膀胱癌 葛岩 ppt课件

膀胱癌膀胱癌 河南省肿瘤医院内科九病区河南省肿瘤医院内科九病区 葛岩葛岩 概概 述述 膀胱癌多见于5070岁的男性，绝大多数来自上皮组织 ，其中90%以上为移行上皮肿瘤。按其生长方式分为原 位癌、乳头状癌和浸润性癌。 主要内容主要内容 1.1. 膀胱的解剖及生理功能膀胱的解剖及生理功能 2.2. 膀胱癌的流行病学和病因学膀胱癌的流行病学和病因学 3.3. 膀胱癌的临床特点膀胱癌的临床特点 4.4. 膀胱癌的诊断膀胱癌的诊断 5.5. 膀胱癌的化疗及具体病例膀胱癌的化疗及具体病例 6.6. 膀胱癌的护理膀胱癌的护理 1. 1. 膀胱的解剖膀胱的解剖 及生理及生理功能功能 n n 膀胱膀胱位于盆腔前部位于盆腔前部 n n 空虚时上界平耻骨联合上缘空虚时上界平耻骨联合上缘 n n 充盈时膀胱尖升至耻骨联合上缘以上，腹膜反折处也随之上升充盈时膀胱尖升至耻骨联合上缘以上，腹膜反折处也随之上升 男性男性膀胱膀胱 女性女性膀胱膀胱 膀胱的膀胱的生理功能生理功能 n n 储存尿液储存尿液 平均容量，一般成人平均容量，一般成人300300500ml500ml，最大，最大 600ml600ml n n 周期性排尿周期性排尿 2. 2. 膀胱癌的流行膀胱癌的流行 病学病学及病因学及病因学 发病前发病前1010位恶性肿瘤的构成位恶性肿瘤的构成 ( (中国中国20102010年肿瘤登记年报年肿瘤登记年报) ) 男性女性 不同地区恶性肿瘤发病率不同地区恶性肿瘤发病率 ( (中国中国20102010年肿瘤登记年报年肿瘤登记年报) ) 位次位次 城市地区城市地区农村地区农村地区 肿瘤名称肿瘤名称 发病率发病率 1/101/105 5 肿瘤名称肿瘤名称 发病率发病率 1/101/10 5 5 1 1 肺癌肺癌55.5055.50胃癌胃癌49.5349.53 2 2 结直肠癌结直肠癌34.6334.63食管癌食管癌43.343.3 3 3 胃癌胃癌28.2828.28肺癌肺癌38.7838.78 4 4 乳腺癌乳腺癌25.5925.59肝癌肝癌36.936.9 5 5 肝癌肝癌23.7723.77结直肠癌结直肠癌14.9214.92 6 6 食管癌食管癌11.8711.87乳腺癌乳腺癌9.879.87 7 7 膀胱癌膀胱癌8.198.19子宫颈癌子宫颈癌5.65.6 8 8 胰腺癌胰腺癌7.987.98胰腺癌胰腺癌5.245.24 9 9 肾癌肾癌7.487.48脑及神经系统脑及神经系统5.185.18 1010脑及神经系统脑及神经系统7.347.34白血病白血病4.314.31 全部肿瘤全部肿瘤 284.71284.71全部肿瘤全部肿瘤249.54249.54 膀胱癌膀胱癌发病率发病率 膀胱癌膀胱癌死亡率死亡率 膀胱癌的膀胱癌的病因病因学学- -危险因素危险因素 n n 吸烟吸烟（30%-50%30%-50%，患病风险是不吸烟者的，患病风险是不吸烟者的4 4倍）倍） n n 职业因素职业因素（20%20%，纺织、染料制造、橡胶化学、药物制纺织、染料制造、橡胶化学、药物制 剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝和钢铁和钢铁生产生产- -芳香胺类物芳香胺类物 质质） n n 慢性膀胱炎及其他感染慢性膀胱炎及其他感染（细菌、寄生虫）（细菌、寄生虫） n n 化疗化疗（环磷酰胺，风险高（环磷酰胺，风险高9 9倍，倍，潜伏期潜伏期613613年）年） n n 滥用非那西汀滥用非那西汀（潜伏期（潜伏期1010年以上年以上） n n 盆腔放射盆腔放射（风险高（风险高2 2 4 4倍倍） 化学致癌物化学致癌物 n n 芳香胺类芳香胺类 3. 3. 膀胱癌的膀胱癌的 临床特点临床特点 膀胱膀胱肿瘤肿瘤的的组织学分类组织学分类 n n 尿路上皮肿瘤尿路上皮肿瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌 （UCUC，移行细胞癌，移行细胞癌， 90%90%） 鳞癌鳞癌 SCCSCC 腺癌腺癌 AC AC n n 非尿路上皮肿瘤非尿路上皮肿瘤 小细胞癌小细胞癌 癌肉瘤癌肉瘤 转移性癌转移性癌 n n 非上皮肿瘤非上皮肿瘤 神经纤维瘤神经纤维瘤 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性淋巴瘤原发性淋巴瘤 肉瘤肉瘤 TNM TNM 分期分期 原发肿瘤（T） TX不能评估原发肿瘤 T0无原发肿瘤证据 Ta非浸润性乳头状瘤 Tis原位癌：“扁平肿瘤” T1肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2肿瘤侵及肌层 T2a肿瘤侵及浅肌层（内侧1/2） T2b肿瘤侵及深肌层（外侧1/2） T3肿瘤侵及膀胱周围组织 T3a显微镜下可见 T3b肉眼可见（膀胱外肿块） T4肿瘤侵及以下任何组织或器官：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁 T4a肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道 T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁 区域性淋巴结（N）：区域性淋巴结是指主要和次要引流区域淋巴结，其他均为远处淋巴结 NX不能评估区域性淋巴结 N0无区域淋巴结转移 N1真骨盆单个淋巴结转移 N2真骨盆多个淋巴结转移 N3髂总淋巴结转移 远处转移（M） MX不能评估远处转移 M0无远处转移 M1有远处转移 AJCC Cancer Staging 7th ed 2010 T T 分期分期 n n 非肌层浸润性非肌层浸润性 （75%75%） Tis Ta T1Tis Ta T1 n n 肌层浸润性（肌层浸润性（ 25%25%） T2-T4T2-T4 症症 状状 n n 无痛性血尿（最常见，无痛性血尿（最常见，85%85%） n n 膀胱刺激症状（广泛原位癌、肌层浸膀胱刺激症状（广泛原位癌、肌层浸 润性膀胱癌）润性膀胱癌） n n 转移相关症状转移相关症状 转转 移移 途途 径径 淋巴转移常见，血行转移多在晚期 4. 4. 膀胱癌的诊断膀胱癌的诊断 实验室检查 尿常规、血常规 尿脱落细胞学检查：在病人新鲜尿液中 ，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故 尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。反 复多次查以提高检出率。 影像学检查：经腹 壁B超简便易行，能 发现直径0.5cm以 上的肿瘤，可作为 病人的最初筛选。 能了解肿瘤部位、 大小、数目及浸润 深度，初步确定临 床分期。 影像学检查 IVU可了 解肾盂、输尿管有无 肿瘤以及膀胱肿瘤对 上尿路影响，如有患 侧肾积水或肾显影不 良，常提示肿瘤已侵 及输尿管口。膀胱造 影可见充盈缺损。 影像学检查 CT和MRI多用于浸润性癌，可 以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿 大的淋巴结。 膀胱镜检查 为膀胱癌最重要的 检查方法，能直接看到 肿瘤的部位、数目、大 小、形态等，并可取活 组织检查。 5. 5. 膀胱膀胱癌的化疗癌的化疗 及具体病例及具体病例 化化 疗疗 n n 膀胱灌注膀胱灌注化疗化疗 n n 静脉化疗静脉化疗 n n 化疗方案（化疗方案（NCCNNCCN推荐）推荐） GCGC（吉西他滨（吉西他滨+顺铂）顺铂） MVACMVAC（甲甲氨氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂） CMVCMV（顺铂、甲氨喋呤、长春碱）（顺铂、甲氨喋呤、长春碱） 膀胱灌注化疗膀胱灌注化疗 n n 化疗（低危肿瘤）化疗（低危肿瘤） 丝裂霉素丝裂霉素C C（Mitomycin C, MMCMitomycin C, MMC） 表阿霉素（表阿霉素（EPIEPI） 吡南阿霉素（吡南阿霉素（THPTHP） 羟基喜树碱（羟基喜树碱（HCPTHCPT） 阿霉素、吉西他滨、噻替哌等阿霉素、吉西他滨、噻替哌等 n n 免疫治疗（中、高危肿瘤）免疫治疗（中、高危肿瘤） 卡介苗（卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin, BCGBacillus Calmette-Guerin, BCG） 干扰素（干扰素（IFNIFN）及白细胞介素）及白细胞介素-2 -2 （IL-2IL-2） 膀胱灌注化疗膀胱灌注化疗 n n 仅能降低复发率，尚不能降低进展率仅能降低复发率，尚不能降低进展率 n n 尚无证据哪种药物更好尚无证据哪种药物更好 n n 具体的药物无公认的理想灌注剂量和方案具体的药物无公认的理想灌注剂量和方案 AUAAUA对对MMCMMC的推荐剂量及方案的推荐剂量及方案 MMC40mg + NS 40mlMMC40mg + NS 40ml 1 1次次/ /周周88周，然后周，然后1 1次次/ /月，持续至月，持续至1 1年年 n n 重复灌注化疗疗效尚不明确重复灌注化疗疗效尚不明确 Eur Urol Eur Urol 2002;41:105-1122002;41:105-112 J Urol J Urol 1996;155:1233-12381996;155:1233-1238 膀胱灌注化疗的不良反应膀胱灌注化疗的不良反应 n n 局部反应局部反应 化学性膀胱炎化学性膀胱炎 n n 全身反应全身反应 皮疹（丝裂霉素）皮疹（丝裂霉素） 心脏毒性（表阿霉素）心脏毒性（表阿霉素） 膀胱灌注治疗指南（膀胱灌注治疗指南（NCCNNCCN） n n Ta, G1-2 Ta, G1-2 观察或行单次膀胱灌注化疗观察或行单次膀胱灌注化疗 n n Ta, G3 Ta, G3 或或 T1T1，G1-2G1-2 观察、观察、BCGBCG（推荐）或（推荐）或MMCMMC膀胱灌注膀胱灌注 n n T1T1，G3G3 切除不彻底者行切除不彻底者行ReTURBReTURB 病理为阴性则行病理为阴性则行BCGBCG（推荐）或（推荐）或MMCMMC膀胱灌注膀胱灌注 阳性则行全膀胱切除阳性则行全膀胱切除 首次首次TURBtTURBt切除彻底者切除彻底者 BCGBCG（推荐）或（推荐）或MMCMMC膀胱灌注膀胱灌注 全膀胱切除全膀胱切除 n n 任何任何Tis Tis 均使用均使用BCGBCG 膀胱灌注化疗常用药物及方案膀胱灌注化疗常用药物及方案 n n 丝裂霉素（丝裂霉素（MMCMMC）40mg + NS 40ml 40mg + NS 40ml （保留（保留2 2小时）小时） 1次/周8周，然后1次/月，持续至1年 n n 法玛新（法玛新（ EPI EPI ） 50mg + NS 40ml 50mg + NS 40ml （保留（保留1 1小时）小时） 1次/周8周，然后1次/月，持续至1年 n n 吡柔比星（吡柔比星（THPTHP） 30-40mg + NS 40ml30-40mg + NS 40ml（保留（保留3030分钟）分钟） 1次/周8周，然后1次/月，持续至1年 n n 拓僖（拓僖（HCPTHCPT） 40mg + NS 40ml 40mg + NS 40ml （保留（保留2 2小时）小时） 1次/周8周，然后1次/月，持续至1年 静脉化疗 病例一 王连珠 男 80岁 331546 2014.2.17入住我院 2014.3.18转入我科 2014.3.4手术后病理示：膀胱浸润性尿路上皮癌 化疗方案 丝裂霉素60mg d1 2周期 目前已经出院 病例二 苏定汉 男 64岁 306693 2013.7.25入住内科 2013.4.19手术后病理：膀胱腺癌 化疗方案 吉西他滨1.6 d1,8+顺铂20mg d1-5 2周期 吉西他滨1.6 d1,8+卡铂0.2 d1,0.3d2 2周期 4周期化疗后定期复查，病情稳定 病例三 张献帮 男 72岁 324975 2013.11.20入住内科 2013.11.5手术后病理：浸润性尿路上皮癌 化疗方案 丝裂霉素40mg d1 1周期 吉西他滨1.6 d1,8+顺铂30mg d1-3 4周期 病情稳定 6. 6. 膀胱膀胱癌的护理癌的护理 护护 理理 评评 估估 (一)健康史 生活因素 药物因素 遗传因素 疾病因素职业因素 膀胱癌 护理评估护理评估 (二)身体状况 血尿：是膀胱癌最常见和最 早出现的症状。常表现为间 歇性无痛性肉眼血尿，可自 行减轻或停止，易给患者造 成“好转”或“治愈”的错觉而 贻误治疗。出血量多少与肿 瘤大小、数目及恶性程度不 成比例。非上皮性肿瘤血尿 一般较轻。 护理评估护理评估 (二)身体状况 排尿异常 膀胱刺激征 排尿困难 尿潴留 晚期：膀胱内 的肿瘤组织坏 死、溃疡和合 并感染所致。 肿块增大 堵塞膀胱口 护理评估护理评估 (二)身体状况 肿块及疼痛 浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿 块，坚硬，排尿后不消退。 广泛浸润盆腔或 转移时，出现腰骶部疼痛。 护理评估护理评估 (二)身体状况 全身表现 阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全； 下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症 状； 晚期病人，可出现恶病质及肿瘤转移表 现。 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1焦虑或悲哀：与泌尿系肿瘤对生命的威胁、手术 后排尿模式改变有关。 2营养失调：低于机体需要量 与癌症慢性消耗、 血尿及放疗、化疗的副作用有关。 3排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状等 与肿瘤浸润及出血等有关。 4潜在并发症：出血、感染、尿外渗、尿瘘、体液 失衡 护理目标护理目标 病人情绪稳定； 营养状况得到改善； 体液维持平衡； 维持正常排尿