皮肤性病学精品教学（中山大学）9大疱性皮肤病课件

大疱性皮肤病 Bullous dermatosis 皮肤科 谭国珍 概念 表皮的结构 桥粒 半桥粒及基底膜 水疱和大疱形成的原因 物理性: 日晒、摩擦、烧伤 化学性: 强酸、强碱 感染性: 病毒、细菌、真菌 营养和代谢性: 卟啉病 变态反应性: 接触性皮炎、湿疹、药物疹 遗传性: 慢性家族性良性天疱疮 自身免疫性：天疱疮、大疱性类天疱疮 大疱性皮肤病分类 自身免疫性 遗传性 天疱疮 单纯性大疱性表皮松解症 家族性慢性良性天疱疮 大疱性类天疱疮 交界性大疱性表皮松解症 瘢痕性类天疱疮 营养不良性大疱性表皮松解症 疱疹样皮炎 线状IgA大疱性皮病 获得性大疱性表皮松解症 妊娠疱疹 表皮内 表皮下 IgG 自身免疫性大疱病分类 l天疱疮 l大疱性类天疱疮 l获得性大疱性表皮松解症 l妊娠疱疹 l线状IgA大疱性皮病 l疱疹样皮炎 lIgA天疱疮 IgA 天疱疮 pemphigus 患者血清中存在天疱疮抗体，抗体滴度与病情活 动平行 皮肤损害直接免疫荧光有天疱疮抗体沉积，沉积 部位与病变部位一致 将患者的血清多次反复注射到兔皮肤内，可产生 表皮棘层松解 将患者的血清与正常皮肤进行培养，可见到表皮 棘层松解 病因-自身免疫性疾病 自身抗原与抗体 抗原：桥粒芯糖蛋白3(Dsg3) 桥粒芯糖蛋白1(Dsg1) 桥粒斑珠蛋白(PG) 抗体：IgG为主 发病机制 天疱疮抗体+抗原 激活 蛋白水解酶 纤维蛋白溶酶 表皮细胞间 粘合物降解 棘细胞松解 表皮内裂隙、大疱 通过空间效 应直接阻碍 细胞核固缩 细胞凋亡 尼氏征（Nikolsky sign)又称棘层松解征 尼氏征阳性 Nikolsky sign 手指推压水疱一侧，可使 水疱沿推压方向移动； 手指轻压疱顶，疱液可向 四周移动； 稍用力在外观正常皮肤上 推擦，表皮即剥离； 牵扯已破损的水疱壁时， 可见水疱以外的外观正常 皮肤一同剥离。 临床类型 经典型 特殊类型 寻常型 副肿瘤性天疱疮 增殖型 疱疹样天疱疮 落叶型 IgA型天疱疮 红斑型 药物诱导性 寻常型天疱疮 好发于中年人 正常皮肤或红斑基础上 松弛性大疱、壁薄易破 Nikolsky sign (+) 粘膜: 60% 全身症状：低蛋白质血 症、水电解质平衡失调 、继发感染 增殖型天疱疮 松弛性大疱，糜烂 ， 继而肉芽增殖或 乳头瘤样增殖 好发于皱褶部位 粘膜：较寻常型迟 且轻 落叶型天疱疮 好发于中老年人 红斑基础上松弛性 大疱、壁更薄 落叶状结痂和脱屑 Nikolsky sign (+) 粘膜: 少见 红斑型天疱疮 好发于头皮、面、 胸背上部 红斑、水疱不明显 或壁薄易破的水疱 Nikolsky sign (+) 粘膜损害少见 组织病理：表皮内裂隙/水疱 落叶型/红斑型: 颗粒层或棘层上部裂隙 寻常型/增殖型： 基底层上方裂隙 棘层肥厚和乳头瘤增生 桥粒芯糖蛋白补偿理论 水疱位置的解释 组织病理：棘层松解细胞 l l 较正常棘细胞大较正常棘细胞大 l l 圆形圆形 l l 胞质呈均匀嗜酸性胞质呈均匀嗜酸性 l l 核大而深染核大而深染 l l 核周有浅蓝色晕核周有浅蓝色晕 Tzanck cell 直接免疫荧光（DIF）与间接免疫荧光（IIF） Immunofluorescence staining with anti-IgG shows deposit along the intercellular borders of the epithelium and coating acantholytic cells. IIF/ELISA: 患者血清抗体滴 度与病情活动一致 DIF： 棘细胞间 基底膜带（红斑型） 副肿瘤性天疱疮 l粘膜损害：多见、严重 l多形性皮损：红斑、水疱 、血疱、糜烂 l尼氏征（+） l伴随疾病：肿瘤（多为淋 巴细胞增生性肿瘤，如 Castlemans瘤） 副肿瘤性天疱疮 l表皮基底细胞层上方棘细胞 松解或水疱 l孤立或小灶状坏死的角质形 成细胞 l基底细胞空泡化或液化变性 l真皮浅层致密的以淋巴细胞 为主的炎症细胞浸润 副肿瘤性天疱疮 间接免疫荧光（IIF）：以鼠膀胱上皮为底物， 患者血清在棘细胞间有荧光沉积筛查试验 以人表皮蛋白提取物为底物的免疫印迹试验和 免疫共沉淀试验，患者血清可识别斑蛋白家族 多种成员（包斑蛋白210KD，周斑蛋白190KD等 ）确诊试验 疱疹样天疱疮 环形或多环形红斑 红斑上紧张性水疱、丘 疱疹 尼氏征（-） 部位：躯干及四肢近端 瘙痒明显 IgA型天疱疮 l皮肤损害： 红斑、水疱、脓疱、糜烂 尼氏征（-） 部位：皱褶部位 l粘膜损害：少见 药物诱导性天疱疮 l服药史：潜伏期（数月至1年）、含硫氢基 团的药物（青霉胺、利福平等） l临床似红斑型 l粘膜损害：少见 诊断依据 l临床：皮肤出现壁薄、松弛、易破的大疱，不易愈 合的糜烂面，尼氏征（+），并粘膜损害 l组织病理：棘层松解，表皮内裂隙、水疱，天疱疮 细胞 l免疫病理：表皮细胞间网状荧光，IgG为主沉积， 血清天疱疮抗体 Bullous pemphigoid 大疱性类天疱疮 胞质内蛋白（BP230)、跨膜蛋白（BP180） 自身抗原 发病机制 基底膜带透明板内抗原+抗体 嗜酸性粒细胞和中性粒 细胞的募集 表皮下裂隙，水疱 补体活化和趋 化物的释放 蛋白水解酶等释放 通过空间效应 半桥粒组装紊乱 粘附功能 发生缺陷 临床表现 l水疱、大疱，疱壁 厚，紧张，不易破 l糜烂面：易愈合 l尼氏征（-） l部位：躯干、四肢 伸侧，腋窝，腹股沟 l粘膜损害少见 l瘙痒 l并发症：感染、衰 竭 组织病理：表皮下裂隙/水疱 直接免疫荧光（DIF）与间接免疫荧光（IIF ） IIF/ELISA： 患者血清中存 在特异性抗类 天疱疮抗体 盐析法分离真表皮 直接免疫荧光（DIF）（盐析法） 诊 断 临床：壁厚，紧张的水疱、大疱 组织病理：表皮下大疱 免疫病理：基底膜带状荧光，IgG和/或C3 沉积， 抗体结合于表皮侧 大疱性类天疱疮与天疱疮鉴别 临床 组织病理 免疫病理 与其他大疱病鉴别 获得性大疱表皮松解症：自身免疫性疾病，基底 膜带 型胶原抗体，结合于真皮侧。 大疱性多形红斑：青壮年人，皮疹多形性，靶形 红斑，与药物或感染有关。 大疱性表皮松解型药物疹：服药史，发展快 口腔粘膜损害的鉴别 多形红斑 扁平苔藓 白塞病 治 疗 原则：及早应用，足量控制，正确减量，少量维持 常用药：甲基泼尼松龙、地塞米松、泼尼松 用量：根据临床类型，皮疹范围，粘膜损害的程度确定 用法：小剂量口服；大剂量静脉给药；超大剂量冲击疗法 密切观察副作用 1、一般治疗 2、糖皮质激素：首选 皮疹占体表面积30%的患者，泼尼松60mg/d，3- 5天后，有新水疱出现，加量至90mg/d；水疱控 制，糜烂面开始愈合，维持1-2周后，逐渐减量 。减量原则：先快后慢；减量过程中有新水疱出 现，则停止减量，并适当增加剂量。维持量5- 10mg/d，维持3-5年或更久。 举例 3、免疫抑制剂 环磷酰胺：200mg/qod i.v 甲氨喋呤：10-25mg/w i.m.或i.v. 环孢素：4-8mg/kg/d 分次P.O. 雷公藤多甙：10-20mg Tid P.O. 硫唑嘌呤：50-100mg/d P.O. 使用方式：联合糖皮质激素使用或单独使用 副作用：骨髓抑制，胃肠道反应，肝、肾功能损害 治 疗 4、氨苯砜（D.D.S）：0.1-0.15/d，分次口服 5、静脉滴注大剂量丙种球蛋白 6、抗感染 7、局部治疗： 皮疹广泛，渗出多 暴露疗法、药浴 皮疹