小儿心律失常的诊断和治疗课件

小儿心律失常 的诊断和治疗 金华市中心医院 浙江大学金华医院 徐建新 正常心脏节律解剖通路 窦房结一心房前、中、后结间束一房室结一房室束(房 室结十房室束称之为房室交界处)一左右束支一浦肯野氏 纤维网一心室肌。 心律失常的原因心律失常的原因 认识 心 律失常 是 儿 童 心跳骤停 的 一个不 常 见 原 因。 定 义 三 类 心 律 失 常 评 价 和 治 疗 与 休 克 有 关 的 心 律 失 常 心律失常的分类 一、儿童生理性心律失常类型 1、早搏 偶发早搏、频发早搏 2、夜间 出现度- 度型房室传导阻滞 3、窦性 窦性心律不齐 窦房结游走节律 窦缓 窦速（家族史） 4、永久性不完全右束支传导阻滞 5、不完全干扰性房室分离 二、稳定性心律失常与非稳定性心律失常 （一）稳定性心律失常：不引起血液动力学的改变 （二）非 稳 定 性 心 律 失 常 需 要 紧 急 救 治 1、能 直 接 引 起不 稳 定血 液 动 力 学 改 变 的 节 律 2、 能恶化并导致不稳 定血 液 动 力 学 改 变 的 节 律 （1）、代 偿 性休 克：血压正常 （2）、失 代 偿 性 休 克 （3）、心 跳 呼 吸 骤 停 3、不稳定学流动力学的改变 4、心 血 管 功 能 评 价 （1）、评 价 通 气、 心 率、 终 末 器 官 灌 注， 末 梢 动 脉 脉 搏 和 血 压 （2）、是 否 需 要 心 肺 复 苏？ （3）、 是 否 存 在 不 稳 定 的 心 血 管 功 能 状态？ 三、根 据 脉 率 确 定 心 律 失 常 类 型 1、脉 率 慢 慢速型心律紊乱 2、脉 率 快 快速型心律紊乱 3、无 脉 失 律 心 率 （bpm）婴 儿 儿 童 快 220 180 慢 220次/分 儿童：心率多180次/分 快脉率伴宽心室波与 室上速伴室内差异性传导（少见） 当心电图表现为宽复合波快速心率，则应考虑为有可 能心室起源的心律失常 室上性心动过速的治疗 (一)、临床表现 1、临床表现非特异性，小年龄儿常表现为哭吵、烦躁 、呼吸急促、喂奶困难，常容易误诊或漏诊。 2、儿童常表现为突发心悸、胸闷、面色苍白、出汗。 3、心电图表现：P波消失，R-R间期绝对规则，QRS波形 态和间期多数正常。心率异常增快，常婴儿220次/ 分，儿童180次/分以上， *PALS心律失常23 1 秒 0.2 秒 300 150 10060次/分 室上速 (二)、治疗： 1、物理治疗：迷走神经刺激法-冰水敷面的潜水反射，每次 不 超过15秒。颈动脉按摩或压迫眼球法在新生儿禁用。 2、药物治疗： 一线药物：心律平、洋地黄类、受体阻滞剂等 洋地黄：新生儿首选，一般采用快速饱和法，选用西地 兰，0.03-0.04mg/kg，先用一半，余量分2次，每4小时1次 ，静脉注射。低钾、心肌炎、室上速伴房室传导阻滞或肾 功能减退者慎用。地高辛常用维持治疗，每次5ug/kg，每 日2次。洋地黄类起效慢，约2小时，且有效约60-85%。 心律平 为C类抗心律失常药，高度抑制动作电位的上升 速度和幅度，对心肌细胞的自律性和传导性有明显的抑制 作用。属光谱抗心律失常药。合并心功能不全和房室传导 阻滞者禁用。 每次1mg/kg，加入5%GS 10ml中，10min内静注，10-20分 钟后可重复2次。 受体阻滞剂 如心得安1-2mg/kg.d，分3-4次口服。倍他洛 克 每次0.2mg/kg，每日2次。 三磷酸腺苷： 可抑制自主心率，PR间期延长，缩短4相复 极。但腺苷的半衰期只有9秒，必须静脉快速加压（弹丸 式给药），初始剂量0.05-0.1mg/kg，无效，3min后可用第 二剂，每次按0.05-0.1mg/kg递增，最大剂量0.25-0.3mg/kg 或PVST终止（最大剂量12mg），复律成功率96-100%。副 作用：面部潮红、胸闷、呼吸暂停、窦性停搏、AVB、支 气管收缩、哮喘、低血压等，但维持短（大多1min）， 严重者可用氨茶碱拮抗。心功能不全、心肌炎者慎用。 钙通道阻滞剂：维拉帕米在新生儿中禁用。 二线：胺碘酮、索他洛尔 胺碘酮 为类抗心律失常药 机理：抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房 室结、房室旁路传导，延长心房、心室肌动作电位时程和 有效不应期延长。延长旁路前向和逆向有效不应期，具有 广泛的抗心律失常作用。负性肌力作用弱。胺碘酮还具有 非竞争性、拟肾上腺素受体阻滞作用，使血管平滑肌扩 张，出现低血压。 适应症：用于常规抗心律失常药物无效、难治性的、有生 命危险的室上速。 用法：可先用3-5mg/kg，静脉负荷快速推注，之后 10ug/kg.min24小时维持，根据病情逐渐减量，减量后可根 据病情改为口服维持治疗3月。也可直接用维持量。 胺碘酮吸收慢、排泄慢，静脉滴注起效时间约2h左右，对 于血流动力学不稳定者，可先静脉负荷量推注再改为维持 治疗。 不良反应有：光过敏、肝毒性、肺浸润、甲状腺功能异常 、角膜沉积物等，有研究显示在儿童中相对较少，但用药 过程中注意监测。 （2）索他洛尔 为类抗心律失常药，3-5mg/kg.d，对于难 治性的心动过速的长期服药预防，有显著的安全性和有效 性，需要注意给药早期的致心律失常的副作用。 3、电复律:同步电复律0.5-1W.s/kg。 4、食道调搏术： 是将电极导管放置于食管的心房水平，能记录到心房 电位，并能进行心房快速起搏或程序刺激等的电生理检查 和心律失常的无创性技术。适应常见类型的PVST的发作终 止，安全、有效。尤其适用于药物治疗无效、或判断困难 、伴低血压或心功能不全的患者。 室性心动过速（VT） 1、VT在儿科各年龄组不常见； 2、绝大多数伴有原发的心脏结构异常或Q-T间期延长综合征 3、低氧血症、酸中毒、电解质紊乱、药物及中毒 室速 1、心室率120次/分，且规则 2、QRS增宽 3、P波常不能识别 4、T波通常与QRS波相反 5、很难与SVT伴室内差异性传导相鉴别 1、无脉室速：按室颤处理除颤 2、有脉室速伴休克：气管插管、吸纯氧、开放静脉 （1）、同步电复律 0.5-1J/kg，如无效可增至2J/kg （2）、利多卡因（Lidocain） 负荷量1mg/kg iv 维持量 20-50ug/kg.min(120mg+5%GS100ml),1.0-2.5ml/kg.h 慢速型心律失常 心动过缓的病因 1、低氧血症、低血压、酸中毒 2、药物影响 3、心脏疾病（少见） 常见的慢速型心律失常 1、窦性心动过缓 2、窦性停搏伴慢性的交界性或室性逸搏心律 3、不同程度的房室传导阻滞 窦性心动过缓 心动过缓的治疗 无论婴儿或儿童，心动过缓（60次/分）伴有体循环灌注不良 ，即使血压正常，治疗是必须的 1、保证氧合与机械通气 2、胸外按压 3、肾上腺素 4、阿托品 5、考虑安装起搏器 病例学习脉率缓慢 3个月婴儿出现下列症状 呼吸频率10次/分 大动脉搏动45次/分 外周动脉无搏动 皮肤发花 毛细血管再充盈时间5秒 肾上腺素治疗症状性心动过缓 静脉/骨髓内注射剂量 气滴剂量 0.01mg/kg (静脉) 0.01mg/kg(骨髓) 0.1mL/kg 1:10,000 肾上腺素 0.1mg/kg 0.1mL/kg 1:1000肾上腺素 可3-5分钟重复1次 阿托品治疗症状性心动过缓 静脉/骨髓内剂量：0.02mg/kg 最小单剂量0.1mg 最大单剂剂量（可以重复使用1次） 儿童：0.5mg 青少年：1mg 无脉失律 无脉见于： 1、心脏停搏 2、室颤 3、无脉性室性心动过速 4、无脉性心电活动/心电机械分离 无脉(失律）心脏停搏 病例学习无脉 8岁溺水儿童 呼吸停止 无脉搏 可能出现哪种心律失常？ 无脉(失律）心脏停搏的治疗 1、心肺复苏（CPR）（30:2 胸外按压，CAB） 2、保持气道通畅 3、100氧过度通气：气管插管，机械通气 4、建立静脉或骨髓通道 5、每35分可重复使用肾上腺素 室颤 1、是一种混乱的、无序的心室除极，引起心肌颤动，无规 律的心肌收缩，脉搏不能触及。 2、在儿科是一种少见的终末现象 室颤 室颤会产生什么样的脉率？ 首选的干预方式？ 室颤的治疗除颤 连续心肺复苏、保持呼吸道通畅、100%吸氧 IV或IO，不延误除颤 除颤2J/kg，4J/kg,4J/kg（必要时可重复3次） 肾上腺素/除颤（给药后3060s） 利多卡因/除颤 （首剂5mg/kg,10mg/kg）溴苄铵/除颤 除颤机 无脉性心电活动/心电机械分离 1、ECG上可见心电活动，但心排量极低，脉搏消失 2、病因：严重的低氧血症、严重酸中毒、低容量血症、 张力性气胸、心包填塞、深度低温、药物过量 病例学习 1、岁幼儿被汽车撞伤 无呼吸 大动脉无搏动 病例学习心律 首选治疗？ 无脉 无脉性心电活动/心电机械分离的治疗 心肺复苏（通气、给氧和胸外按压） 每35分钟可重复使用肾上腺