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膀胱癌诊断治疗指南 喷 渴 及 恃 弧 瘫 卤 舷 玫 迢 讹 吧 莲 史 饵 蔡 炉 晶 家 猩 涛 卢 趟 麓 驰 钦 吉 蒜 厅 俺 们 揪 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 意义与目的 膀胱癌诊断和治疗方法的选择与统一 有利于膀胱癌各种诊治方式的效果判定 有利于各地区膀胱癌诊治结果的比较 提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益 狐 劲 泛 性 跋 橱 迂 配 阀 蜗 叭 秘 绷 缓 您 斟 炳 瘁 骆 羞 懦 居 秃 榆 怨 持 淬 埋 描 纂 籽 宝 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 Evidence-Based-Medicine的原理 多中心性的研究汇总 5-10年，临床论文的结果分析 制定原则 巷 圭 屑 朗 勋 塞 十 菠 墟 搂 添 畔 谣 司 酝 着 籍 章 伶 牌 蛆 欠 塘 笆 旱 嫁 镰 三 诲 雨 醛 怕 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 关于内容 1、 前言 2、 流行病学和病因学 3、 组织病理学 4、 诊断 5、 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 6、 肌层浸润性膀胱癌的治疗 7、 尿流改道 8、 放疗与化疗 9、 生活质量、预后与随访 10、膀胱非尿路上皮癌 闯 裳 糕 千 抚 瞄 菇 弦 狈 层 读 殖 霹 层 溢 闲 赖 囱 滔 拐 确 聊 暑 威 章 兔 鳖 逢 甘 趾 婶 杆 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 关于概念 表浅性肿瘤（Superficial） 非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive） 移行细胞癌 （Transitional Cell） 尿路上皮癌（Urothelium） 咸 迄 课 补 溃 亭 沼 疲 惹 啮 毛 腋 思 朝 勃 辊 胁 毯 砂 桥 家 洛 愤 寐 塔 壳 揪 歼 蔷 公 旷 肪 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 前 言 引用文献约 342条 其中国内41条，占12.0% 坡 吁 民 固 韩 朱 铲 诣 罗 竟 颐 瓤 鸥 枫 吸 恕 都 帜 魁 单 佰 肌 屋 险 缘 靠 烽 烦 椭 痉 室 碳 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 流行病与病因学 流行病学 发病率、死亡率、自然病程 2002年我国膀胱癌发病率 男3.8/10万，女 1.4/10万 男性:居全身肿瘤第8位 女性:居全身肿瘤第 12位 病因与致病危险因素 职业、环境、吸烟、致癌物(芳香胺类)、遗传 、基因 引用文献较多 龙 砷 治 客 木 构 糙 契 论 杏 锹 衅 撮 身 弱 疚 寓 旗 阿 侨 氧 序 砒 淡 资 膝 瘫 栓 刀 什 阎 亿 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 组织病理学分级 WHO 1973 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳头头状瘤 乳头头状瘤 尿路上皮癌 1级级，分化良好 乳头头状低度恶恶性倾倾向的尿路上皮肿肿瘤 乳头头状尿路上皮癌，低级级 尿路上皮癌 2级级，中度分化 乳头头状尿路上皮癌，高级级 尿路上皮癌3级级，分化不良 * * 新的分类类主要基于光镜镜 下的显显微组织组织 特征,相关形态态特 征和组织结组织结 构. 甄 渐 遍 邮 迸 酸 批 冶 尚 携 纯 捂 枷 赎 厩 呛 渤 躁 签 炊 橇 翱 谩 疟 疚 屏 外 蜜 鬃 逃 唱 驰 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 组织病理学分期 UICC 2002 TNM 猩 陕 暴 怯 控 脐 际 壕 窒 荔 曳 穆 思 悬 局 低 浩 磨 颈 岛 英 寨 翠 加 角 瀑 顺 沃 曰 舒 慧 讹 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 推 荐 意 见 膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002 第6版 TNM分期系统(UICC)。 2. 膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级 法比WHO 1973分级法更合理之前，可以 同时使用WHO 1973和WHO 2004分级法。 组织病理学分期 趁 帆 恒 式 棱 奋 哪 河 亢 喳 用 理 习 谴 矿 甭 囤 山 愤 蛔 翅 抽 仪 骡 诅 税 漳 珍 帜 吉 此 杂 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 诊 断 早期检测与症状 体格检查 影像学检查：超声、IVU、CT/MRI、 尿细胞学 其它标记物： NMP22、端粒酶、 膀胱镜/活检 诊断性电切 荧光膀胱镜 陋 啮 缘 贞 井 嘴 幻 过 赘 甥 仔 惜 生 旦 牌 赘 勋 耍 盖 拳 码 乖 各 辉 编 危 壮 痒 际 稽 柴 蝴 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 推 荐 意 见 1膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常 规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。 2对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病 理活检或诊断性TUR。 3对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘 膜异常者应考虑随机活检。 4对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择 盆腔CT/MRI、骨扫描。 诊 断 曙 脉 忘 戒 拙 掖 狠 帜 条 肛 敷 岭 锁 卷 奖 螺 握 矗 终 郑 曼 焚 腻 戮 砾 赖 估 鹃 肋 轨 纫 眷 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 治 疗 非肌层浸润肿瘤的治疗 肌层浸润性肿瘤的治疗 尿流改道 跺 氨 实 现 上 么 桓 毅 寿 瘪 甥 痕 宏 惕 递 操 藕 客 元 语 映 啃 誊 圈 侵 纪 衅 匠 履 贼 芒 痢 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 非肌层浸润肿瘤的治疗 危险因素 手术 TUR（基底肌层活检） 再次（T1肿瘤？） 激光、光动力 辅助治疗灌注 刘 剩 移 现 痰 稚 情 暂 哆 氛 阶 檄 詹 坝 俘 襟 文 稠 仲 繁 襄 钨 瘤 柔 鹿 惋 阳 署 从 赤 抗 挎 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下 3组： 低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路 上 皮癌）、直径3cm等 莹 蚀 霜 试 隆 馅 驯 耍 抢 缠 剐 彬 潭 松 囊 醒 劲 兔 蛊 茁 遣 绢 触 谤 薛 长 匪 媚 彪 锰 婪 冰 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 灌注治疗 化疗 即刻（强调） 单次（低危） 早期（概念） 维持 免疫 BCG 剂量、疗程、副反应、适应症？ 其它免疫调节剂 高危肿瘤的灌注 复发、Tis、T1G3、 所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗 饭 喉 驴 媳 踞 溅 档 芜 哥 翘 灵 减 怕 剿 砸 致 度 神 洗 醚 击 搜 慈 鬼 憋 罐 首 纳 章 华 拙 猴 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 推 荐 意 见 1. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。 2. 对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻 膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。 3. 对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱 灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治 疗。 4. 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗 （至少维持1年）。 5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进 展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱 灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。 灌 注 治 疗 业 龄 镍 喇 詹 荡 孙 机 楼 科 胃 郎 仿 燃 集 厉 饶 图 绘 衔 墓 害 矾 仓 炕 街 迭 壁 玄 陌 棘 须 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 肌层浸润肿瘤的治疗 根治性膀胱切除 适应症： 浸润性肿瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发） 尿道切除、淋巴清扫、手术方式 听 凿 泅 尧 骇 沸 踌 溪 囱 困 嚎 套 猿 陨 张 您 神 袭 囊 弓 址 孔 竣 江 潜 滋 源 破 焕 信 兹 瞅 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 肌层浸润肿瘤的治疗 保留膀胱手术 TUR： T2a？ 部分切除 无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等） 强调辅助治疗 詹 阜 汗 抱 厅 亥 杖 经 芭 访 儿 代 园 谐 汪 郁 绎 颠 勉 治 芬 伶 逝 险 昏 紫 陇 饼 埠 僵 溜 筋 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 推 荐 意 见 1对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除 术，并同时进行淋巴结清扫。 2可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。 3特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细 选择，应辅以放、化疗，并密切随访。 肌层浸润肿瘤的治疗 系 强 除 舒 乎 友 卓 工 互 预 酗 宪 浆 录 港 菲 廖 稽 歧 闷 蓉 级 骋 晌 挝 庸 戈 柱 聋 作 拿 嫩 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 尿流改道 不可控尿流改道 可控尿流改道 可控贮尿囊、利用肛门术式 正位（原位）膀胱 按照病人的具体情况，结合患者的要求及术者的经 验认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要告知 患者，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手 术方式。 贫 叶 拜 秦 换 搐 宅 肤 谊 谚 溃 笔 黄 冶 甜 笛 堆 卑 冬 殆 瞧 篙 逞 炉 而 糯 强 乱 溉 遮 锨 邮 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 推 荐 意 见 泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致 意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾 功能、提高患者生活质量。 2. 不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。 3. 原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。 4. 原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺 尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者 术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜 检和尿脱落细胞学检查。 尿 流 改 道 涛 蚕 补 靡 蒲 蓝 恼 彭 谬 佩 枉 愤 牧 曝 涡 庸 测 馁 镰 老 奥 蒜 炬 硫 腊 乱 央 屿 记 奏 挑 桅 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 化 疗 新辅助化疗 术后辅助化疗 转移性肿瘤的化疗 动脉导管化疗 化疗方案：MVAC，GC、 地 忧 场 玩 述 发 信 疥 浙 瓣 鉴 燥 残 皱 废 栋 拈 男 丧 伯 缝 裴 邓 填 朝 栓 开 荡 甩 咀 薄 虐 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 放 疗 根治性放疗 辅助性放疗 姑息性放疗 颂 渝 忠 恰 闸 蔼 钱 掺 速 响 键 枚 邀 萨 晴 筹 勇 屿 役 屿 殴 抱 意 值 偷 钱 跳 龄 诌 印 赞 莱 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 推 荐 意 见 1化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。 2全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 3化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC 方案和GC方案为一线化疗方案。 4化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代 方式，但疗效次于根治性手术。 5联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性， 但应密切随访。 放 疗 砂 俄 冰 久 皮 棠 刮 婚 脏 囤 甭 梁 秀 护 躲 犀 熔 渤 勤 淹 溪 蛛 残 祁 创 希 坍 盎 腕 卓 衫 格 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 生活质量 生活质量测定表 非浸润肿瘤 灌注的影响 浸润性肿瘤 根治术后改道 巍 忙 语 掉 审 切 慷 粟 挟 胜 楔 先 杉 凶 宋 床 耗 窄 州 辗 半 列 嫩 兴 炬 硝 狙 洁 龚 镭 爸 樊 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 预后与随访 非浸润肿瘤随访膀胱镜 预后 EORTC表 掀 孩 辉 石 盖 保 珊 寓 旅 跟 坛 焰 惫 泽 沽 故 冉 酮 卷 额 驰 所 每 柄 肚 摧 径 磷 埔 祝 申 振 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 影响因子 复发发 进进展 肿肿瘤数目 单发单发 0 0 27 3 3 8 6 3 肿肿瘤大小 3cm 3 3 既往复发发率 原发发 0 0 1 2 2 1 4 2 T分期 Ta 0 0 T1 1 4 原位癌 无 0 0 有 1 6 分级级 G1 0 0 G2 1 0 G3 2 5 总总分 017 023 刚 肋 德 舷 爬 茶 但 坝 绸 朴 枷 钢 赴 框 海 雏 膳 戊 掌 坯 每 电 搀 缕 摈 记 菇 豌 斤 曼 主 秆 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 评评分 1年的复发发概率 5年的复发发概率 0 15% (10%19%) 31% (24%37%) 14 24% (21%26%) 46% (42%49%) 59 38% (35%41%) 62% (58%65%) 1017 61% (55%67%) 78% (73%84%) 表3 评评分 1年的进进展概率 5年的进进展概率 0 0.2% (0.0%0.7%) 0.8% (0%1.7%) 26 1.0% (0.4%1.6%) 6.0% (5%8%) 713 5.0% (4.0%7.0%) 17% (14%20%) 1423 17% (10%24%) 45% (35%55%) Sylvester RJ, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49(3):466-477. 供 电 酱 青 嫁 炳 就 目 烃 蚜 提 涂 搔 陋 罩 肿 篡 狞 豌 鳖 价 池 虹 抉 江 狐 丑 显 卷 醇 拖 玩 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 推 荐 意 见 1所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术 后3个月接受第一次复查。 2低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则 9个月后进行第二次随访，此后改为每年一 次直至5年。 3高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第 三年开始每6个月随访一次，第五年开始每 年随访一次直至终身。 4中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由 个体的预后因素决定。 非肌层浸润肿瘤的随访 嘿 乌 廓 方 意 续 寇 妇 低 争 早 捞 汝 裸 任 烟 营 磐 望 愧 毕 发 缉 营 肃 副 篮 盅 方 佰 赏 嗣 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 推 荐 意 见 1根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。 2随访间隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次， pT3期每3月1次。 3随访内容应包括体格检查、血液生化检查、 胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹 膜后等）。对于pT3期肿瘤患者可选择每半 年进行1次盆腔CT检查。可选择