各种焦虑障碍的治疗ppt课件

焦虑障碍药物治疗新进展 WMHS常见精神障碍年发病率和终身患病率* 终身患病率年发病率 （18.1-36.1）26.1（9.1-16.9）12.0任一障碍 （4.8-9.6）7.8（0.8-2.6）1.3物质滥用 （3.1-5.7）4.3（0.7-1.7）1.3冲动控制障碍 （9.8-15.8）10.7（3.6-6.8）4.9心境障碍 （9.9-16.7）14.6（5.8-8.8）6.8焦虑障碍 中位数（四分位数间距)中位数 *（Kessler et al. W Psychiat,2007) （四分位数间距) 中国焦虑障碍患病率 Phillips MR. et al. Lancet, 2009,373: 041-2053. 总体高风险中度风险低风险 调整后的发病率 (每100,000人;95%CI) 有效的GHD筛查 63004(100%)10815(17%)10399(17%)41590(66%) DSM的结构式访谈16577(26%)9966(92%)2693(25%)3918(9%) DSM 轴诊断6352(38%)5539(56%)536(20%)277(7%)17503(16593-18452) 心境障碍 2670(16%)2459(25%)175(6%)36(1%)6136(5720-6580) 双相型34(1%)29(1%)3(1%)2(1%)99(57-173) 双相型15(1%)14(1%)1(1%)026(15-44) 其他双相障碍28(1%)24(1%)4(1%)076(40-143) 重性抑郁1034(6%)994(10%)33(1%)7(1%)2066(1845-2312) 心境恶劣障碍857(5%)776(8%)61(2%)20(1%)2032(1790-2304) 心境障碍，无法归类的808(5%)721(7%)78(3%)9(1%)2045(788-2388) 焦虑障碍2183(13%)1924(19%)208(8%)51(1%)5628(5015-6312) 惊恐发作72(1%)67(1%)4(1%)1(1%)127(90-181) 不伴惊恐发作的广场恐惧13(1%)11(1%)2(1%)032(15-67) 社交恐惧34(1%)27(1%)5(1%)2(1%)175(94-362) 特定恐惧128(1%)102(1%)16(1%)10(1%)540(376-774) 强迫症48(1%)47(1%)1(1%)084(60-117) 创伤后应急障碍96(1%)88(1%)6(1%)2(1%)195(144-265) 广泛性焦虑障碍651(4%)598(6%)49(2%)4(1%)1316(1105-1567) 焦虑障碍，无法归类的1200(7%)1038(10%)130(5%)32(1%)3304(2739-3981) 5.63% 0.13% 0.18% 1.32% 焦虑障碍的治疗率 (WMH/中国) 诊断 治疗率(%) 焦虑障碍 10.1 6.1 惊恐障碍 25.0 GAD 10.7 社交恐惧 6.3 PTSD 25.0 WHM 中国 循证等级以及临床建议: 加拿大治疗指南 循证等级 1级级荟荟萃分析或可重复的安慰剂剂随机对对照研究 2级级至少1个安慰剂剂或活性药药的随机对对照研究 3级级10个或10个以上样样本的非对对照研究 4级级病例报报告或专专家建议议 治疗建议汇总 一线线1级级或2级证级证 据+ 临临床疗疗效和安全性的支持 二线线3级级或更高级证级证 据+ 临临床疗疗效和安全性的支持 三线线4级级或更高级证级证 据+ 临临床疗疗效和安全性的支持 不建议议1级级或2级证级证 据示缺乏疗疗效 WFSBP 证据分类 A 源于对照研究的全部证据基于： 2个或更多的双盲、平行组随机对照研究表明优于安慰剂并且 1个或更多的阳性药的随机对照研究表明与在安慰剂对照的三臂试验中已验证过的对照药相比疗效相当 或更优或 1个所有有效研究的荟萃分析表明疗效优于安慰剂并不低于1个已验证过的对照药。 B 对照研究中有限的阳性证据基于： 1个或1个以上的随机对照研究表明疗效优于安慰剂或 1个随机的与标准治疗的对照无安慰剂对照的研究并且没有阴性结果的研究存在 C C1 非对照研究基于: 1个或1个以上的阳性结果的自然开放研究 (至少包括5例可评价的患者) 或 与参照药物相对照、样本不大、疗效不差的研究并且没有阴性结果的研究存在。 C2病例报告基于：1个或1个以上的阳性病例报告并且没有阴性结果的对照研究存在。 C3 基于该领域专家或临床经验丰富专家的观点。 D 矛盾结果: 阳性结果的随机对照研究与阴性结果的研究在数量上大致相当 E 阴性证据: 大部分随机对照研究表明疗效不优于安慰剂 (或在心理治疗的研究中优于”心理安慰剂”）或低 于对照药 F 缺乏证据: 缺乏有关疗效方面的证据 WFSBP 推荐等级 等级: 1类：A 证据以及较高的风险-受益比。 2类： A 证据以及中度的风险-受益比。 3类： B 证据。 4类： C 证据。 5类： D 证据。 惊恐障碍 惊恐障碍 一个月内反复出现惊恐发作，伴持久地关注下一次发作 或担心发作的前兆和后果并伴随着因反复发作引起的显 著的行为改变。 惊恐发作为间歇性，发作时除剧烈的害怕或不适外， 至少伴有13项躯体、认知症状中的4项；突然发作，10 分钟内达到高峰，常伴有濒危感或急于逃离。 文拉法辛缓释剂vs. 帕罗西汀 vs安慰剂 治疗惊恐障碍 Pollack et al. 2007 Study I N=664Pollack et al. 2007 Study II N=624 (A) p0.05 vs. 安慰剂 (B) p0.001 vs. 安慰剂 (C) p0.05 vs. 帕罗西汀 B B B B B,C A 文拉法辛 文拉法辛 帕罗西汀 安慰剂 %无惊恐发作 %无惊恐发作 文拉法辛 文拉法辛 帕罗西汀 安慰剂 惊恐障碍:药物治疗证据的等级（加拿大） 药药物证证据等级级药药物证证据等级级 抗抑郁药药 SSRIs 西酞酞普兰兰 氟西汀 氟伏沙明 帕罗罗西汀 帕罗罗西汀CR 舍曲林 艾司西酞酞普兰兰 1 1 1 1 2 1 2 TCAs 氯氯米帕明 丙米嗪嗪 MAOI/RIMA 苯乙肼肼 吗氯贝吗氯贝 胺 其他抗抑郁药药 文拉法辛XR 米氮平 安非他酮酮XL 1 1 2 2* 1 2 3 其他药药物 抗焦虑药 BZDs 阿普唑仑唑仑 合用氯氯硝西泮 氯氯硝西泮 地西泮 劳劳拉西泮 阿扎哌酮类 丁螺环酮 抗癫痫药 加巴喷丁 双丙戊酸盐 卡马西平 1 1 1 1 1 1(-ve) 2* 3 2 (-ve) 非典型抗精神病药 奥氮平 喹喹硫平 利培酮酮 3 3 3 其它治疗疗 曲唑酮唑酮 普萘萘洛尔 合用吲哚吲哚 洛尔 2 (-ve) 2 (-ve) 2 *全样样本不显显著优优于安慰剂剂，但病情较较重患者组显组显 著优优于安慰剂剂 WFSBP 指南: 惊恐障碍 等级药物 1SSRI: 西酞普兰, 艾司西酞普兰, 氟西汀, 氟伏沙明 , 帕罗西汀, 舍曲林 SNRI: 文拉法辛 2TCA: 氯米帕明,丙咪嗪 苯二氮卓类:阿普唑仑, 氯硝西泮, 地西泮, 劳拉西 泮 3MAOI:苯乙肼 Adapted from: Bandelow et al. W J Biol Psych. 2008;9:248312. 创伤后应激障碍 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. 1994. PTSD的DSM-IV诊断标准 个体遭遇创伤性事件： 经历、目击或面临自身或他人的死亡或严重创伤 出现如下反应：极度害怕、无助或恐惧 持续的闪回或闯入性症状 对刺激麻木或回避 持续的警觉增高症状 症状持续1 个月 PTSD的核心特征 创伤创伤 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. 1994. PTSD :药物治疗证据的等级（加拿大） 药药物证证据等级级药药物证证据等级级 抗抑郁药药 SSRIs 氟西汀 帕罗罗西汀 舍曲林 西酞酞普兰兰 氟伏沙明 MAOI/RIMA 苯乙肼肼 吗氯贝吗氯贝 胺 1(+/-ve) 1 1(+/-ve) 3*(+/-ve) 3 1 3 TCAs 阿米替林 丙米嗪嗪 去甲丙米嗪嗪 其他抗抑郁药药 文拉法辛XR 米氮平 安非他酮酮 1 1 2(+/-ve) 2 2 3 其他药药物 抗焦虑药 BZDs 阿普唑仑唑仑 氯氯硝西泮 阿扎哌酮类 丁螺环酮 非典型抗精神病药 合用利培酮 合用奥氮平 合用喹硫平 奥氮平 2(+/-ve) 3(+/-ve) 3 1 2 3 2 (-ve) 抗癫痫药癫痫药 拉莫三嗪嗪 卡马马西平 丙戊酸钠钠 托吡酯酯 合用托吡酯 合用硫加宾 合用加巴喷丁 2 3 2 (-ve) 2 (-ve) 3 4 4 其它治疗疗 合用可乐乐定 普萘萘洛尔 氟奋奋乃静 曲唑酮唑酮 纳纳曲酮酮 哌唑嗪哌唑嗪 赛赛庚啶啶 3 3 3 3 3 (-ve) 3 2 (-ve) *不一致数据。XR=缓释缓释 WFSBP 指南: PTSD 等级药物 1 SSRI: 氟西汀, 帕罗西汀, 舍曲林 SNRI: 文拉法辛 2 无 3 TCA:阿米替林、丙米嗪 NASSA: 米氮平 抗精神病药: 利培酮，奥氮平 (合并) 抗惊厥药:拉莫三嗪 -1 受体阻断剂:哌唑嗪 (仅用于梦魇) 5 MAOI:苯乙肼 Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248312. 社交焦虑障碍 社交恐怖(社交焦虑障碍) DSM-IV 诊断标准 显著而持久地害怕社交或其他活动的情景，因为可能会出 现窘迫 面对这些场合时可激起快速的焦虑反应。 能认识到这些害怕是过分的、不合理的（儿童除外）。 常回避这些场合，但有时可忍受。 回避、害怕或预期性焦虑严重影响患者的日常生活、职业 功能或社会生活。 怡诺思治疗SAD:RCT J Clin Psychiatry. 2005, 66(2):238-47. LSAS 评分 怡诺思 (N=133) 安慰剂 (N=138) 治疗周数 p 0.05,怡诺思 vs.安慰剂 ; p 0.01,怡诺思vs.安慰剂 ; p 0.001,怡诺思vs.安慰剂 ; LSAS= =Leibowitz 社交焦虑量表; LOCF =末次回转法 怡诺思治疗SAD:RCT 治愈患者的比例% 怡诺思 (N=133) 安慰剂 (N=138) 治疗周数 治愈=LSAS30;LSAS=Leibowitz 社交焦虑量表 p 0.01,怡诺思VS安慰剂；LOCF =末次回转法 J Clin Psychiatry. 2005, 66(2):238-47 社交焦虑障碍:药物治疗证据的等级（加拿大） 药药物证证据等级级药药物证证据等级级 抗抑郁药药 SSRIs 艾司西酞酞普兰兰 氟西汀IR 氟西汀CR 帕罗罗西汀IR 帕罗罗西汀CR 舍曲林 西酞酞普兰兰 氟伏沙明 1 1 1 1 2 1 2 1(+/-ve) TCAs 丙米嗪嗪 氯氯米帕明 MAOI/RIMA 苯乙肼肼 吗氯贝吗氯贝 胺 其他抗抑郁药药 文拉法辛XR 安非他酮酮 米氮平 2(-ve) 3 1 1(+/-ve) 1 3 3 其他药药物 抗焦虑药 BZDs 阿普唑仑唑仑 溴基西泮 氯氯硝西泮 阿扎哌酮类 丁螺环酮 合用丁螺环酮 其它治疗 司来吉兰 阿替洛尔 合用吲哚洛尔 普萘洛尔 圣约翰草 培高利特 2 2 1 1(-ve) 3 3 1(-ve) 2(-ve) 2(-ve) 2 (-ve) 3(-ve) 抗癫痫药癫痫药 加巴喷喷丁 普瑞巴林 双丙戊酸盐盐 托吡酯酯 左乙拉西坦 合用硫加宾宾 3 1 3(+/-ve) 3 2(+/-ve) 3 非典型抗精神病药 奥氮平 合用利培酮酮 合用阿立哌唑哌唑 喹硫平 托莫西汀 2 3 3 2 (-ve) 2 (-ve) *不一致数据. CR = 控释; IR = 速释; XR = 缓释 WFSBP 指南: 社交焦虑障碍 等级药物 1SSRI: 艾司西酞普兰，帕罗西汀, 舍曲林,氟伏沙明 SNRI: 文拉法辛 2MAOI: 苯乙肼 3SSRI: 西酞普兰 BDZ: 氯硝西泮 抗癫痫药:加巴喷丁 5RIMA:吗氯贝胺 Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248312. 强迫症 强迫症(OCD) 一种慢性疾病包括强迫观念或行为: 引起显著的痛苦 每天花费1小时以上的时间 严重干扰正常的日常生活、功能和平常的社会 活动或人际关系 患者认识到这是过分的和不合理的 强迫观念 反复出现的和持久的想法、冲动、意象，被体验为闯入的和 不适当的 想法、冲动、意念并不只是对现实生活问题的过度担心 患者企图不理会或压抑这些想法、冲动、意念，或以其他的 想法或行动来中和它们 能认识到这些想法、冲动、意念是自己大脑的产物 强迫行为 患者感到作为对强迫观念的反应而被迫做出的重复行为( 如：洗手、程序化、检查）或精神活动(如： 祈祷，计 数，重复默读） 旨在防止或减少痛苦或防止一些可怕的事件或情形的行 为和精神活动 行为和精神活动与患者企图不理会或压抑的现实情况无关 或明显是过分的。 OCD:药物治疗证据的等级（加拿大） 药药物证证据等级级药药物证证据等级级 抗抑郁药药 SSRIs 氟西汀 氟伏沙明 帕罗罗西汀 舍曲林 西酞酞普兰兰 艾司西酞酞普兰兰 MAOI 苯乙肼肼 反苯环环丙胺 1 1 1 1 2 1 3* 3 TCAs 氯氯米帕明 静脉用氯氯米帕明 去甲丙米嗪嗪 其他抗抑郁药药 安非他酮酮 文拉法辛XR 米氮平 合用米氮平 1 2 2(+/-ve) 3(+/-ve) 2 2 2 其他药药物 抗焦虑药 BZDs 氯硝西泮 合用氯氯硝西泮 阿扎哌酮类 合用丁螺环酮 非典型抗精神病药 合用利培酮 合用奥氮平 合用喹硫平 合用氟哌啶醇 抗癫痫药 合用托吡酯 合用加巴喷丁 2(-ve) 2(-ve) 2(-ve) 1 2* 2* 2 3 4 阿片类 曲马多 纳曲酮 合用吗啡 4 3 (-ve) 2 (-ve) 其它治疗疗 合用利鲁唑鲁唑 圣约约翰草 合用吲哚吲哚 洛尔 可乐乐定 合用锂盐 3 3 2* 2 (-ve) 2 (-ve) *不一致数据。XR=缓释缓释 WFSBP 指南:强迫症 等级药物 1SSRI: 艾司西酞普兰, 帕罗西汀, 舍曲林,氟西汀 氟伏沙明 2TCA:氯米帕明 3SSRI: 西酞普兰 NASSA:米氮平 5MAOI:苯乙肼 SNRI: 文拉法辛 Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248312. 广泛性焦虑障碍 GAD 诊断 (DSM-IV) 至少6 个月内对许多事件或活动过分焦虑和不能控制 的担心 下述6项症状中至少具有3项: 坐立不安或感到紧张或兴奋 易疲倦 注意力难以集中或常大脑一片空白 易激惹 肌肉紧张 睡眠障碍 1. Connor KM, Davidson JRT. Biol Psychiatry. 1998;44:12861294; 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 2000. 文拉法辛治疗GAD临床验证汇总 * *疗疗效优优于安慰剂 剂是指至少1个主要疗疗效指标标有显显著差异 * * Rickels K, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:968-974. * * Davidson JR, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:528-535. * * Hackett D, et al. Eur Psychiatry. 2003;18:182-187. * * Gelenberg AJ, et al. JAMA. 2000;283:3082-3088. * * Allgulander C, et al. Br J Psychiatry. 2001;179:15-22. 试验试验患者数患者数治疗治疗剂量剂量 (mg/(mg/天天) )疗程疗程试验结果试验结果* * 1349 文拉法辛 (固定剂量) 安慰剂 75, 150, 2258 周 文拉法辛150 mg和225 mg 优于安慰剂 文拉法辛 75 mg 与安慰剂组无统计差 异 2365 文拉法辛(固定剂量) 安非他酮 安慰剂 75, 150 30 8 周 文拉法辛75 mg和150 mg 优于安慰剂 HAMD焦虑因子分文拉法辛优于安非他酮 主要疗效指标安非他酮=安慰剂 3540 文拉法辛(固定剂量) 地西泮 安慰剂 75, 150 15 8 周 各组均较基线有显著改善 组间无统计差异 4238 文拉法辛(可变剂量) 安慰剂 75-22528 周文拉法辛优于安慰剂 5529 文拉法辛(规定剂量) 安慰剂 37.5, 75, 150 24 周文拉法辛75 mg和150 mg 优于安慰剂 33 时间 *p 0.001 vs. 安慰剂; *p 0.01 vs. 安慰剂 Montgomery SA et al, J Psychiatric Res 2002;36:209-217. 治愈： HAM-A 7 1周2周4周6周8周3月5月6月 安慰剂怡诺思 * * * * * * * 怡诺思治疗GAD（荟萃分析结果） 治愈率(%) 50 40 30 20 10 0 (n=767) *P0.05 for 75 mg; for 150 mg; for 225 mg vs. 安慰剂 HAM-A 总分LOCF Adjusted Mean Score 怡诺思治疗门诊GAD的疗效 Haskins. ACNP. 1997. HAM-A平均分 治疗周数 安慰剂（n=96） 怡诺思75mg（n=86) 怡诺思150mg（n=81) 怡诺思225mg（n=86） HAM-A 总分l - LOCF 分析 HAM-A减分值 怡诺思治疗GAD（24周） * p 0.0017,怡诺思150 mg vs.安慰剂 ; * p 0.05,怡诺思75, and 150 mg vs.安慰剂 p 0.05,怡诺思37.5, 75, and 150 mg vs.安慰剂 ; p 0.05,怡诺思150 mg vs.怡诺思37.5 Allgulander C et al, Br J Psychiatry 2001;179:15-22. 三个剂量的怡诺思均与安慰剂有显著差异 怡诺思37.5 mg/d (n=138) 怡诺思 75 mg/d (n=130) 怡诺思150 mg/d (n=131) 安慰剂 (n=129) 治疗周数 0 -5 -10 -15 2420161286420 * * * * 怡诺思治疗GAD：躯体症状 HAM-A 治愈率 治愈率 60 50 40 30 20 0 *p 0.05 vs 安慰剂 8周24周 Lydiard B et al. Presented at the American College of Neuropsychopharmacology, Puerto Rico, December 8-12, 2002. * 怡诺思安慰剂 GAD：药物治疗证据的等级（加拿大） 药药物证证据等级级药药物证证据等级级 抗抑郁药药 SSRIs 帕罗罗西汀 艾司西酞酞普兰兰 舍曲林 西酞酞普兰兰 1