从现代观点探讨良性前列腺增生症的治疗课件

从现代观点探讨良性前列腺增生症的治疗 擒贼 vs 擒王 BPELUTS BOO 临床BPH三个基本临床病象 三种病人 LUTS(下尿路症状)LUTS(下尿路症状)LUTS(下尿路症状) 良性前列腺增大 膀胱流出道梗阻 BPH的病理生理 u对前列腺部尿道的影响 弯曲 延长 变窄 u对膀胱的影响 排空不良 小梁增加 小房憩室形成 三角区抬高 膀胱结石 u对上尿路的影响 梗阻 BPE(良性前列腺增大) BOO(膀胱流出道梗阻) LUTS(下尿路症状) BPH的临床表现特点-梗阻 BPH的临床表现特点-症状 排尿期症状(梗阻性,占25%) l排尿费力,尿不尽感 l尿线细慢 l尿流中断 白天晚上 储尿期症状(刺激性,占25%) l尿频(排尿次数增加) l尿急 l夜尿增加 储尿期 + 排尿期症 状占50% 日夜不轻松 原因一：去神经超敏 u 在不同的动物模型中，膀胱出口部梗阻时出现逼 尿肌不稳定，解除梗阻后逼尿肌不稳定消失 提示：逼尿肌不稳定与下尿路梗阻及梗阻程度有关 吴阶平泌尿外科下卷 uCumming在1992年报告中指出，膀胱出口部梗阻 病人的逼尿肌胆碱能神经密度较对照组明显减少 ，解除梗阻后各神经数量明显增加 u术后症状持续存在可能是由于缺乏神经再生所致 uChapple在1994年认为去神经超敏是不稳定原因 。导致逼尿肌去神经改变的原因可能与梗阻后膀 胱排尿时内压升高，引起膀胱壁缺血致使壁内神 经受损所致 原因一：去神经超敏 吴阶平泌尿外科下卷 原因二：膀胱肾上腺素能受体功能改变 1 1- - 和和 - - 受体受体 在人类膀胱中的分布在人类膀胱中的分布 b b- -受体兴奋使膀胱舒张，受体兴奋使膀胱舒张， - -受体兴奋使膀胱收缩。受体兴奋使膀胱收缩。 通常通常, , b b- -受体比受体比 - -受体占优受体占优 势，在膀胱出口梗阻情况势，在膀胱出口梗阻情况 下会发生改变吗下会发生改变吗? ? Malloy et al, J Urol 160:937, 1998 u膀胱出口部梗阻显示膀胱体部逼尿肌对肾上腺素能 刺激的反应明显地从正常的受体反应转变为受 体反应。受体兴奋必将引起逼尿肌收缩 u用受体阻滞剂治疗，症状可很快减轻。其效果可 出现在改善膀胱出口部梗阻之前。可能是是受体 阻滞剂对膀胱体部受体的直接阻滞作用，并不完 全是通过改善膀胱出口梗阻所间接发挥作用 原因二：膀胱肾上腺素能受体功能改变 吴阶平泌尿外科下卷 u前列腺增大梗阻引起尿道感觉异常，传入脊髓的冲动 增加，诱导逼尿肌不稳定收缩 u摘除前列腺后可使尿道传入冲动减少，症状即可改善 原因三：传入神经功能紊乱与抑制性机制失衡 吴阶平泌尿外科下卷 BOO（膀胱出口梗阻）与LUTS（下尿路症状）的关联 吴阶平泌尿外科下卷 前列腺增大所引起的梗阻导致膀胱超微结构呈肌肥大型。 整个逼尿肌难以产生有力、协调一致、快速和持续的收缩以 排空膀胱。 前列腺增大所引起的梗阻时，逼尿肌中胶原纤维增生，编 织成网，使膀胱壁缺乏弹性。 膀胱充盈时，膀胱内压始终处于低水 平状态，出现慢性、急性尿潴留或充 盈性尿失禁 结论 前列腺增大 膀胱出口梗阻 逼尿肌功能异常 下尿路症状多尿 原发膀胱疾病 神经原性疾病 逼尿肌年龄原因 因 果 BOO及逼尿肌功能的异常是BPH主要的病理、生理变化。 也是产生LUTS的病理基础 吴阶平泌尿外科下卷 问题 u不论前列腺体积大小，LUTS/BPH病人的病理、生理变化 都是因为前列腺增生所致 u保列治是目前唯一有循证医学证明可以逆转前列腺增 生过程的药物 u前列腺增生是一种缓慢进展的良性疾病，其进展性包 含哪几个方面？ u药物治疗能否阻断疾病进展？ 进展的评价指标 CUA定义： uLUTS症状加重 u最大尿流率进行性 下降 uBPH相关并发症的发 生 uBPH手术几率上升 MTOPS定义： u症状评分较基线值 上升至少4分 u急性尿潴留 u反复尿道感染或尿 失禁 u肾功能不全 各国对良性前列腺增生临床进展的定义都类似 可供选择的BPH治疗方案 在观察中等待药物治疗手术治疗 在观察中等待 u在观察中等待可能发生的并发症: 急性尿潴留 由于症状加重而需进行手术 发生上尿路梗阻膀胱失代偿的危险 u前列腺较大、 PSA水平较高的患者发生这些并发 症的机会较大 u与 PSA 1.3ng/ml的患者相比较， PSA 1.4ng/ml 预示每年发生急性尿潴留或手术的危 险性有 5% Roehrborn et al; J Urol 163: 13, 2000 and other PLESS studies 受体阻滞剂剂 uCUA、AUA、EAU等各国指南均指出各类受体阻滞剂疗效类似 u受体阻滞剂不能降低BPH相关并发症如AUR和手术的发生 u副作用各有不同。坦索罗辛更多逆行射精、多沙唑嗪更多体 位性低血压 u受体阻滞剂剂治疗疗后48小时时可出现现症状改善，但采用 I-PSS评评估症状改善应应在用药药4-6周后进进行 u使用受体阻滞剂剂1个月无明显显症状改善则则不应继续应继续 使用 CUA、AUA、EAU BPH治疗指南 据EAU最新报道： u服用受体阻滞剂的BPH病人可能获得一个有限的获益期， 随后会出现疾病进展 u在使用受体阻滞剂治疗BPH失效的患者中，前列腺间质结 节以及血管壁增厚是特征性病理改变 u血管壁增厚普遍出现在服用了受体阻滞剂后发生AUR的患 者中，提示了治疗失效的机制 u血管壁平滑肌增加可能影响了整个前列腺内的肌张力，因此 导致长期服用受体阻滞剂后失效 uSmith等作者认为间质结节和血管壁的增厚可能是受体阻 滞剂治疗失效的病理学信号 受体阻滞剂 EAU2006年 5a还原酶抑制剂-保列治 u症状改善-保列治多项研究（PLESS、PROWESS、MTOPS、SCARP、 PROSPECT等）均取得相似结果，证实可使症状评分下降3-4分 5a还原酶抑制剂-保列治 u最大尿流率改善-保列治多项研究（PLESS、PROWESS、MTOPS、SCARP、 PROSPECT等）均取得相似结果。证实可使Qmax增加1.9ml/s。在改善最大尿 流率方面，受体阻滞剂取得了和保列治一样的效果 5a还原酶抑制剂-保列治 u远期并发症危险-保列治多项研究（PLESS、PROWESS、MTOPS 等）均取得相似结果。证实可使AUR危险性下降50%以上。 5a还原酶抑制剂-保列治 u手术治疗几率-保列治多项研究（PLESS、PROWESS、MTOPS等 ）均取得相似结果。证实可使手术危险性下降50%以上。 u保列治是目前唯一在循证医学方面有证据表明，能够在 BPH进展各方面均能给病人带来帮助，是缘于阻断了前列 腺增生会继续发展的根本-前列腺体积的进行性增大 5a还原酶抑制剂-保列治 联合治疗 u保列治和受体阻滞剂的联合应用治疗 LUTS/BPH病人，在症状改善和最大尿流率提高 方面优于任何单药治疗 u保列治和受体阻滞剂的联合应用治疗 LUTS/BPH病人，在降低BPH相关并发症和手术 几率方面和保列治单药治疗疗效一致 BPH的现代观点-结论 注重结果 客观指标的改善 u生活质量 尿流率 uAUR发生率 残余尿 u前列腺切除术率 症状 u不良反应发生率 前列腺体积 u保护膀胱功能 目前观点 10年前观点 综合目前所有良性前列腺增生症的研究，针对LUTS/BPH 病 人保列治是唯一有证据在治疗效果上，不仅体现在客观指标 各方面的改善上，也体现在结果方面对病人的全方位帮助 BPH病人联合用药后停用受体阻滞剂 u一项有100名患者参与的前瞻性研究，受试者开始时 使用多沙唑嗪 2mg 和 非那雄胺 5mg； u分别于用药后3、6、9、和12个月时停用多沙唑嗪； u停用多沙唑嗪后重新进行IPSS评分，并询问患者“你 是否希望再重新服用多沙唑嗪?” u如果IPSS评分没有上升，且回答为“不”， 那可认 为停用多沙唑嗪成功。 Baldwin KC, et al. Urol Int 2001;66:84-88. BPH病人联合用药后停用受体阻滞剂 成功停药率 Baldwin et al; Urology 58: 203, 2001 联合用药后停用受体阻滞剂研究结 论 u大多数LUTS/BPH病人可以良好耐受停 用alpha-blocker u对症状严重的LUTS/BPH病人可以良好 耐受联合治疗 联合治疗中的停药问题-停用5还还原酶抑制剂剂 u前瞻性、随机、开放、单中心研究 u120名BPH病人，PV25cm3 group 1: 非那雄胺5mg+阿夫唑嗪10mg或坦索罗辛0.2mg group 2: 度他雄胺0.5mg+阿夫唑嗪10mg或坦索罗辛0.2mg u联合治疗1年后停5a还原酶抑制剂，a受体阻滞剂单药治疗1年 u测量基线、12个月及24个月时的前列腺体积、IPSS、PSA 联合治疗中停用非那雄胺后治疗效果被逆转 39.78 30.02 36.22 1224 时间（月） 前列腺体积（cm3） 0 0 10 20 30 40 P7 IPSS 19 (重度) 长期 在对症还是对因治疗上，医生往往有各个层面的考虑，而病人对于生活质量的关 注已成为治疗的首要问题。 是否有一种治疗方法能够达到两者间的平衡？ 平衡 治疗经济对因对症 当选择含有保列治的治疗方案时 调查结果表明： 保列治