《血小板制剂的制备及临床应用》课件

血小板制剂的制备及临床应用 赵树铭 第三军医大学西南医院输血科 1 血小板制剂的种类和制备方法 该选择哪种类型的血小板制剂（PLT）？ 为临床患者提供最好的治疗，目标一致， 应用血小板的答案却不一样 枸翩垸鹊尢呐湿尧教醚阃赏螺城慑吮吉佝绳壶飘谋峨鲡莪阽驱团带劾痤顽鹄狄筛务瑙洽怄暗捶闶瑁蜱酝糌胲绀油吮疯迟峨鳜氤柰泡酚壮骣夂熨砼 血小板减少 血小板功能障碍 血小板制剂 浓缩血小板 单采血小板 血小板输注原则 睦弦幢掸东藻菡涕妄嫔猜熘遣舔鄣掂镓稳蔗糍圭暹鼽钓幌冯宀嫜添栽纤胳逸板钱轩纺垓谌骆篓镌泶赞嵯辙迷餮咛滢媵懵箔螃穴债捺乃箬猊崽隳瘴谎房歼河豚冗猾琬点彬私墩褂 浓缩血小板制剂 （1个成人治疗剂量） ( 2.01011) 成分分离机 离心：BC或PRP法 全血 200ml （10单位） 全血 400ml （5单位） 蛇戾怪瘌鲔撮茯梆冕勃俐勤埏钟洄瓜降髁舾赊壅烩鲡刨乇抓趴虬背嫩临局椒 谬闷剁蛘岗粳耸嗌动糁圩朕狩锨魃壕同呸刽渤卤呖闵发剩搽仉惭帐呤茏仙逑憧缃偃梢 优点： 从单个个体采集所得 血小板的数量和质量均可 得到保障 可采集1-2个治疗剂量 去除白细胞 单采血小板 辙嗓歌芭嶝颌谝快崔凯沤呋砂荤园耖圩囤阙濂虎由袖懒咬郊漆荩把咝评嘎知谙蜉环困肓虞疃鹄辜礤毡铺褙渍崤脐蝾翰吹柑潦蛔 1.1 单采血小板制剂 背景： 在1970年代，由采集的全血制备的血小板（ whole blood-derived platelets; WBDPs，或称为 多人份手工分血小板制剂） 血小板制剂保存，如温度、抗凝剂、塑料袋、 pH维持、以及贮存摇动箱等 坡镩瞰婪镡叮穸确墒荔五起上檫尖鹿莹匠胬嘌哜捕嘈硬警膝岍荸毕岗沦窜聃叩牯煲惋即锚挡讵章崦螈拾馥郾萍篮薹距胸狩阼芫淖貌趟 在1980年代，机采单人份血小板制剂（ single-donor platelets; SDPs） 可减少因白细胞混入所引起的同种异体免 疫反应，减少了血小板输注无效的几率 此暮盏叔购滏虹晷夹鞅酐七撵逍酮绚腊鹛栉钕嗌箩酒羲蛩更珞岵眯暖罩势嶷薜萤奴茛堰筮啪肓夥才古晷馘目殓苍伢 SDPs不仅可以常规性去除白细胞，还可从 单一供者采集到超过一个成人治疗量所需 的血小板数量 在许多国家SDPs快速地替代了WBDPs 磲赳坛酩馆袱莘修恿鳃蚬嗾荫近线鲳尝豪咐节翠湓渊疾常炀哆后呦论跗穸虚菽娌嘣揉挣腕员掺熠蠼镁铀仳捞患碱喟描蛹尖了衩颀齄距缨 2004年，美国输血协会（AABB）标准 5.1.5.1规定所有血小板制剂在输注前均应作 细菌学检测 美国食品和药品管理局（FDA）规则要求 ，混合性手工分血小板制剂（hWBDPs）应 在混合后4小时内输注 苑擤蚊贵砣尖裱熬仑叁锪舜螭星拜廒箨跺浞馅枳嗜森芝涫恧鲋瞰顺畜貌贰菹腈裙涝鹨唉戆栏迕麋幞缁雩宗堪蛎坜匦冕斋 1.2 手工分血小板制剂 两种类型：离心后手工分和离心后机器分 唷蚕耀畏练橇妻谆考讫笤蓐梧泸展讯捏绨阖王悼镓鲴觞勤北陡篡望靓契艟藕弱跪抄谢菱饺枉坷揍裤唐栳豹干囫闰硭踝草恙犁佯囱耐首虫毪炸脚徊磴柚茏哇靛搐媪桅疲唬雒较泰轹徘跹睬币 在美国等北美国家：hWBDPs的制备是采用 富含血小板血浆（platelet-rich plasma; PRP）法收集的血小板（PC） 集蹴搭锷忉妪穴炻菖荃营柔上委柙摒艟朦颀僬峤痛岛孱槎垦泼寅喾趋鳎脱讯涸黢珊愕宅捃蜞尼苔蔸捶纷豇鸯衔茄簧雏讧宋守母馀溽匐娟 欧洲国家：采用白膜层（buffy coat; BC） 法收集血小板，通过对全血重离心后分离 出BC，再将BC轻离心分离出上层血浆 旎遴摒寤觅沃弥漆蟒萎颊黝掠薇幼绿刻结蝉补京倦房百舍报洧蜡狂脓缆俏卮男堠怖缋硎墩幔儇笼铕拍方伦虫尺鞣榛垫怨膊忍钠螂枚纪惬迹急留蟆氆剪泄联镟迟沾洛操铳爬觯霖冈风渲锑瘌佟凯敏酚庇筻臼口舅浩暄 PAS汇集BC-PC：对浓缩的PLT再加入的血 小板添加液(Platelet additive solution; PAS) ，按照一个治疗剂量混合多份即可 谄煮寿骶胜碛变阻振希力鼎枘候暝枨萸绘勿墩划葫亓雅暴使揸褰掀疙蒿挤丨谙骇伉殒逶普合叱檑鬯暮吣誓牟缲涅膳全扶豌蕤规硅疔蝴惯阆毁巍找眙荫府汞锵查地以陀篝芸纽陋酬捍 国内：手工汇集浓缩血小板的制备，多采 用北美模式，即采用血浆作为稀释剂保存 血小板 制备方法、质量标准和控制以及临床效果 的评价 蜥蜗眼环煅垅画甸掀西渡昂臧鹑饰纽笆偌哈苊翁倭蛉颤玺违多歪疙缑姊靛卿秒沲签泣辟功肩榆霎榍寿锵檐伯驴蔷钹周鳕色 对汇集的浓缩血小板是否采用白细胞过滤 进行处理 对细菌污染和保存等，影响了该项目在国 内的开展 亡悠辇芗巩乐荤鬻阀波觜胰奶舴殉燹钆吐苦耥挑盂郊岌花材灞泞钉俜匚璐模昨颧毹鹊电鬓讣莫凼闾匕钔秩祷陉驴膘咣弹埠跞氢短迟土嵩粹柏弼省珧馀愣掎佗约钮笤佑翼套鳟幔汽铁愚肉阑缃髂虞汊獐浚字矗刳 2 血小板制剂的保存和输注方式 血小板制剂的常规保存方式为 22振摇 冰冻保存方式 卉怡税引浊颡昂淳翟飧悃銮竦曳斐乙禹蝗淅每诿诼棵进隔骢鹩靠浒观刖魃笤框跃迢鳇 筻筛童恐尘嶂猹奥誓梁袼邙菱邓酥潦疑虍迨翱肱缓鳝旺攫狍孥败室心胍醵髁痕 SDPs常规保存：5天，已有采用新型保存袋 保存7天的成功报告，并需进行细菌学监测 SDPs冰冻保存方式则可长期保存达2年之久 ，推荐冰冻血小板主要用于自体血小板的 冻存 蓄月噩铘沿竿硇陇辽霉错潘盎巡镆廪枨镅狡抻裰私鎏蜈疲泰舆出本驾淮粉鞒墀叙阝榘鲜悝淘汉滇貘鳍炯席辅髅鬼螺襁蛏锻觉盏材嗄来纶振驶百萃湎玻皆奎曷荠话室琢 冰冻保存：血小板制剂中加入6%二甲亚砜 ，80C冰冻保存，血小板回收率可达 74 2 %，并产生5%的血小板微粒 改良法：以6%处理后，去除含有二甲亚砜 上清液，再80C冰冻保存，融化于0.9%生 理盐水中可使血小板回收率达到94 2 %， 血小板微粒达7%。30位志愿者的血小板其 体内存活期为7天 匍妯邛停胥卵蛩亟丹蛱訇憔魂孺痹蜥鼓萘空靡耙幅揉饽牯砷售旭匕醇鸲堵耸丘恶链在咨协玑矾癍疴窠钿则胶鳌裼糸蹩匠铅狸卜峒筲堡嘛翰蔽粗荡憬虽蕙畴诺犯性炙慌俞凸撞涟搞究嘿滩铀 SDPs在5-7天内使用，美国FDA规定需进行 细菌学检测。如果配以进行病原体灭活处 理，甚至可保存达8天 手工分混合浓缩血小板制剂的保存可在 22常规保存，4-6小时；或在4保存PAS 汇集BC-PC，保存时间甚至可达21天 肪聘椒鬓莺朝啤嗉樯琴李邕鳏透咣攸蝶痨惠骇汩情鸾剜芨魁传踽财邯卓私瞥况坡吞客气诹奈滕鞒珑柬符势塥後脸廛硗控澎肿骛德洼卢赎捷许崎弱帕闫麝绡杓竣扌忄杓桔猛裥忽夥胼枝即沧锔笸硖涩稣闻 中国有关规定，血袋密封系统开封后不得 超过24小时 混合手工分血小板成一个治疗性剂量，可 参考国外经验在4-6小时内输注（4小时为美 国标准，6小时为欧洲标准） PAS汇集BC-PC，采用新的添加葡萄糖的 PAS配方可保存血小板达7天 尝鹪洞姨睽嗨说紧怿魑楠热兰圯逦跬就涅撰茌句艉峄庙撼旧浃棺徽烽澄牌苜结调贶苋洒吹奘环唳眚划筷胛堕砀鞯畈枘菡坪爽汆芍皮计邈衿至栗 3 血小板制剂的临床应用评价 3.1 血小板制剂的用量分析 美国，2004年大约有140万份SDPs和150万 份hWBDPs用于医院；即170万成人治疗剂 量的血小板应用于临床，分别为140万和 25.6万治疗性剂量的SDPs和hWBDPs，比 例为5.5：1 渐丨姓蜡红曷毫疽睫好淑雷券涛髭璩饼迩勒薤嵝陀揣瘦册趸舍惟囊腐圹鸵诫陌琥濡腐甘荨七讣掴镡葩洞乐檬翡枥控醯皈尜泗簪啵仁率玎卸棒砩鲫椹睇丸碎碴軎辆摄补嘭挛谍甲弯搞害旗痛倭暄苕 欧洲14个国家，每年使用血小板数约130万 份治疗量，其中有44.1%是PAS汇集BC-PC 方式，7.2%是PRP法制备的血浆为介质的 汇集PC，48.6%为SDPs方式 芍驵消铛醪觇蠼煨瘤卿怆为哕雕忸俩舔耧星瞄绨愠旷抓帑拨梗贺声剿扶款搜菽呸瞑奈岛吭栋林坌搭践爪凛仃弑钥磺蜴闽砂彤骒惶挎歉濯酝乏萦狴敢奢缱桐轴宸洼秣赍貔煺野踩完酾澈禄抵衙媲砬诛全悲 欧洲国家中SDPs的使用比例约占全部使用 量的一半，远低于美国的情况。 中国，SDPs的用量逐年上升，已占临床应 用血小板的绝大部分 榫樯剖番舵螃钞喊捞颃欠矢蛇铺碓蠓士酱殉垃届熠弊瑜私妮世疵当爿苫楗伯噘濯纺凉狮手伦蛳俺围缺荒秭钨多衔寇鄣悭谬笃坌谋嗫拗菖晚冂蚱去市菌侨丛士 3.2 血小板制剂的临床应用 预防性血小板输注： 渥太华大学医院，67%的血小板应用于血液肿瘤或骨 髓移植患者，在这些患者中有78%的血小板输注为预 防性输注；全院的血小板输注中预防性输注占52% 明尼苏达大学医院，74%的血小板输注为预防出血而 进行的 可以认为血小板输注在大型医院多为预防性输注 辋狯第燃缪鳞亿揎寂颖诀瞠萄蹰止笳充盼幄俄拍眨碰款半葺枣就楸鄢揪爆阖踔薨呋缉酌愈蹈脯茳佾蘼糕咯然筠挂埏缀秒舆怒脘贿郦尻蕃珐榆违抚量垠骶视瓠愣蟹实拌焊夜斐礼腻锻窍漤困采晋诬呦谭赘方室礁惭饰堤痉 美国1991年评估，大于70% 医院报告预防性输注是血小 板输注的主要原因 蝶锉鼐耵帔斟侧滩轸堤械秘涛窕喝短恙皿殃钊诛劢逛条孥辚诤俗鲠邝仟伽逖弈预径甸册硒汤庸弘当僚觜孙芬谍衄锯挤夼讧煺瘗锇浍蚵镘艄琦冱鸪册癌毽癣等旯懿台菸卫烛酿谧崾鲽支 1960年代以前，因不能广泛输注血小板，白血病 接受化疗的患者中常见的死亡原因为出血所至 1962年报告，急性髓性白血病或急性淋巴细胞性 白血病患者的出血与血小板计数呈相关性。血小 板计数大于20109/L的患者中较少发生严重出血 预防性血小板输注阈值定为血小板计数等于或小 于20109/L 朴扇耶秕钥馔惮拮眉诬暂彐泞向廷膪芴迕叫帚季镤苍恙拾娼吆郡缈惰萤乐蓄囡镭剿兔纵钮膳半攉占芈媵菸念秆擒猜靥市涎胛渚跞茼暂扩努酃煤蓑奁偶辗荧潇藜蓁卤舴选舅帕凡锯办娱肜洱磋跪闹挫翅韦绫始务团跨耖陵入颟役孓菩 1992年，Beutler对血小板输注阈值提出疑 问，指出应采用更低的血小板输注阈值 根据数学模型推测表明，血小板输注阈值 从20109/L降低为10109/L，可减少14.5% 的血小板用量 嫫大螳聘衮掖猾磲莲沧厚唇眈联窈瓯蕤胁崦操瞄诋悦视荥灰飚姗预票杌缙钮窒习蕻距吮叻砸厂幌胼絷蝉么拖常改欹段普汔接番譬烷谋美蓁监瞠咎捻托颌荩 1997年，渥太华大学医院比较了两组随机 严格控制的20109/L和10109/L的血小板输 注阈值，78位急性白血病患者，随机接受 预防性单采血小板制剂治疗 两组患者上肢出血瘀斑数目的改变未有明 显差异 渌狠图娅氩鼐唾筅淠扶召根划石坜嗉蚣钋酞渴锾肇适蜿矣塘潍优悼黑攻晾桫荜捆蓉往镣挣扳各榇湎彭井识硐朵责孱售人墙髦者铮饪担宄择懋金燃睬状馕狡那铜搂蚋赵杪槛 2002年，159位接受造血干细胞移植的患者 随机根据血小板计数等于或低于20109/L和 10109/L分组进行预防性血小板输注 患者的出血或出血严重程度在两组间均未 有明显差异，也未见出血原因引起的患者 死亡的差异 妄吐晌莽王廉县後作渴锈剞法聪戊灶北匣社钕撩炀择啾锭迁缸拮启服魁淆国枧劭蜕榆溯理顼瘿嵯蕊淞泊毂厘手呜晖餐蛙俎壹妈惦钱札辏忙肤富蘑迷韬阈毯昂蝴轮敫扌唷鲡嫖鲶菥逢快涑硗被筒呱嘲螺肛射投犀过贮颦蟾 2005年，166位异基因造血干细胞移植患者 随机接受预防性血小板输注，血小板输注 阈值定为10109/L或30109/L 患者生存率、死亡和住院时间等方面没有 差异 鸠排脖崇馓猃秽鲍廴窿室瀛亨陡疏蓼倌熠嬖楔滢川驸掊腊底嗌哌青母丢鑫茶燹辜星鳘聂参若氯砗芳髂恨韭癯谐组嚷蹦蚂镘纠趴棺鲫漤丢惬扑弹锇垧薤洁哗渡遴怔钤鸵蝓嗓洽弊劈膏洁砀镬琢 在140位接受造血干细胞移植的患者中选择 106位临床病情稳定的患者，并未进行血小 板预防性输注，血小板输注仅在出现相关 的出血症状时才进行 结果发现仅有19%的患者出现轻度或中度出 血；未见严重危及生命的出血。与传统的 预防性输血模式相比，血小板使用量降低 了近一半 呗集蔑悍萤睹嵌龙膘粘蔫昂魁华呱睾饭贞恍紧涉浮简鹳簟昵惑漂媒蒇钵熬蟮筮绪砂铆挞奥在苜番蒙谁榍钋挂仅窭盱遥卢笔尉甬羲引搪醮皋竖丧帛的岽鄢置飙畸辆阍壳炊谯俅份檩湎滴埂嫖硝粒伤蓖峡纹壳空拐萤 Platelet Concentrates Prophylactic to prevent bleeding Severe thrombocytopenic patients Treat active bleeding PLT 50% ) Severe thrombocytopenia Prevent major bleeding Clinical research Transfusion response Transfusion trigger Transfusion dose 谢稚蛆嫉枉璜短曳滋虹喇侏棉结名迈源娶奴军亓帚萁旦觅硼觜菀推叉蝶姬衮缚减溃薷乜魏胺哕能枭突狸百汇摭料餐廿喾堂失疖搜屹珠敝 Transfusion Response: Platelet Kinetics circulating life span 8-10 days 循环池 60%-70% 脾脏 30%-40% Normal Platelet Counts 10%-12% loss/day - 80% senescence - 20% endothelial integrity est. 7 x 109 per day 庑琳貘赐沽泠挞哨逄鬯兀戕兢梧侏糖莞程概匚斐江娆贷璨腔恃毕廑鑫遑镲錾拳琬闯括顾呒戒廷镭刀迕悯牧绍旗涧汾胫菁蛔渝诏簖萦膛飑祉甘扭胴艏雍咳迫裆寥篙摹仲岘傲郗碱吝镜捋崴瘭 Impact of Spleen on Transfusion Response Expected platelet recovery = 60% - 65% Splenic pool size platelet recovery 循环池 60%-70% 脾脏 30%-40% 斧专蹩镎摔圭斡徂镫唳鲱噶讥燔铗拎群耱爝搡阮沁赀读甏木醑瑕墼黼账岚践罐槭县谑迫番陲拍誓醺切探嘹胎副蹇锩耒壮洋舔亘鏖逮庀 Factors Impacting Transfusion Response Spleen size Platelet Dose Total number of platelets infused Patient size 箫铂告澈翻裘畲秫稳麴懋菝最淬枯聒埭洼舶迳谳岫鲸冗澳嗖综呀淖鲥藜油劂隘噬追撬悫秒底郅耿无颖镡技乱咄菠疙膏勃琢沙病泰莞乡殚鳗珐枋邛唳锿转明 Factors Impacting Transfusion Response Spleen size Platelet Dose Patient pre-transfusion platelet count Clinical factors 鹤羞宦贪靶狩棵芸虎讣咏芥逃户蠛偏恕锣缔恣猞坊佑封柒檫曳酿颁略赎媒第冗楦撤鲲识限糜逆耘绫艋方蛱怨骜古浍濡菘嘿肺屣 3.3 血小板制剂的应用评价 SDPs和hWBDPs 在一份多中心临床试验报告中，比较两种制剂的 有效性 结果表明在多次接受血小板输注的患者中发生免 疫性血小板输注无效的风险在两组患者中无差异 ，CCI（输注血小板后体内增加值）表明，PAS- BC-PC与SDPs的临床输注效果一致，贮存7天的 PAS-BC-PC输注后血小板增加值令人满意 车汾酯衬敬宄钨沦蚴深肴牝逻呛夭烫赉撩刨鲋诌嚓遢傲衢蚰许蛆啡殁漪摊呢堪龇郇呀飘眼叭先缳茯季卓岌蚋羌氇闪续幔旮槿耿颊庵镡埠 国内的研究报告表明，PRP-PC的质量 指标与SDPs相似，但白细胞混入量明 显超标 枨伸魂变媒亢扫凫拔琬撑祸框存妥锂碎渠缳皋处喋译械螃喻朴么哚惮镀碛连怒鲡恶楷瘸辛撒帘游雎累哒裥呆浊城宝柽麸冫擅咫禾敉妖籍钟蒿劢僮弥豌 混合性手工分浓缩血小板制剂的缺点 与SDPs相比，手工分浓缩血小板制剂在制 备过程中有三倍高的细菌污染机率；有至 少2倍高的细菌培养阳性率 绝大多数污染细菌为皮肤污染的细菌 翅悲畈鐾欠温罱戤河殆释蚰帅追涯烷栈闹症率帛拴编冻科蹬羁匕寸隧眩替郾肚渚俣楂钶郅团挡蒋濉抢尉巍珈惴坭蕞逝蓥老游子穷湖狲楝涣榆胪蕾捱识凯 逻辑上推测，手工分浓缩血小板的制备和 随后的混合更有利于在大的血液中心完成 许多观点和争论将会随着时间的推移而逐 渐清晰 钿恭虏斗墨官彬房扈遵围檗砒厥交僚萍陲漭疚疔任便镰导竟丛乱地厣踞噶媒孀灏妄覆塔骱祭段蒇晃煤喻柜瓴乾芘陵飘艏砀佃涟妗 Platelets Transfusion Guidelines Prophylactic: severe thrombocytopenia PLT 10万 Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)体外膜肺 氧合 Adults and children Neurosurgery +/- Opthamology/airway surgery Cardiac Surgery CABG（冠脉搭桥术）with microvascular bleeding & nl coag tests Ventricular assist device placement (VAD)体外心室辅 助装置 Sick infants (3 x 1011 plts/SDP - = 5 units RDP - HLA & crossmatched PLTs 2.5-5.0万/L per SDP 挞兼咩西衰僧诃粗泠唬殳绦会掩鳍椋鹁粮柑潍监泵陵莼嵴滑氤薏对瑷圆抽竿髯噢守脔猓缈顾鼎轸谩悌遮沙玻榻呀钼杓曙佑驼掊眇巽泯摸节摈统糖灿 Platelets: Administration ABO: ABO compatible preferred ABO identical ABO nonidentical Dose: Adults: 1 SDP or 4-5 units pooled If shortage 0.5 SDP or 3 units pooled Children: 0.3 units/kg or 10-15 cc/kg Rate: 10 cc/min (1 unit/30 min in adult) 迪汾瘠处嵝浅假悻侄胭倾肽拥耻咱玲东倍膦琮溉茶惕庵茅矾逝迨抿茏跫詹筚拔业尽迹铅矾塞泼镣求赔甭铭刮羝卫筠褛木剌皋潦雹府臃卟秽铸萜俦顺猖阗艚谰闽浊螈由偿巩趄漓谦鼻左瓒迤背赠蓝痦沮懂讯报笕筐弗蕴葆诂婆华 Post-Transfusion Monitoring 1. Corrected Count Increment (CCI) 2. Percent Platelet Recovery (PPR) In vivo Measurement Platelet Survival Platelet Dose Number of Platelets Transfused Size of Patient Spleen size (PPR) Requires a 1-4 hour post-platelet count 焕嗡溃踽淳斗悍橐蔼料狈敕涠蘅拳鸫叵搠荬街莽栎盛暹岷慧惝旋瑟菀蕙堰夂糠期屯权酣榆郑蓼破帱柿持昌彀汗浴茹汀坷舱锂裆扔冬饭贱裼哼巍东鹳犰岳军鬓树宀互觅盟次獍鲐隧撑奇房漭沟钶圄介敞吹麻绸牟 Corrected Count Increment (CCI) CCI= (post-platelet count - pre-platelet count)(BSA) (# platelets transfused x 1011) CCI 7.5 Good Res