儿童运动障碍的康复治疗与评估ppt课件

儿童运动障碍的康复儿童运动障碍的康复 治疗与评估治疗与评估 刘振寰刘振寰 综述内容综述内容 肌张力增高肌张力增高 l l 痉挛、肌张力障碍和僵直之间的鉴别痉挛、肌张力障碍和僵直之间的鉴别 l l 比较了药物和神经外科处理方法比较了药物和神经外科处理方法 l l 介绍神经外科手术干预介绍神经外科手术干预 高张力综合征的鉴别高张力综合征的鉴别 定义依据：定义依据： l l 美国美国NIHNIH资助的一个儿童运动障碍工作组在资助的一个儿童运动障碍工作组在20032003年确定年确定 了一套关于肌张力增高定义的共识了一套关于肌张力增高定义的共识 Sanger TD, Delgado MR, Gaebler-Spira D, et al. Classification and definition of disorders causing hypertonia in childhood. Pediatrics 2003;111(1): E89e97；Sanger TD. Toward a definition of childhood dystonia. Curr Opin Pediatr 2004;16(6):623e7 定义要点定义要点 痉挛：是一种在肌肉受到牵拉时出现的速度依赖性的阻力。以下情形出现痉挛：是一种在肌肉受到牵拉时出现的速度依赖性的阻力。以下情形出现 一种以上可以诊断：一种以上可以诊断： l l 被动活动时阻力随着牵拉速度的增加而增加，并随关节活动方向不同而变化被动活动时阻力随着牵拉速度的增加而增加，并随关节活动方向不同而变化 l l 被动活动时阻力在牵拉超过一定速度或者一定的关节角度后迅速升高被动活动时阻力在牵拉超过一定速度或者一定的关节角度后迅速升高 影响痉挛程度的其他因素影响痉挛程度的其他因素 l l 活动情况、觉醒程度、情绪状态或者舒适程度等活动情况、觉醒程度、情绪状态或者舒适程度等 主要由于大脑白质受损伤引起，多数同时有肌张力障碍存在主要由于大脑白质受损伤引起，多数同时有肌张力障碍存在 单纯损伤皮质脊髓束的病人可能会有单纯损伤皮质脊髓束的病人可能会有“纯纯”痉挛存在（痉挛存在（PVLPVL）下肢更重，）下肢更重， 躯干控制可，学习障碍多于智力残疾躯干控制可，学习障碍多于智力残疾 肌张力障碍：儿童期的肌张力障碍是一种活动异常，是由于肌肉持续肌张力障碍：儿童期的肌张力障碍是一种活动异常，是由于肌肉持续 或者间断的不自主收缩导致的扭曲和重复的动作和或者间断的不自主收缩导致的扭曲和重复的动作和/ /或异常的姿势。或异常的姿势。 l l 在体检时，如果对抗被动运动的肌肉出现收缩，则可以表现为高张力在体检时，如果对抗被动运动的肌肉出现收缩，则可以表现为高张力- “张力障碍性痉肌张力增高张力障碍性痉肌张力增高” 分类：局部肌张力障碍，节段性肌张力障碍，多点肌张力障碍分类：局部肌张力障碍，节段性肌张力障碍，多点肌张力障碍 可以在休息状态或者执行主动任务的时候被触发，会和痉挛同时存在可以在休息状态或者执行主动任务的时候被触发，会和痉挛同时存在 ，导致临床情况的复杂化并影响预后，导致临床情况的复杂化并影响预后 可能由于深层脑组织受损引起，如基底节（可能由于深层脑组织受损引起，如基底节（HIEHIE）：上下肢同样受累）：上下肢同样受累 ，躯干控制一般或差，智力残疾可能性大，躯干控制一般或差，智力残疾可能性大 定义要点定义要点 定义要点定义要点 固定固定/ /僵直：僵直： l l 一般概念：任何关节不能被动活动的状态一般概念：任何关节不能被动活动的状态 l l “共识共识”的定义：需同时满足以下四点：的定义：需同时满足以下四点： 在关节被动活动时，很低速度时就出现阻力，该阻力不随牵拉速在关节被动活动时，很低速度时就出现阻力，该阻力不随牵拉速 度改变而改变，也不表现出速度或者关节活动度的阈值度改变而改变，也不表现出速度或者关节活动度的阈值 会出现主动肌和拮抗肌的同步收缩，表现为在反向活动关节时立会出现主动肌和拮抗肌的同步收缩，表现为在反向活动关节时立 即出现阻力即出现阻力 肢体不容易回复到特定的固定姿势或者关节角度肢体不容易回复到特定的固定姿势或者关节角度 远端肌群主动活动时，虽然可能加剧关节的僵直，但不会引起僵远端肌群主动活动时，虽然可能加剧关节的僵直，但不会引起僵 直关节的被动活动直关节的被动活动 其它多动性的运动异常其它多动性的运动异常 舞蹈症：舞蹈症： 肌阵挛：肌阵挛： 不安分腿综合征：不安分腿综合征： 抽动症：抽动症： 震颤：震颤： 痉挛和肌张力障碍的评估痉挛和肌张力障碍的评估 痉挛的评估痉挛的评估 l l Ashworth Ashworth 量表量表改良改良Ashworth Ashworth 量表量表 l l Tardieu Tardieu 量表量表改良改良Tardieu Tardieu 量表量表 肌张力障碍的评估肌张力障碍的评估 l l Barry-Albright Barry-Albright 肌张力障碍量表肌张力障碍量表 分级给分，评价身体分级给分，评价身体8 8各部位各部位 痉挛的治疗痉挛的治疗 运动治疗：运动治疗：被动牵拉（证据有限：改善活动范围，降低张力）被动牵拉（证据有限：改善活动范围，降低张力） 口服药物：口服药物： 肌肉内用药：肌肉内用药： 手术治疗：手术治疗： 痉挛的口服药物治疗痉挛的口服药物治疗 地西泮 巴氯芬 丹曲林 替扎尼定 巴氯芬 痉挛的肌肉内用药痉挛的肌肉内用药 苯酚 A型肉 毒毒素 痉挛的神经外科治疗痉挛的神经外科治疗 选择性脊神经切断术选择性脊神经切断术 l l T12S1T12S1脊神经根分离开，逐个刺激并记录肌电脊神经根分离开，逐个刺激并记录肌电 l l 确定目标神经根后，确定目标神经根后，40-60%40-60%神经根切除神经根切除 l l 3-73-7岁双瘫最适合，有肌张力障碍者不能做岁双瘫最适合，有肌张力障碍者不能做 l l 术后需至少术后需至少6 6个月恢复术前运动水平个月恢复术前运动水平 巴氯芬泵植入巴氯芬泵植入 l l 释放管通常放到释放管通常放到T11-T12T11-T12，部分放到颈椎水平，部分放到颈椎水平 l l 2-62-6个月补充药物个月补充药物 l l 巴氯芬直接释放到神经系统，剂量小，副作用少巴氯芬直接释放到神经系统，剂量小，副作用少-注意注意撤药综合征撤药综合征 l l 针对多节段或者广泛痉挛患者，下肢痉挛者效果好，针对多节段或者广泛痉挛患者，下肢痉挛者效果好，3 3岁以上或者岁以上或者2020 公斤以上儿童公斤以上儿童 肌张力障碍的治疗肌张力障碍的治疗 口服药物口服药物 肌肉内药物注射肌肉内药物注射 外科手术治疗外科手术治疗 肌张力障碍的口服药物治疗肌张力障碍的口服药物治疗 卡比多巴/ 左旋多巴 苯海索 左旋多巴、苯海索没有作用的时候，可以考虑使用巴氯芬 肌张力障碍肌肉内药物注射肌张力障碍肌肉内药物注射 A A型肉毒毒素：型肉毒毒素： l l 对局部肌张力障碍效果最好，部分仔细选择的对局部肌张力障碍效果最好，部分仔细选择的 广泛肌张力障碍者也可有良好效果广泛肌张力障碍者也可有良好效果 l l 多注射于运动障碍最显著处或疼痛肌肉多注射于运动障碍最显著处或疼痛肌肉 l l 同时合并使用口服药物同时合并使用口服药物 l l 减轻不自主运动的同时也降低肌力减轻不自主运动的同时也降低肌力 肌张力障碍的神经外科治疗肌张力障碍的神经外科治疗 巴氯芬泵植入：巴氯芬泵植入： l l 在同时有痉挛和肌张力障碍者可以优选在同时有痉挛和肌张力障碍者可以优选 深部脑刺激（苍白球刺激）深部脑刺激（苍白球刺激） l l 对广泛肌张力障碍效果非常好对广泛肌张力障碍效果非常好 l l 技术较新技术较新 ，对于是否能在较长时间内达到良好控制效果仍有争议，对于是否能在较长时间内达到良好控制效果仍有争议 l l 在脑瘫患儿中，效果差异非常大在脑瘫患儿中，效果差异非常大 l l 在所有治疗都无效后可以尝试在所有治疗都无效后可以尝试 总总 结结 外科医生在脑瘫患儿治疗中的持续参与非常重要外科医生在脑瘫患儿治疗中的持续参与非常重要 外科医生熟悉并掌握肌张力增高综合征的鉴别诊断很重要外科医生熟悉并掌握肌张力增高综合征的鉴别诊断很重要 使用药物后，密