脊柱出科ppt课件

脊柱外科 张学登 病史采集 现病史 查体 一般检查 一般情况 年龄、性别、职业、籍贯等 病史 现病史、外伤史、既往史、家族史等 病史采集 疼痛 外伤；病变对邻近神经的刺激与压迫，多为持 续性，活动后加剧 运动功能障碍 感觉功能障碍 现病史 正面观：肩及胸是否对称 两侧髂嵴是否在同一水平线上 双下肢是否等长 肢体肌肉有否萎缩 有无窦道、隆起、丛毛或色素沉着 侧面观：生理曲度是否正常 弯曲消失 常见于强直性脊柱炎 后凸增大 常见于骨折、结核、肿瘤 后凸减小 常见于腰椎间盘突出症 前凸增大 常见于腰椎滑脱 视诊 定位性骨性标志 颈棘突最长 第7颈椎棘突 肩胛冈联线 第3胸椎椎体 肩胛下角联线 第7胸椎椎体 髂嵴最高点联线 腰椎第45椎体 触诊 轻叩诊，局部有压痛表示病变表浅 重叩或检查者以左手垫于局部，右手叩击引起疼痛 表示病变较深 间接叩诊，用打诊锤或检查者握拳沿躯干纵轴叩击 叩诊 颈椎 前伸、后曲 45 左、右侧曲 45 左、右旋转 75 腰椎 前曲 90 后伸 30 左、右侧倾 30 左、右旋转 30 颈椎腰椎活动范围 肌张力 肢体下坠试验和上肢伸举试验 肌力 可造成三角肌、肱二头肌、肱三 头肌及 手部小肌肉等肌肉力量减弱或萎缩、无力 肌力、肌张力检查 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝腱反射 跟腱反射 提睾反射 肛门反射 髌阵挛 踝阵挛 巴彬斯基征 反射和病理反射 定义 病因 分型 临床表现 治疗方法 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因 为腰椎间盘各部分有不同程度的退行性改变后，在外 力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从 破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻 脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧 下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。 定义 定义 1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素 髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围 的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。 2.损伤 长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。 3.椎间盘自身解剖因素的弱点 椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上， 某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿 过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。 4.遗传因素 腰椎间盘突出症有家族性发病的报道。 5.腰骶先天异常 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因 素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损 伤。 6.诱发因素 在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突 出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。 病因 1.膨隆型 纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管 内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓 解或治愈。 2.突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维 膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。 3.脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型 不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术 治疗往往无效。 4.Schmorl结节 髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰 痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。 分型 1.腰痛 是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到 髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。 2.下肢放射痛 虽然高位腰椎间盘突出（腰23、腰34）可以引起股神经痛，但临床少见，不 足5%。绝大多数患者是腰45、腰5骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型 坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏 和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央 型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：破裂的 椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；突出的 髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得 对疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重 因素。 3.马尾神经症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、 小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫 痪等症状，临床上少见。 临床表现 1.非手术疗法 （1）绝对卧床休息 初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或 坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动 ，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强 腰背肌锻炼，以减少复发的几率。 （2）牵引治疗 采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘 突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。 （3）理疗和推拿、按摩 可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿 按摩可以导致病情加重，应慎重。 （4）支持治疗 可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持治疗。 （5）皮质激素硬膜外注射 皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎 症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次 ，3次为一个疗程，24周后可再用一个疗程。 （6）髓核化学溶解法 利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与 突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内 压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。 治疗 2.手术治疗 （1）手术适应证 病史超过三个月，严格保守治疗无 效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；首次 发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动 和入眠，处于强迫体位者；合并马尾神经受压表现； 出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降； 合并椎管狭窄者。 （2）手术方法 经后路腰背部切口，部分椎板和关节突 切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出 ，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。 合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合 术。 治疗 定义 病因 临床表现 治疗方法 腰椎管狭窄症 腰椎椎管狭窄症，是指各种原因引起椎管各径线 缩短，压迫硬膜囊，脊髓或神经根，从而导致相应神 经功能障碍的一类疾病。 定义 腰椎椎管狭窄症是骨科的常见病，其发病原因十分复 杂： 先天性的腰椎管狭窄 脊柱发生退变性疾病引起 外伤引起脊柱骨折或脱位或腰手术后引起椎管狭窄 病因 长期腰骶部痛、腿痛，双下肢渐进性无力、麻木 间歇性跛性，行走困难 做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重，此为过伸试 验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征 临床表现 1.非手术疗法 （1）传统的非手术疗法主要包括 腹肌锻炼； 腰部保护；对症处理：理疗推拿按摩、药物外敷 等。 （2）药物治疗 主要应用中医药进行治疗。 （3）硬膜外封闭术 对一部分患者效果明显，可明 显减轻间歇性跛行症状。 治疗 2手术治疗 手术治疗主要适用于：经非手术治疗无效者；出现明显 的神经根症状；对于继发性腰椎椎管狭窄，进行性加重 的腰椎滑脱及伴有腰椎侧凸或后凸者，已