂音，NS(-)，可见卡疤 *温州医学院附属育英儿童医院57 胸片（外院）：左肺感染 血常规：白细胞 5.2109/L，中性粒细胞相对 值 0.513，淋巴细胞相对值 0.394， Hb123/L， PLT 113109/L ；C反应蛋白： 19.2mg/L 胸部CT：左肺上叶感染 血支原体抗体IgM：阳性 目前诊断：支原体肺炎 *温州医学院附属育英儿童医院58 *温州医学院附属育英儿童医院59 *温州医学院附属育英儿童医院60 左舌段支气管开口粘液栓 左舌段铸型支气管形成 支气管炎症性改变 *温州医学院附属育英儿童医院61 *温州医学院附属育英儿童医院62 *温州医学院附属育英儿童医院63 不同病原体肺炎的特点 病原好发年 龄 临床表现体征胸片辅助检查 RSV5y体温高 咳嗽重 其他系统 不明显变化明显且 表现各异 白细胞正 常、C