中心静脉置管建立血液透析血管通路及其技术的进步课件

热烈欢迎各位同道参加2012年 西南医院肾脏病理暨血管通路 学习班！ 第三军医大学西南医院肾科 中心静脉置管建立血液透析血管通 路及其技术的进步 第三军医大学西南医院肾科 吴雄飞 2012年西南医院肾脏病理暨血液透析血管通路学习班 2012-11-17 重庆 前 言 血液透析血管通路是血透患者的生命线 抢救危重病人的关键步骤之一 良好的血管通路保证血液净化达到最理想的目标 建立理想的血管通路是血液净化工作者面临的一个重要 课题，透析患者存活时间延长导致血管通路难题凸显 v 1964 硅橡胶外瘘管的制作，已淘汰 v 1966 自体动静脉内瘘术的建立，目前永久性血管通 路首选 v 70年代 自体或异体生物性及人工合成材料人造血管移 植 v 20世纪60年代至今出现的各种中心静脉导管 临时中心静脉导管（并行或同轴），中短期治疗 带涤纶套的长期留置导管 皮下植入血透穿刺盒（或球） 血液透析血管通路发展史 血管通路的分类 临时血管通路 直穿：临时，快速，非依赖透析（ARF)，血 管使用时间有限，痛苦，血流量小，动脉瘤 深静脉导管置入：简单，痛苦小，血流量大 ，可保留数小时到数月，但微炎症，感染， 堵管，适合重危病人和过度到永久通路 永久血管通路 动静脉内瘘：最安全，使用时间最长，但有 时建立困难，需要成熟时间，有心衰可能， 肢体功能障碍 血管移植：自身、异体、人造血管搭桥造 瘘，但昂贵，3年开放通畅率32%，而内瘘 达70%，因而不作为首选 血管通路选择的原则 v 自体动静脉内瘘是选择的基本原则 v 临时深静脉置管是必要时有益的过度性补充 v 长期深静脉置管和自体动静脉内瘘可以互补 v 血管移植是疑难患者无奈的选择 v 长期使用桡动脉直穿是血管通路选择的误区 中心静脉导管在血透血管通路中的地位 v 需要血液净化治疗而有下列情况： 尚未建立永久性血管通路 永久性血管通路尚未成熟 腹膜透析、肾移植术后、急性中毒、急性肾衰等需要临时实施 血液透析的患者 肾移植术前临时血液透析 无法建立永久性血管通路 危重病人抢救，需要快速、大流量血管通路（免疫吸附，灌流 ，狼疮DNA吸附，血浆置换等） 临时中心静脉导管是重要的过度性血管通路 自体动静脉内瘘是重要的永久血管通路 长期中心静脉导管是动静脉内瘘的重要补充 动静脉内瘘术(AVF) v选择适当的无钙化的动脉血管 v表浅静脉直径大于2.5-3.0mm v对患者的全身血流无影响 基本要求 手术应该由肾内科医生完成，肾内科医生应该自己掌 握，不要依赖其他外科医生！依赖就是永远的落后！ 血流量至少200ml/min 血管口径足够大,以便于穿刺 足够的长度,以便行双针穿刺 局麻下手术简单迅速 感染和血栓等并发症少 有尽可能长的使用寿命 理想的AVF特征 疑难患者的血管通路 vPTFE（聚四氟乙烯）移植血管 v自体血管移植 v尸体血管移植 v腹透 主要内容 v血透用中心静脉导管简介 v血透用中心静脉导管的发展与进步 材质的进步 导管尖端的进步 导管侧孔设计的进步 撕脱鞘的进步 导管涂层的进步 埋藏式导管 v中心静脉导管置管技术的进步（超声） Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4) Basic Principles【基本原则】2006QDOQI CPG 2.4 Catheter devices can be defined according to design, intent, and duration of use. For the entirety of the discussion, catheters will be referred to as acute short-term noncuffed catheters (NCCs) or long-term TCCs intended as access for dialysis over weeks to months. Long-term catheters usually are tunneled. The catheters themselves usually are dual lumen and can be coaxial (now unusual) or “double D” (most common) and are either stepped (ie, the arterial and venous tips are staggered by 1 to 2 cm) or split so that the tips are not next to each other. Newer designs incorporate a spiral separator allowing either lumen to be used as the arterial port catheter system. v 导管装置可以根据设计、用途和使用时间进行定义。在指南的整个讨论中， 导管被定义为急性短期应用的非涤纶套导管（NCCs）或作为数周至数月透析使 用的长期TCCs v 长期导管通常都埋隧道 v 导管管腔常时双腔或者同心圆形或双“D”形（最常见），既可以是阶梯形 （如动静脉口被错开12cm），或者尖端分裂形 v 较新的管尖设计是一种螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，该设计可以允许动静 脉端口互换使用 Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4) Basic Principles【基本原则】2006QDOQI CPG 2.4 v Uncuffed HD catheters should only be used in hospitalized patients and for less than 1 week. Uncuffed femoral catheters should only be used in bed-bound patients. 【无涤纶套导管（短期 导管）只能用于住院病人并且留置期不超过1周。短期股静脉导管只能用于卧床 病人】 v Short-term catheter tips should be in the superior vena cava (SVC) and confirmed by using chest radiograph or fluoroscopically at the time of placement before initiating dialysis therapy. 【在开始透析置管，短期导管管尖应该在上腔静脉内并且 在插入时用透视或胸片确认】 v There should be a plan to: i) discontinue, or ii) convert any short-term catheter to a long-term catheter within 1 week. 【 应该有计划：1.终止导管；2. 在一周内将短期导管转换为长期导管。】 颈部主要大静脉主要穿刺点示意图 颈内静脉穿刺点 颈内静脉 穿刺点 锁骨下静脉上入路 锁骨下静脉 上入路 锁骨下静脉下入路 锁骨下静脉 下入路 临时单腔导管（Shaldon导管） Straight single lumen catheter 直式单腔导管 Catheter manufactured by Tyco Healthcare/Kendall 用两支单腔、无涤纶套导管 通常经股静脉植入 管端置于下腔静脉 在床旁无菌操作下置管 置管位皮肤缝合 优点 可立即使用 缺点 置管处出血或血肿 深静脉刺破出现后腹膜出血 凝血 若治疗后保留导管则容易感染 患者必须保持平卧 临时单腔导管（Shaldon导管） 中国市场已没有推广，国外也使用很少，面临淘汰 临时双腔导管 Straight catheter 直管 Pre-formed curved catheter (prevents kinking) 管体预弯管 （防止扭曲） Catheters manufactured by Tyco Healthcare/Kendall 短期导管系列 单腔、双腔、三腔导管 三种双腔导管形状：直头、弯头（M形）和预弯型导管 常用材料为聚胺酯和聚乙烯硬导管，但其在体温环境下变软 目前新型短期导管（MAHURKAR QUINTON） 防损 伤“绿 色”管 尖 激光切 槽 13.5 Fr, 450ml/m in流量 太空 耐磨 材料 接头 硅胶外 延管 聚氨酯 材料 激光 切槽 常用11.5 Fr 血流量一般300-350ml/min 高流量 13.5Fr 短期导管 第三腔 用于给 药，输 血等 激光 切槽 防损伤 “绿色” 管尖 12 Fr，血流和感染率与 双“D”管腔导管无统计学差异 阶梯形管尖 临时双腔导管在大静脉位置示意图 Illustration courtesy of Tyco Healthcare Group LP In jugular vein 在颈内静脉 In subclavian vein 在锁骨下静脉 v双腔、无涤纶套导管 v硬性或半硬性材料 v插入颈内静脉（首选） 、锁骨下静脉或股静脉 v导管尖端位于锁骨下或颈内静脉近右心房处 v无菌条件下床边插入 v固定导管 v插入后胸部X光检查以确认位置正确 临时双腔导管特点 v早期并发症 气胸、血胸 误穿动脉、组织穿孔 导管内血栓形成 心律不齐 临时双腔导管优缺点 优 点 急性肾衰的快速通路 在等待永久通路成熟、通路出现堵塞或需要再造时使用 永久导管感染需要拔出而临时使用 在腹透开始前或出现腹膜炎时可使用 价廉，拔出方便 缺 点 v晚期并发症 空气栓塞 感染、凝血 血管狭窄 导管功能不良或位置 不正确 Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4) Basic Principles【基本原则】2006QDOQI CPG 2.4 v Long-term catheter systemstunneled cuffed catheters (TCCs) and tunneled port catheter systemsshould have their tips within the right atrium confirmed by fluoroscopy for optimal flow. 【长期导管系列 隧道涤纶套导管（TCCs）和隧道port导管系统，应该用透视方法确定管尖位置在右 心房内，以保证理想血流。】 v Long-term catheters and port catheter systems, if possible, should not be placed on the same side as a maturing AV access. 【可能的情况下 ，长期导管和导管port系统不应该与成熟中的动静脉瘘同侧】 v Femoral catheters should be a suitable length to deliver high- volume flow and be positioned to minimize recirculation. One that does not reach the IVC frequently cannot deliver 300 mL/min. Longer catheters (24 to 31 cm) are more likely to reach the desired position, although there is more resistance from the catheter length. 【股静脉导 管应该有合适的输送长度以输送高流量血液和将再循环减到最小。不能达到下腔静脉的导 管常不能提供300ml/min的血流。更长的导管(24 to 31 cm)更易达到理想的位置， 尽管这样会因导管较长而产生更多阻力。】 长期导管特点 Catheter manufactured by Tyco Healthcare/Kendall 双腔、“涤纶套”导管 柔软、易弯曲材料（硅脂） 置入颈内静脉（首选）或锁骨下静脉 外科手术置入（插管困难时偶尔使用） 导管经皮肤下隧道进入血管 管前端在右心房（有争议） 置入后行胸部X光检查确认管尖位置 组织生长入涤纶套套管里达到固定导管目的 涤纶套使细菌不易通过皮下隧道 慢性透析使用 长期透析导管系列 血流量可达300- 380ml/min 阶梯形管尖 14.5Fr 高流量 ，优化聚氨酯 材料 阶梯形管尖 ；无侧孔 优点：材料抗打折性能优异 ； 高流量，可达450ml/min 扁椭圆形或双“D”管腔 硅胶或聚氨酯材质 优点：动静脉端反接时再循 环率有所降低 顶端分裂 式管尖 长期导管在大静脉位置示意图 “cuffs” 涤纶套 长期导管优缺点 缺 点 导管相关血栓 细菌性栓塞 尽管与无涤纶套导管相比感染发生较少，但是仍可见 出口感染 优 点 可以立即使用 透析时不需要静脉穿刺 等待内瘘成熟或内瘘再造的患者 可用于不适合内瘘或人造血管的患者 幼童 糖尿病患者 过度肥胖 使用时间长于人造血管 1、 不能建立瘘管并短期内不能进行肾移植的患者 2、 肾移植前过渡期的患者 3、 对于一小部分生命期有限的尿毒症患者 4、 长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者 5、 患有严重的动脉血管病的患者（不建议内瘘手术） 6、 低血压而不能维持瘘管血流量(如心衰)的患者 7、 个别害怕反复血透穿刺的患者 长期涤纶套导管的适应症 长期静脉导管的种类 v 顶端阶梯式双腔涤纶套导管，包括错口设计Quinton Permcath, Mahurkar 、Opti-flow等 v 顶端分裂式双腔涤纶套导管，包括Hemosplit，Ash Split等 v 单腔涤纶套双导管，包括Tesio，Bio-Flex等品牌，国内没有使用： v 顶端对称式开口导管，即Palindrome导管（2009） v 完全置入皮下的长期留置导管，导管与皮下埋置盒及皮下球型泵相连 v 最近还有外接头可拆卸导管及表面涂有抗凝药物和抗菌药物的导管 Permcath ,Gamcath 带涤纶套双腔留置导管 带涤纶套双腔留置导管 撕裂型双腔涤纶套导管 留置导管采用的一种扩张器、隧道器 主要内容 v血透用中心静脉导管简介 v血透用中心静脉导管的发展与进步 材质的进步 导管尖端的进步 导管侧孔设计的进步 撕脱鞘的进步 导管涂层的进步 埋藏式导管 v中心静脉导管置管技术的进步（超声） Covidien 长期导管的材质进步 v Quinton Permcath (19Fr widest part oval, 15Fr paediatric) 硅胶材质; 血流量可达300ml/min - 380ml/min 13(28）cm, 19(36)cm, 23(40)cm v Mahurkar 13.5 Fr 硅胶材质; 血流量可达300ml/min - 380ml/min 19（36）cm，23（40）cm, 28(45)cm, 33(50)cm v Mahurkar Maxid 14.5Fr Dual Lumen Carbothane材质; 血流量可达450ml/min 19（36）cm，23（40）cm, 28(45)cm, 33(50)cm v Tal Palindrome 14.5Fr Carbothane材质; 血流量可达500ml/min 19（36）cm，23（40）cm, 28(45)cm, 33(50)cm. 部分品种最长55（72） cm. 导管的材质和其硬度是决定生物相容性的二个重要因素 导管僵硬和表面不规则可促进使血栓形成，僵硬不可弯曲的导管可致 血管内皮损伤 最佳材料是聚氨酯（PU，短期导管的主要材质），尤其是聚矽氧烷（ 长期导管的主要材质）生物相容性最好 聚矽氧烷具有热固性，常温下是柔软的，插管需要撕脱鞘帮助。聚氨 酯具有热塑性，常温下较硬，便于插管，在体温下变软。 Carbothane材质：（聚碳酸酯基聚氨酯，又称优化聚氨酯）抗打折性能 优异 导管材质 Mahurkar Maxid（优化聚氨酯材料） 抗打折图示 MAXIDBard Opti-FlowMedComp Ash-Split Cath 主要内容 v血透用中心静脉导管简介 v血透用中心静脉导管的发展与进步 材质的进步 导管尖端的进步 导管侧孔设计的进步 撕脱鞘的进步 导管涂层的进步 埋藏式导管 v中心静脉导管置管技术的进步（超声） 长期血液透析静脉留置导管的发展 Covidien | * | Confidential37 | Staggered TipStaggered Tip Split TipSplit Tip Dual CatheterDual Catheter SpiralZ Tip (Tal PALINDROME) Chronic Dialysis Portfolio Covidien | * | Confidential38 | Tal PALINDROME TANDEM-CATH MAHURKAR MAXID QUINTON PERMCATH MAHURKAR 13.5Fr 长期导管的进化 阶梯形管尖阶梯形管尖 分裂形管尖分裂形管尖 对称螺旋对称螺旋“ “Z”Z”形管尖形管尖 一代 一 二代三、四代 激光 切槽 新HemoSplit长期血透导管 享有独家专利的固定式分离 末端设计 可以减少当末端裂口开口太 大时，双腔导管的腔体彻底分 裂，从而引起的出血过多、感 染或导管损坏的危险（发生率 低) 导管末端360 侧孔为透析提供额外 的血流通路，可减少动脉血流不足的 危险 普通阶梯式导管易产生吸附效果,导管 会吸附在血管壁上 新HemoSplit末端分叉设计的优势 透析通路的反向使用 v 临床调查表明血液透析中透析 管路经常会被反接 v 研究表明血液透析中透析通路 的反向使用率达2750% v 反向使用虽然暂时解决了管路 的流量问题，但同时再循环率 大大增加，影响了透析的充分性 Covidien | * | Confidential42 | K/DOQI指南要求再循环率需低于5% Palindrome-现有透析导管技术的一个突破性创新 2004年美国医学设计大奖 新一代血液透析长期管，独有的“Spiral-Z” 尖端 Covidien | * | Confidential43 | Palindrome 尖端采用什么独有的设计 新型长期导管Tal Palindrome 14.5 Fr 对称螺旋 “z”形管尖 14.5 Fr, 优 化聚氨酯 材料 激光 切槽 对称螺旋“Z”形管尖；2004 年美国医学设计大奖：导管 正反接时再循环率小于5 激光切槽：自我冲刷，防血 栓，防贴壁，减少感染 v Carbothane 材料(聚碳酸酯基聚氨酯),抗打折性能优异 v 配套单向阀安全撕脱鞘 v 管径为14.5Fr，血流量可达450ml/min 反向使用，TAL PALINDROME仍可保证低的再循环率 K/DOQI Guidelines (5%) Covidien | * | Confidential45 | Palindrome反接时最小的再循环率 Covidien | * | Confidential46 | 动静脉端反接区别 v 研究显示长期导管透析治疗反接率达27% 57% ，常常由频繁发生的血栓、纤维 蛋白鞘、位置性阻塞、导管移位等因素引起的导管功能不良和血流不足所致 v 反接导管可能恢复导管功能，但是同时会导致再循环率显著增加。目前多数导管设 计的普遍缺点就是动脉端反接时出现很高再循环率，导致透析不充分 1.MJ Oliver et al. Randomized study of temporary hemodialysis catheters. International Journal of Artificial Organs, Vol.25,no.1,2002 Lynne Senecal et al. Blood flow 32 (6): 1046-58. Raad, I et al. Ultrastructural Analysis of Indwelling Vascular Catheters: A Quantitative Relationship between Luminar Colonization and Duration of Placement. J of Infectious Dis 168: 400-407, 1993. Develter, W et al. Survival and Complications of Indwelling Venous Catheters for Permanent Use in Hemodialysis Patients. Artif Organs 29(5): 399-405, 2005. u 肝素涂层Palindrome Emerald u 银离子涂层Palindrome Ruby u 肝素银离子涂层Palindrome SAPPHIRE 第四代长期透析导管： 带涂层Palindrome Inner Lumen fully coated 内腔全部覆盖肝素涂层 Outer Lumen coated cuff-to-tip （卡夫至管尖外表面肝素涂层） 肝素涂层Palindrome Outer Layer of Heparin Coating（肝素外涂层） Center Polyurethane Inner Layer of Heparin Coating（肝素内涂层） 中间层聚氨酯材料 涤纶套 （卡夫 ） 管尖 银离子涂层 Heparin Coating 肝素涂层 Negatively Charged Molecules（带负 电荷分子，聚乙二 醇） promotes heparin availability 促进肝素的可用性 coating durability 涂层的耐久性 Cross Linker 交联分子 Heparin Molecules 肝素分子 Polymer Chains 高分子链 硫酸盐/硫酸盐族 体内试验结果 带涂层导管与无涂层导管相比，血栓形成减少82 与无涂层导管相比，涂层导管管身的凝血块/纤维蛋白鞘明显减少 Coated Non-Coated 模拟13个月透析冲 刷（共计720小时的 透析时间），连续盐 水冲刷，涂层导