眩晕的诊断及鉴别诊断郑亿庆课件

眩晕晕的诊断及鉴别诊断 中山大学耳鼻咽喉研究所 中山大学附属二院 耳鼻咽喉科 郑亿庆 教授 现状 l眩晕是临床常见的临床综合征 门诊：内科 5% ENT 715% 神经内科515% （住院68%） l65岁：男性39% 女性57% l生活在家中的老人发病率5060% 跌（摔）倒史 l国外：耳神经功能检查治疗为主体的眩 晕治疗中心 3000人次年(Toupet,Paris) l国内：散落在不同科室 缺点：单独诊治 互相推诿 片面性 缺乏深入研究 诊断水平/疗效有待提高 需与眩晕区分的几个概念 l头昏 持续的头脑昏沉、不清晰感，病因多为神经衰弱 或慢性躯体性疾病 l头晕 间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位改变加 重 包括眼性头晕、深感觉性头晕、小脑性头晕、耳石性头晕 等 l晕厥 头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清；一过性脑缺血 所 致 以上几个概念均不是真性眩晕 l眩晕是空间的定位障碍,是一种运动幻觉或错觉 ,人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失 真。眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉, 如:旋转、滚翻、倾倒、摇摆、上下浮沉,同时 伴有平衡障碍等 眩晕病史采集时需要注意的几个问题 眩晕、头晕 初发、复发 间歇性、持续性眩晕 位置性、变位性眩晕 有无伴振动幻视 眩晕与听功能关系 眩晕与头痛 眩晕、前-后运动、姿势不稳 l眩晕类型：旋转性/姿势不稳 l眩晕的持续时间： l激发/加重因素： l相关的症状-听力、 头痛、非前庭体征 眩晕持续时间 l外周性前庭疾病的最重要特征 l不同外周性前庭疾病的眩晕持续时间特点 l眩晕持续数分钟数小时： A、特发性内淋巴积水:梅尼埃病 B、继发性内淋巴积水：内耳梅毒、迟发性膜迷路积水、Cogans 综合征、复发性前庭病 l眩晕持续数秒钟：BPPV l眩晕持续数天：前庭神经炎 l眩晕反复不定：内淋巴瘘、内耳外伤（闭合性外伤、开放性外伤 、耳气压伤）、家族性前庭病、上半规管缺骨裂综合征、 l双侧前庭功能低下 眩晕有无激发/加重的因素 无前庭神经炎 步行时加重双侧前庭功能低下 与头位变动有关BPPV 咳嗽、压力、强声时诱发外淋巴漏、 SCD 中枢及外周性急性眩晕的特点 中枢性 外周 性 不平衡感严重中度 神经系统症 状 经常出现很少出现 眼震随凝视 方向直接改 变 固视抑制失败 不随凝视方向 改变 固视抑制减弱 听力损失很少经常 植物神经功 能 恶心、呕吐 等 可有也可能没有严重 前庭代偿慢快 眩晕机理 前庭器病变向中枢传递病理性信号 与视觉、本体觉传入的信息矛盾 与贮存于大脑的平衡模式迥异，破坏了原有“平衡三联” 大脑感到自身空间定位觉有误而产生眩晕 只有当不同感官的信号汇汇集时时没有自相矛盾时时方能保持平衡 前庭神经系统 三级控制中枢和七条神经通路 l三级控制中枢 1级控制中枢 脑干水平 2级控制中枢 小脑水平 3级控制中枢 皮层水平 l七条神经通路 前庭眼动通路 前庭脊髓中枢 前庭网状结构通路 前庭自主神经通路 前庭小脑通路 视前庭相互作用通路 前庭大脑皮层通路 建立眩晕诊疗中心的必要性 l引起眩晕的疾病多种多样、错综复杂、头绪纷乱 l涉及的科室多(内科、神经内外科、眼科、康复科 ） l眩晕的分类、命名复杂、未统一 l定性、定位诊断困难 症状、体征特异性不强 检查项目繁多、花费多、耗诊时间多 患者缺乏信心 医者缺乏信心 引起眩晕的疾病多种多样、错综复杂、头绪纷乱 眩晕的分类、命名复杂、未统一 l按真假分为真性、假性眩晕 l按发病部位：耳源性、血管性、中枢性、颈性 、视性、心血管性、癔症性或精神性 l前庭性和非前庭性 l颅内病变性、非颅内病变性 眩晕的诊断流程表 l备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人 2、专科检查系指神经内科、神经耳科、神经外科、内科和影象科等有关专科检 查 l粟秀初，孔繁元，黄如训。Chin J Nerv Dis. 2003,29:314 眩晕 (旋转、浮沉、漂移或翻转感等） 病史询问 、查体、辅助检查 、专科检查 定位诊断 定性诊断 有听力障碍 1、耳性 无听力障碍 1、前庭神经核性 2、脑干性 3、大脑性 4、小脑性 有无听力障碍 1、前庭神经 2、颈性 1、血管性 2、炎症性 3、外伤性4、中毒性 5、占位性6、代谢性 7、退行性变性 8、先天遗传 性 9、其他.：躯体疾病、癫 病 疾病诊断如：梅尼尔病、壶腹嵴顶结 石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenbeng综合 症、小脑出血、癫痫 性眩晕等 常见的眩晕病变 l梅尼埃病 l突聋 lBPPV l前庭神经元炎 l偏头痛性眩晕 l中耳炎并迷路炎 l内耳震荡 l外伤 lunts综合征 眩晕鉴别诊断 常见的耳源性眩晕疾病常见的耳源性眩晕疾病 常见的神经科常见的神经科眩晕疾病眩晕疾病 一、梅尼埃病（ Prosper Meniere， 17991862，描述） （一）病因及机理：各种原因导致的膜迷路水肿 （二）严格的诊断标准（中华医学会耳鼻喉科学会，1997年 ） v反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少 发作2次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧 失。可伴水平或水平旋转型眼震 v至少一次纯音测听为感音神经听力损失 ： 早期低 频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加 重。可出现重振现象 v耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化 v可有耳胀满感 v排除其他疾病引起的眩晕 l听力学 纯音测听：早期为低频下降型感音神经性聋 多次发作高频亦下降 耳蜗电图：SP/AP 0.4 l 甘油实验:50%60%阳性 l前庭功能检查 VNG: 冷热试验-早期外周前庭功能正常或轻度减退 晚期外周前庭功能异常 结合摇头试验，利用前庭外周传入的不对称和中枢速度储 存机制不同，可用于判断梅尼埃病的病期 前庭诱发肌源性电位（VEMP）：可提供球囊-前 庭 下神经功能的诊断信息 二前庭神经元炎 （一） 病因及机理： 前庭神经节隐匿的型单纯疱疹病毒的激活 （二） 临床表现： l突然发作眩晕 l无耳鸣、听力障碍 l眩晕持续时间长。 l患侧前庭功能下降。 l病前有上呼吸道病毒感染史。 l痊愈后极少复发。 （三） 诊断： l突然发作的重度旋转眩晕，不伴耳蜗症状 l发病年龄20-40岁，起病前有感染史 lVEG检查 自发性眼震：水平或水平旋转性 冷热试验：前庭功能明显减退或丧失 l无其他神经系征象 l脑脊液蛋白含量增高 三 良性阵发性位置性眩晕（） （一）病因及发病机理：耳石症 （二）临床发病表现 眩晕发作： v每次分钟 v与体位相关、诱发 v潜伏期 v反复发作 l药物治疗、效果不佳 l多数不伴听力下降及耳鸣 l少数伴发于梅尼埃病及突聋 （三） 诊断 lVEG检查 变位试验：ixallpike试验（+） 冷热试验：少数前庭功能减弱 四、突发性聋 1、突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力突降，若干小时 后（一般48小时内）才发作眩晕 2、眩晕持续时间多较长，数日才缓解 3、一次眩晕后不再发作 4、有部分突聋可以双耳同时发病，72小时内一耳恢复 正常，另一耳仍耳鸣耳聋 五、药物中毒性眩晕 1、药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注 射史 2、主要症状为头晕平衡失调 3、持续时间长，可达一两年，甚至更长 4、双侧前庭功能下降 六、特殊耳源性眩晕疾病 上半规管缺损综合征（SSCD） （一）病因和发病机制：上半规管的骨质出现 裂隙，形成了第3窗 （二）临床表现特点： lTullio phenomenon：强声改变出现眩晕和 平衡失调 lHennebert sign和压力改变出现眩晕和平衡 失调 诊断： l强声或改变中耳压力或颅内压力引出特征性眼震 。 l高分辨CT：上半规管裂隙的存在 lVNG： 外耳道压力或强声刺激可诱发垂直或扭转性眼震 l短声诱发的前庭颈发射阈值降低 l与外淋巴漏相鉴别 七、偏头痛眩晕 l发作性眩晕的病史 l符合国际头痛学会(H IS)标准的偏头痛: 头痛必须持续472小时 还要符合下述特点中的两项: 单侧; 跳动性; 无法进 行日常活动或日常活动受限; 身体活动加重头痛 此外, 头痛还要伴有畏声和/或畏光和/或恶心和/或呕吐 l在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点( 头痛、畏光、畏声、视觉异常或其他先兆) 八、小脑脑桥角占位性病变 1、小脑脑桥角占位性病变多呈患侧高频听 力逐渐下降，逐渐波及全频 2、反复眩晕及步态不稳，无明显缓解期 3、音衰试验阳性，重振试验阴性，耳声反射 正常，患侧ABR不正常 4、影像学可鉴别 九、植物神经紊乱 1、是一种较常见的病，多见儿童和青少年 2、反复发作性眩晕，眩晕与梅尼埃病相似 3、无听力症状 4、此类病人多有运动病，易晕车，可因紧张劳 累和情绪波动等因素引起，有遗传因素 5、前庭功能检查反应往往增强 十、其他少见病 1、耳硬化症侵犯耳蜗内听道 2、先天性梅毒累及内耳 3、癔病性眩晕 4、大前庭导水管。大前庭导水管有外伤 史，双耳高频听力下降，多见儿童，CT可帮助 鉴别 脑血管疾病性眩晕 l迷路卒中 l延髓背外侧综合征 l椎基底动脉供血不足 l锁骨下动脉盗血综合征 l小脑出血和梗死 迷路卒中 l病变部位：内听动脉 l病变性质：血管痉挛，闭塞或出血 l眩晕类型：耳源性眩晕 l诊断依据：年龄大，起病急，有身体其它部位 动脉硬化的征象，既往无类似的眩晕发作史 延髓背外侧综合征 l病变部位：小脑后下动脉 l病变性质：血管闭塞 l眩晕类型：前庭神经核性眩晕 l诊断依据： 1. 眩晕 2. 同侧Horner征 3. 同侧面部痛温觉减退和对 侧偏身感觉障碍 4. 同侧舌咽、迷走神经麻痹 5. 同侧小脑共济失调 6.6. 头颅头颅MRIMRI显示延髓病变显示延髓病变 突发剧烈的旋转性眩晕突发剧烈的旋转性眩晕, ,水平性或混合水平性或混合 性眼震及恶心、呕吐性眼震及恶心、呕吐( (前庭神经核受累前庭神经核受累 ) ) 病变侧肢体上运动神经元性瘫痪，表病变侧肢体上运动神经元性瘫痪，表 现为软腭及声带麻痹现为软腭及声带麻痹, ,声嘶、吞咽困难声嘶、吞咽困难 （疑核受累）（疑核受累） 椎基底动脉供血不足 l病变部位：椎动脉、基底动脉 l病变性质：血流动力学改变、微栓子 l眩晕类型：脑性眩晕 l诊断依据： 1. 中老年 2. 眩晕发作短暂，与头位改变有关 3. 伴脑干缺血 4. 反复发作，持续时间不一 5. 血管影像学检查椎基底动脉狭窄或受压 锁骨下动脉盗血综合征 l病变部位：锁骨下动脉近端 l病变性质：血管闭塞或严重狭窄 l眩晕类型：脑性眩晕 l诊断依据： 1. 椎基底动脉供血不足表现，多于左上肢用力活 动后发作（表现为活动中感到眩晕表现为活动中感到眩晕, ,尤其是在上尤其是在上 肢剧烈活动后更为明显）肢剧烈活动后更为明显） 2. 患侧上肢供血不足 3. 血管造影可确诊：锁骨下锁骨下A A狭窄狭窄 小脑出血和梗死 l病变部位：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动 脉 l病变性质：血管出血或闭塞 l眩晕类型：小脑性眩晕 l诊断依据 1. 急性起病 2. 眩晕常为首发症状 3. 严重者出现意识障碍和颅内压增高表现 4. 出现小脑和脑干受压症状和体征 5. 影像学检查可确诊 颈性眩晕 l发病原因：颈椎增生或颈交感神经丛受刺激， 引起椎动脉受压或痉挛 l眩晕类型：耳性眩晕或前庭神经核性眩晕 l诊断依据： 1. 与头位改变密切相关的眩晕 2. 有类似椎基底动脉供血不足的临床表现 3. 有颈椎增生的影像学依据 颅内病变 1、颅内病变如小脑肿瘤第IV脑室肿瘤及脑干 肿瘤 2、检查可发现中枢体征 3、小脑肿瘤则活动头影响不大，第IV脑室肿 瘤压迫前庭神经核所致。 延髓外侧综合征可突 发严重眩晕伴恶心呕吐，吞咽困难说话不清， 有生命危险 4、影像学检查有助鉴别 与眩晕相关综合征 lCogan综合征(非梅毒性角膜炎伴前庭听觉功能障碍) 最早描述于1945年,是临床上少见的可致失明、失聪的疾病 主要表现为眼部病变: 反复结膜炎、角膜炎、色素膜炎、视 网膜病变伴前庭听神经功能障碍: 眩晕、恶心、呕吐、头痛 、 听力进行性下降 眼部病变与前庭听神经功能障碍可同时或先后发生 可伴系统损害:发热、体重下降、关节炎、神经系统损害 lLermoyez 综合征 Lermoyez 综合征先有耳鸣、耳聋,而后突发眩晕,随后听力 好转,耳鸣减轻,Mnire则是先有眩晕,而后出现耳聋、耳鸣 两者鉴别的重点：Mnire以耳聋为最终后果 Lermoyez综合征则是先耳聋,继眩晕而复 聪 病理基础位于脑干的前庭核至颞叶皮质,一般先有眩晕,后有 耳鸣和听力障碍故称中枢性眩晕(核性眩晕),听力和平衡障 碍 虽可同时出现,但多数病例呈分离现象 如有垂直性眼震,则更可说明为核性眩晕 lJackson综合征又称延髓前侧综合征或橄榄前部 综合征 是由于脊髓前动脉闭塞引起的综合征 病变位于延髓上部平面、下橄榄核前部和内侧区 ,可累及舌下神经根、锥体束和内侧丘系 l延髓综合征又称Wallenberg 综合征病变则定位 于延髓背外侧,通常由于小脑后下动脉血栓引起, 更常见于椎动脉。 l外伤性低颅压综合征 外伤后急性期以头痛最为突出，平卧或头低位时减轻或消 失 其次是眩晕和呕吐、厌食、乏力、脉搏细数及血压偏低 严重者出现表情淡漠、嗜睡,易与颅内压增高相混淆 腰穿压力在0.69kPa以下,即可确诊 l小脑前下动脉(AICA)综合征 以旋转性眩晕、病灶同侧的小脑共济失调、耳聋耳 鸣、周围性面瘫、面部痛温觉障碍、Horner 征以及 病灶对侧的躯体痛温