胰头癌护理查房ppt课件

25床刘其业 2016-3-9 邓云菊 一、病史汇报 n患者，男性，66岁，系“发现尿黄乏力近一月”，入院 。 n患者一月前受凉后出现胃部不适，自行服用生姜水后 腹部不适感加重，后予以吗丁啉口服后稍有好转。患 者自诉一周后出现尿黄、乏力等症状，于肥西县人民 医院查肝功能示：谷丙转氨酶288U/L；谷草转氨酶 137.4U/L；总胆红素61.2mol/L；直接胆红素 47.8mol/L；碱性磷酸酶572.7U/L；淀粉酶198.5U/L ；胰淀粉酶127.3U/L，余未见明显异常。考虑肝损可 能与生姜水中毒有关，予以抑酸护胃、保肝降酶等对 症处理后出院。2017-12-09于我院门诊MRI增强 +MRCP示胰头异常信号，考虑胰头癌；肝脏、双肾多 发囊肿。拟“肝损待查、胰头癌可能” 于2017-02-19入 住我院消化内科。予保肝、补液等对症处理。 一、病史汇报 n尿便常规、止凝血四项、免疫十一项均未见明显异常 指标；2017-02-20心电图、胸片未见明显异常改变； 2017-02-22超声内镜示：胰腺低回声占位性质待定， 慢性胰腺炎，壶腹部肿瘤待排。,CA19-9 52.06U/ml。 我科会诊后2-24转我科拟行手术治疗。 n2017-02-25血常规：红细胞计数 3.32(x1012/L)， 血红蛋白 103(g/L)，生化：总蛋白 54.6(g/L)，白蛋 白 33.8(g/L)，总胆红素 62.54(mol/L)，直接胆红 素 54.72(mol/L)，谷丙转氨酶 206(u/L)，谷草转氨 酶 185(u/L)，碱性磷酸酶 370(u/L)，-谷氨酰转移 酶 511(u/L)，前白蛋白 122(mg/L)，尿素 2.76(mmol/L)，钾 3.49(mmol/L)。02-26 输血科： 乙肝表面抗体 阳性，乙肝E抗体 阳性 ，乙肝核心抗体 阳性；予保肝、补液等对症治疗。 一、病史汇报 n3-2在全麻下行“胰十二指肠切除术+消化道 Child重建术+门静脉侧壁切除缝合术”，予心电 监护，氧气吸入，胃管接负压盘引出少量暗褐 色液体，鼻肠营养管暂夹闭，切口未见渗出， 腹部左右乳胶管均引出少量淡血性液体，保留 导尿通畅，医嘱予抗炎、止血、抑酸、抑酶、 保肝、营养支持治疗。监测血糖变化。3-3给 予GNS250ml、蓖麻油30ml鼻饲，协助患者活 动。3-5术后复查CT：两肺下叶少许炎性病变 ；两侧胸腔积液；肝脏及双肾低密度灶，考虑 囊肿可能 n3-6予TP500ml鼻饲QD，暂未诉不适，继续观 察病情。 Company Logo 二 7、疼痛 8、血糖异常 9、肺部感染 10、引流管效能降低 11、潜在并发症 ：出 血、感染、胰漏、胆 瘘、肠瘘、下肢静脉 血栓形成、胃排空延 迟 1、焦虑与恐惧 2、知识缺乏 3、有皮肤完整性 受损的危险 4、营养失调 5、有窒息的危险 6、自理能力受限 护理问题 1、焦虑与恐惧 n相关因素：与环境陌生、担心疾病预后有关。 n护理措施： （1）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐 惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心。 （2）向病人讲解病房的环境，及时与家属沟通 ，使病人能积极地接受治疗。 （3）告知病人疾病相关知识。 （4）鼓励患者提出问题并于及时解决。 n效果评价：患者焦虑、恐惧情绪减轻 2、知识缺乏 n相关因素 1.与缺乏疾病相关知识及职业、文化程度有关。 2.术后与缺乏饮食、活动、管道护理、用药知识有关。 n护理措施 （1）根据患者的职业、文化程度、对知识的需求度，制 定健康指导内容和方法。 （2）介绍术前检查的目的，注意事项。 （3）予术前术后饮食指导。 （4）反复讲解术前常规准备知识、疾病相关知识、术后 活动、引流管观察等，并以书面形式发给病人。 （5）药物的使用方法、注意事项、不良反应。 n效果评价;熟悉疾病相关知识与术后护理注意事项 相关因素：与皮肤黄染，瘙痒有关。 护理措施 n(1）评估患者皮肤黄染情况，做好卫生宣教，剪短指 甲。 n(2）嘱用温水擦洗皮肤，禁用肥皂等刺激性物品。 n(3）尽量避免抓挠皮肤 n(4）遵医嘱予擦抹止痒药物，如炉甘石洗剂等。 n(5）保持床单位整洁干燥、应穿柔软的全棉衣物。 n效果评价：患者皮肤完整 3、有皮肤完整性受损的危险 4、营养失调（低于机体需要量） n相关因素：与食欲减退、消耗增加、消化吸收障碍有 关。 n护理措施：(1)监测并记录病人的进食量（2）按医嘱 使用能够增加病人食欲的药物（3）防止餐前发生不愉 快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。（4）患者禁 食期间遵医嘱予静脉营养和肠内营养。补充维生素、 氨基酸、白蛋白等。（5）患者能进食流质时鼓励患者 进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动 ，促进肠道蠕动，加强消化（6）尽量做患者喜欢的食 物增加食欲。 n效果评价：营养需求维持，饮食、消化较好 5、有窒息的危险 n相关因素：与阻塞呼吸道有关。 n护理措施: （1）评估患者神志、瞳孔及面色、唇色。 （2）监测生命体征， 血氧饱和度 (3)气管插管接呼吸机辅助呼吸要及时吸痰 （4）拔出气管插管后应鼓励患者咳痰，保持呼 吸道通 (5）床旁备好抢救器械。 n效果评价:患者呼吸正常 6、自理能力缺陷 n相关因素：与手术创伤、身体虚弱及术后放置 引流管有关 n护理措施： (1).常用物品放在患者易于拿取的地方。 (2).加强与患者沟通，及时满足患者的需求。 (3).做好患者的基础护理：保持床单位整洁干净 ，协助翻身及下床活动。 (4).加强安全管理，防跌倒、防坠床。 效果评价：满足患者需求，逐渐恢复自理能力。 7、疼痛 n相关因素：与肿瘤压迫、手术创伤、引流管等有关。 n护理措施：（1）观察生命体征的变化。 （2）评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。 （3）理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒适 的体位。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如 深呼吸，转移注意力。 （4）合理饮食，根据病情指导病人进食清淡饮食。 （5）避免剧烈咳嗽 (6)固定好管道避免牵拉拖拽。 （7）必要时遵医嘱使用止痛药；如凯纷、奥尔芬，曲马 多，杜冷丁等。 n效果评价：患者疼痛缓解 8、血糖异常 n相关因素：与手术创伤有关。 n护理措施： （1）术前询问有无糖尿病病史，控制血糖为手 术做好准备。 （2）术后监测血糖变化，根据医嘱必要时应用 胰岛素泵控制血糖 （3）恢复饮食后根据医嘱注射胰岛素控制血糖 。 效果评价：血糖控制良好 9、肺部感染 n相关因素:与麻醉、手术、气管插管、机体抵抗力下降 等有关。 n护理措施（1）对于有吸烟嗜好的术前应戒烟2周。（2 ）训练患者呼吸功能，指导患者深呼吸和有效咳嗽（3 ）增强体质，提高机体免疫力(4)预防感染：术前注意 保暖，避免感冒。（5）做好心理护理，解释术后可能 出现的并发症及术后卧位对呼吸的影响（6）观察生命 体征，予以吸氧（7）遵医嘱予雾化吸入，振动排痰。 （8）做好口腔卫生9）鼓励早期下床活动 （10）根据痰培养结果，合理使用抗生素。 效果评价：感染得到控制 10、腹胀 n相关因素：与手术肠蠕动减慢、活动能力下降等有关 。 n护理措施： （1）术后协助患者床上活动，鼓励并协助早期下床活动 。 （2）术后遵医嘱予蓖麻油30ml鼻饲Bid，使用开塞露纳 肛促进肠蠕动。 （3）肠内营养早期应缓慢泵入，根据患者情况适当增加 滴速，腹胀严重时应暂停营养液。 (4).经口进食应先试饮水，再进食流质，少量多餐。 n效果评价：腹胀缓解 n相关因素：与管道折叠、扭曲、阻塞等有关 n护理措施： (1）妥善固定各引流管 (2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质 、量 (3）严格交接班，保持引流管在位通畅 (4）按时更换引流装置，严格无菌操作 n效果评价：引流管在位通畅 11、引流管效能降低 12、潜在并发症：出血 n相关因素：与凝血机制障碍、手术止血不彻底、缝合 等有关。 n护理措施（1)做好术前评估，如生命体征、凝血功能 有无异常、有无服用抗凝药物等。 （2）术后观察患者血压、脉搏、尿量、神志及腹部体征 等症状。 （3）观察引流管引流液的颜色、量、性质，并记录。 （4）根据医嘱应用止血药物。 （5）必要时手术止血。 n效果评价：暂无出血发生 13、潜在并发症：感染（腹腔、口腔、尿 路感染） n相关因素：与手术创伤、术后留置引流管、没 有清洁口腔等有关 n护理措施（1）做好基础护理，如口腔护理及 会阴擦洗，出汗后及时更换衣物。 n（2）保持引流通畅，严格无菌操作，定时更 换引流袋，尽早拔除尿管。 n（3）观察切口有无渗出，及时换药。 n（4）合理使用抗生素 n（5）加强营养 n效果评价：暂无上述感染发生 14、潜在并发症：胆漏、肠漏、胰漏 n相关因素：A.与手术吻合方法，缝合有关；B.与机体 营养状况有关， C.术前准备不充分。 n护理措施 (1）术前给予必要的营养支持，纠正营养状况。 （2）术前肠道准备彻底。（3）观察引流管的位置、通 畅度、引流液颜色、量、性质 (4)观察腹部体征：有无腹胀、腹痛 （5）观察生命体征变化，有无发热 （6）一旦发生情况立即通知医生，保持引流管通畅引流 ；加强抗感染，监测血常规变化；监测体温变化；营 养支持 n效果评价：暂未发生胆漏、肠漏、胰漏 15、潜在并发症：下肢静脉血栓形成 相关因素：与手术创伤、血管壁损伤、凝血功能 改变等有关 护理措施： （1）避免在下肢静脉穿刺。 （2）补充足够的液体，维持水电解质平衡，防 止血液浓 （3）准确使用止血药 （4）询问患者下肢是否有酸胀、疼痛等 （5）鼓励患者早期下床活动。 效果评价：暂未发生血栓 16、胃排空延迟 n相关因素：与手术创伤有关。 n护理措施：(1).严格禁食、禁水，持续胃肠减压 (2).每日高渗温盐水洗胃，减轻吻合口水肿。 (3).静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。 (4).给予肠内营养，补充足够的热量、蛋白质、维生素， 纠正负氮平衡。根据病情输注血浆或白蛋白。 (5).应用胃肠动力药物。如多潘立酮、西沙必利、新斯的 明、胃复安。 (6).中药治疗 (7).心理安慰，鼓励患者配合治疗。 效果评价：暂未发生