原发性系统性小血管炎ppt课件

原发性系统性小血管炎 Primary systemic small vessel vasculitis 赵明辉 北京大学肾脏病研究所 北京大学第一医院肾内科 内容 q基本概念 q病因和发病机理 qANCA相关小血管炎诊断标准 q临床表现 q实验室检查 q治疗原则 系统性血管炎 q以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理 特征的一组疾病（vasculitides） q分类 原发性和继发性 原发性血管炎的分类 目前通用1994年Chapel Hill血管炎命名分类 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192. 系统性血管炎命名分类（Chapel Hill， 1994） q 大血管 巨细胞（颞）动脉炎 Takayasu动脉炎 q 中血管 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） Kawasaki 病 q 小血管 韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG） 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192 ANCA Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies q抗中性粒细胞胞浆抗体 q1982年发现 q部分原发性小血管炎的特异性血清学诊 断工具 Wegeners granulomatosus Microscopic polyangiitis Churg-Srauss syndrome 由于临床表现、治疗方案和预后基本一致 ，目前将WG，MPA和CSS统称为 ANCA相关性小血管炎 Anti-neutrophil cytopasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis ANCA阳性小血管炎发生率 q 西方国家最常见的自身 免疫性疾病 英国：发病率仅次于RA q 我国：不少见 北京大学肾脏病研究所 近6年共新诊断400例 内容 q基本概念 q病因和发病机理 qANCA相关小血管炎诊断标准 q临床表现 q实验室检查 q治疗原则 病因学（etiology） q病因不清 家族聚集倾向 感染 金黄色葡萄球菌，WG携带者复发率高8倍 环境因素 硅 药物 丙基硫氧嘧啶 肼苯哒嗪 发病机制（pathogenesis） qT细胞的作用 肉芽肿形成 Th1/Th2转换？ q体液免疫 ANCA NeutrophilANCA内皮细胞 AECA 内容 q基本概念 q病因和发病机理 qANCA相关小血管炎诊断标准 q临床表现 q实验室检查 q治疗原则 美国1990年分类诊断标准 -Wegeners granulomatosus 1鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 2胸片示结节，固定性浸润或空洞 3尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或RBC管型 4活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项阳性，即可诊断为WG 美国1990年分类诊断标准 -Polyarteritis nodosa 41(6):404-407 qPTU 可引起 ANCA 阳性系统性小血管炎 qPTU 引起的 ANCA为多克隆，滴度高 q最重要的治疗是停用 PTU q内脏受累可应用免疫抑制治疗 q临床缓解后ANCA滴度下降，但可长期阳性 徐旭东等。 中华内科杂志 2002; 41(6):404-407 郭晓慧等。 中华医学杂志 2003: 83(11):932-935 内容 q基本概念 q病因和发病机理 qANCA相关小血管炎诊断标准 q临床表现 q实验室检查 q治疗原则 实验室检查 q一般指标 ESR快，CRP（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正常或轻度降低 q特异性指标-ANCA 诊断，指导治疗，判断复发 ANCA检测方法 qIIF法 cANCA-WG pANCA-MPA q抗原特异性ELISA法 抗PR3抗体-WG 抗MPO抗体-MPA 已知的ANCA靶抗原 嗜天青颗粒特异性颗粒胞浆 弹力蛋白酶（HLE） 组蛋白酶G（CG） 蛋白酶3（PR3） 天青杀素（AZU） 髓过氧化物酶（MPO） 杀菌/通透性增高蛋白（BPI） 防御素（DEF） 溶菌酶 葡萄糖醛酸酶 乳铁蛋白（LF） 溶菌酶 催化酶 -烯醇酶 内容 q基本概念 q病因和发病机理 qANCA相关小血管炎诊断标准 q临床表现 q实验室检查 q治疗原则 治疗（treatment） q诱导治疗（induction）：3-12个月 q维持治疗（maintenance）：1-2年 q不推荐单独应用糖皮质激素 2003 UpToDate 6/03 诱导治疗：糖皮质激素和CTX q强的松（prednisone） 剂量：1mg/kgd 10-15mg/d 维持 0.5-1 年 q环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX） 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m q上述剂量直到病情缓解 months to one to two years 2003 UpToDate 6/03 甲基强的松龙冲击疗法 Methylprednisolone pulse therapy 肺出血 小动脉/或肾小球袢坏死 新月体性肾小球肾炎 MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3个疗程 注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留 指征 方案 血浆置换疗法（plasma exchange） q合并抗GBM抗体 q肺出血（pulmonary hemorrhage） 2003 UpToDate 6/03 维持治疗 q硫唑嘌呤（依木兰，azathioprine） 1.52.0 mg/kg/d q糖皮质质激素（corticosteroid） 小剂剂量: prednisone 10 mg/d 停用 2003 UpToDate 6/03 其它细胞毒药物 q霉酚酸酯 (mycophenolate mofetil, MMF) 多用于维持治疗 1.5-2.0g 半年, 0.75-1.0g 1年 q来氟米特（ leflunomide ） 维持治疗？ 20-30mg/d, 时间？ 终末期肾率患者的治疗 End stage of renal disease, ESRD q透析 （dialysis） 只要有肾外活动病变，还应积极治疗 q肾移植 （renal transplantation） 控制活动病变后可移植 ANCA滴度不影响移植肾存活 Summary qPrimary small vessel vasculitis Wegeners granulomatosus M