在als中的应用

EMG在MND/ALS中的应用 卢 明 2012.05.24 概 说 l神经肌电图检查是MND/ALS 主要诊断和鉴别诊断手段 疗效判断病情进展的有效检测方法 为临床提供疾病病理生理改变重要信息 1. 神经电图 l包括神经传导速度（NCV）、传导阻滞 （CB）和复合肌肉动作电位(CMAP) 1.1 神经传导速度（NCV）检查 lNCV反映了髓鞘的完整性，包括运动神经传导 速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）。 lNCV检查对MND的一个重要价值是除外其他类 似于MND的周围神经疾病如GBS。 由于髓鞘损害，GBS常表现MCV、SCV明显减慢。 lMND患者感觉神经系统一般不受累，SCV检查 不会有异常发现。 1.1 神经传导速度检查 lALS患者周围神经病理检查可以发现不 同程度的感觉神经损害，呈现轴索性周 围神经病的病理特点，机制与疾病晚期 的营养障碍有关，即便如此对这些病例 的电生理检查SCV仍是正常的。 lMND患者的MCV通常维持正常，仅在波 幅极低时才轻度下降，但一般不低于正 常值的70%。 1.2 运动神经传导阻滞 lMND没有运动神经CB改变，电生理检查 若发现运动神经CB则提示周围神经疾病 。 l因使用不同的CB诊断标准，MND患者可 能出现假阳性或称”传导阻滞样”表现 1.2 运动神经传导阻滞 l这是由于MND失神经支配的萎缩肌肉中 再生纤维慢传导占主导，导致运动神经 远端潜伏期延长； l同时因运动单位重构明显、传导速度不 一致性增加导致相位抵消，故出现在进 行运动神经传导检测时，刺激点由神经 远端向近端移动， CMAP波幅依次下降 现象，但在短节段内波幅并无突然明显 下降。 1.2 运动神经传导阻滞 l徐迎胜等建议CMAP波幅降至1mV以下时，诊断 CB应采用Gustav Pfeifer标准，以避免假阳性。 l刘明生等认为，MND所表现出来的电生理CB样 表现，并不是真正的神经纤维传导受阻，而且“传 导阻滞样” 出现机会极小，并且会随着病情的进 展较快消失 对162例MND患者的研究中，采用美国电诊断协会的 CB诊断标准，仅有4例(2.5)患者4条神经的4个常规节 段(0.29)发生“传导阻滞样”电生理改变 1.3 复合肌肉动作电位（CMAP） lMND的下运动神经元的病变，分为原发性和 继发性 前者指运动神经元丢失，后者为运动神经元丢失后 ，邻近运动神经元通过侧支芽生再支配失神经支配 的肌肉。 lCMAP波幅改变是MND这两种病理改变共同 作用的结果：CMAP波幅与可兴奋的肌纤维数 目正相关，而侧支芽生的再支配使其与运动神 经元数目丢失的相关性明显减低。 1.3 复合肌肉动作电位（CMAP） lCMAP波幅的变化同时反映运动神经元丢失和 再生这两种病理过程，以其作为判断预后指标 有时并不敏感。 在疾病早期或缓慢进展者，虽已有运动神经元丢失， 但由于侧支芽生的再支配作用，可无肌无力或CMAP 波幅下降； 当运动神经元丢失50%时，再支配速度低于运动神 经元死亡速度，才出现肌无力和CMAP波幅下降 。 至疾病晚期，运动神经元大量死亡，CMAP波幅可降 至极低甚至无法测出。 1.3 复合肌肉动作电位（CMAP） l关于ALS患者CMAP波幅与肌力改变的关系 Kelly等 对12例ALS患者进行为期1年的随访，结果发现两者 有明显的相关性； Mills等和Katz等观察发现两者并非呈简单线性关系，而呈指 数相关性，即肌力每下降一点，CMAP波幅将近下降一半； l虽然MND患者的上、下运动神经元损害程度可有所不 同，根据临床表现很难区分其肌力减弱的机制，但即 使在合并较严重的UMN损害者，其周围神经CMAP波 幅仍可良好地拟合肌力下降的程度。 l认为ALS患者肌力下降的主要机制系LMN损害所致。 1.3 复合肌肉动作电位（CMAP） lCMAP波幅下降与MND病程关系是复杂的。 Kelly等报道两者具有较强的相关性; 刘小璇等研究，同一患者CMAP波幅在病程的进展过程中而 呈逐渐下降趋势，但若将病程分阶段分析，则并非病程越长 患者CMAP波幅下降越明显，很难通过时间一波幅曲线反映 两者间的关系。 l因为虽然绝大多数ALS患者的CMAP波幅改变，均经 历从正常到极度低下的过程，但不同个体因受累肢体 的先后次序不同，其侧支芽生的程度和速度可有不同 ，病情进展速度亦可不同。 1.3 复合肌肉动作电位（CMAP） lCMAP波幅在典型ALS和LMN综合征中有不同的发展 趋势。 l刘小璇等研究了81例典型ALS与31例LMN综合征的 CMAP改变，发现部分LMN综合征患者短期内波 CMAP幅明显下降，但肌力下降与之不成比例或发病2 年内CMAP波幅下降明显，无广泛肌电图损害，其中 一些病例经免疫抑制剂治疗有效，提示为MMN或慢性 运动轴索性神经病。 l另一部分下运动神经元综合征患者表现为CMAP波幅 下降缓慢或保持正常者，病程多超过2年，肌电图损害 广泛，可能为进行性脊髓性肌萎缩症。 1.4 NCV与CMAP的关系 lMND患者的NCV通常维持正常，仅是CMAP波幅极低 时才有所下降，CMAP波幅降低和传导速度减慢无直 接平行关系。 lCornblath等和刘小璇等把CMAP波幅和NCV以正常下 限的百分数表示后再取其平方根行相关分析，发现两 者间显著相关，并建立了回归方程。认为该方程可推 导运运动神经传导速随波幅而改变的程度，可用于与 类ALS患者的鉴别诊断，若无此线性关系，提示可能 不是ALS。 2 常规肌电图 l常规肌电图是MND诊断重要手段。 lMND患者常规肌电图 有纤颤或正锐波，运动单位电位时限延长，波幅增 高；重收缩时运动单位呈现单纯相或不完全的干扰 相，累及2个以上节段的常规肌电图异常支持MND 诊断。 l不同的肌肉、疾病的严重程度和病程决定常规 肌电图的异常程度。 l不同临床阶段，常规肌电图改变是不同的。 2 常规肌电图 l邹漳钰等将60例不同阶段的ALS，据常规肌电图表现 不同，从最早期阶段到最后阶段分为N0N5共6个连续 恶化的电生理阶段。 l同时根据患者临床肌无力严重程度作临床分期： 无症状期(正常) 临床第1期(轻微改变) 临床第2期(明显改变) 临床第3期(显著改变) 临床第4期(肌肉毁损) l结果发现随着临床分期发展，肌电图进入更恶化的电 生理阶段，提示肌电图恶化与临床症状恶化的一致性 2 常规肌电图 l闫立荣等研究461例MND患者肌电图异常率 上肢肌(93.2%)、下肢肌(84.4%)，胸锁乳突肌 (60.3%)、下胸段脊旁肌(54.1%) 。 有延髓症状者胸锁乳突肌肌电图异常率(71.7%)，高 于无延髓组(54.3%)。 l在MND的发病过程中，常常是上肢症状出现 最早、最重，其次为下肢、延髓、胸部。 2 常规肌电图 l周瑞玲等研究提示起病部位不同，下运 动神经元区域常规肌电图异常分布情况 也不同 延髓起病组腰骶段异常率最低 下肢起病组延髓节段异常率最低 颈段和腰骶段中肢体远端肌肉异常率明显高 于肢体近端肌肉。 2 常规肌电图 l传统的常规肌电图检查部位是上、下肢肌电图和胸锁 乳突肌肌电图，分别检测颈、腰骶部和延髓运动神经 元的病变。 l其中由于颈、腰椎病变在临床上较常见，胸锁乳突肌 肌电图在MND与颈椎病的鉴别诊断价值已为临床所认 识，但有时高颈髓病变也偶可导致胸锁乳突肌肌电图 改变，这给常规肌电图结果的判断带来困难。 l近来有人研究MND患者其他节段肌肉的常规肌电图改 变，探讨这些节段常规肌电图改变对MND诊断价值。 2 常规肌电图 l有人研究胸段脊旁肌常规肌电图对MND诊断价值，其 阳性率为82%85%，有较高敏感性。 l徐迎胜等研究了67例MND患者腹直肌常规肌电图的改 变，其常规肌电图神经源性改变阳性率(94.0%)高于脊 旁肌(85.1%)；各参数均能可靠、稳定地测出，可作为 检测MND患者胸段下运动神经元病变的辅助手段。 l对于ALS诊断，已经明确胸锁乳突肌肌电图异常代表 延髓病变，而T6水平以下的脊旁肌或腹直肌肌电图异 常均可以提示胸段病变，越来越广泛应用于ALS的临 床诊断。 2 常规肌电图 lMND可向上累及到三叉神经运动核，表现为 咬肌肌电图改变。 张承洁等对30例MND患者均进行常规肌电图检测， 发现咬肌常规肌电图病变程度与胸锁乳突肌常规肌 电图比较，自发电位、运动单位电位时限和波幅异 常表现均无显著性差异，由于三叉神经不受高位颈 椎病变的影响，认为在有颈椎病，尤其是患有高颈 段颈椎病的患者，进行咬肌常规肌电图检查对于 MND诊断有意义。 2 常规肌电图 l对舌肌肌电图检查价值有不同意见 李萍等对30例ALS患者行舌肌肌电图和胸锁乳突肌 肌电图比较，舌肌肌电图纤颤或正锐波为40 ，显 著低于胸锁乳突肌90 ，且易出血，难以配合，不 建议作常规检查。 徐东等对13例ALS和9例脊肌萎缩症作了舌肌和胸锁 乳突肌肌电图比较，13例ALS舌肌纤颤阳性率为 62%，胸锁乳突肌为39%；9例脊髓性肌萎缩症舌 肌纤颤阳性率为56，胸锁乳突肌没有发现纤电位 。 3 单纤肌电图 l单纤肌电图(SFEMG)技术起源于20世纪60年代，采用 单纤维针电极识别和记录的来自单个肌纤维的动作电 位，分析指标有颤抖、传导阻滞和肌纤维密度。颤抖 、传导阻滞主要反映神经肌肉接头的功能；肌纤维密 度为单纤针电极的记录范围(300 m)，同一运动单位 的单个肌纤维数。 lMND患者在失神经早期，由邻近健康的运动神经轴索 侧支芽生再支配失神经的肌纤维，导致原有的神经纤 维支配的运动终板明显增多。同时新形成的芽生侧支 支配神经肌肉接头不成熟，不能稳定、有效的传递神 经冲动，导致颤抖增宽甚至传导阻滞。 3 单纤肌电图 l崔丽英等对68例ALS患者行SFEMG检测均异 常，表现为不同程度的颤抖增宽、传导阻滞和 肌纤维密度增高，SFEMG的异常改变在确诊 患者组最明显。 平均颤抖和传导阻滞所占百分比与伸指总肌肌力呈 显著负相关；而与自发电位呈明显正相关。 肌纤维密度与伸指总肌肌力也呈明显负相关。 3 单纤肌电图 l吕文等对38例MND患者的SFEMG研究 也发现MND组颤抖明显增宽，肌纤维密 度增加； 单纤维肌电图MND的检测阳性出率 (92.11%)大于常规肌电图(76.32%)； 3 单纤肌电图 l刘明生等对61例ALS伴有磁共振成像颈椎病表 现、59例ALS不伴磁共振成像颈椎病表现、55 例神经根型和脊髓型颈椎病患者进行伸指总肌 SF常规肌电图测定 ALS伴和不伴磁共振成像颈椎病变两组之间各参数 比较差异无统计学意义 两组ALS患者合并后与颈椎病组比较，各参数均明 显高于颈椎病组，颈椎病组没有发现传导阻滞 这项研究提示SFEMG测定有助于ALS与颈椎病的 鉴别诊断。 4 其他F波 lF波是在给予周围神经超强电刺激后，由轴突的逆行冲 动所激发的运动神经元电活动的再发放。 l王锦玲等对43例MND进行F波检测，结果显示正中神 经和尺神经F波出现率分别为15和28，明显低于健 康对照组81；正中神经和尺神经F波潜伏期都明显延 长。 l在MND组的较多病例中F波反应消失或潜伏期延长， 而MCV正常或仅轻度减慢。F波的异常间接反映了脊 髓前角受损的严重程度，F波检测可作为对MND电生 理评价的一个敏感性指标，用于MND的诊断和病情严 重程度的评估。 4 其他重复电刺激 l张为西等对43例MND患者进行重复电刺激检测 低频重复电刺激时，波幅呈递减反应阳性者25例，占 58% ； 高频重复电刺激时，波幅呈递增反应阳性者22例，占 51% ； 两者反应均阳性11例，占25.6%。 l20例脊髓型颈椎病患者中，无一例有波幅变化。 l认为这些改变与MND突触前膜损害有关。 4 其他运动单位估数 l运动单位估数(motor unit number estimate，MUNE) 基本原理 将一块肌肉中全部运动单位的某参数(通常是 波幅和面积)值，与该肌肉中单个运动单位的 相应参数值进行比较，可计算出这块肌肉的 运动单位数目 其技术基础是神经电图、F波、肌电图等 4 其他运动单位估数（MUNE） l目前临床采用的MUNE神经电生理方法主要有 递增刺激技术，多点刺激技术，F波技术，棘波触发平均技术 ，泊松分析技术等。 l进行性前角细胞死亡是MND主要的病理改变，它导致 了致运动单位数目的下降，因此运动单位数目的测定 对MND的诊疗，尤其是对病情进展和药物疗效的观察 很有价值 l神经电生理的方法是目前能够对活体肌肉中有功能的 运动单位数目进行有效测定的仅有的手段。 4 其他运动单位估数（MUNE） l由于没有准确的解剖学方法直接检测出支配肌 肉的运动神经纤维，因此不能评价各种MUNE 方法的准确性。 l但在临床工作中，MUNE技术不必非常准确， 只要能将运动单位数正常者和有运动单位丧失 者区分开即可。 lMUNE用于MND诊断并不如常规针电极肌电 图敏感 。然而，作为目前唯一的无创、客观地 检测运动单位数量的指标，MUNE对病情的观 察是其他指标不可替代的。 4 其他运动单位估数（MUNE） lWang等研究ALS患者MUNE较CMAP波 幅、肌力估计和各种临床分级标准能更 敏