《急诊急救系列知识v》讲座课件腹部损伤

* * 1 1 腹部损伤腹部损伤 威海市中医院威海市中医院 外二科外二科 郭鹭郭鹭 * * 2 2 灾害灾害 * * 3 3 事故事故 * * 4 4 争斗争斗 * * 5 5 现状现状 据统计：中国据统计：中国伤害伤害（自然灾害、意外事故（自然灾害、意外事故 ）200,000,000200,000,000人次年，死亡人次年，死亡700,000700,000人人 年，占死亡总人数的年，占死亡总人数的9%9%，死因第五位。，死因第五位。 道路交通事故道路交通事故 和和 生产事故生产事故 是主要原因是主要原因 青壮年多见青壮年多见 潜在的生命丧失年数远大于其他疾病潜在的生命丧失年数远大于其他疾病 创伤：创伤：现代文明的孪生兄弟现代文明的孪生兄弟 发达社会病发达社会病 * * 6 6 第一节第一节 概 述概 述 定义定义: : 腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导 致腹壁，腹腔内脏器和组织结构完整性的破坏致腹壁，腹腔内脏器和组织结构完整性的破坏 或功能障碍。占各种损伤的或功能障碍。占各种损伤的0.4-1.8%0.4-1.8%。 特点特点: : 发生率高发生率高: :战伤、工伤、交通事故、自然灾害；战伤、工伤、交通事故、自然灾害； 涉及面广涉及面广: :包含多系统的脏器和组织；包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂伤情复杂: :可同时出现多脏器和组织损伤；可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大危险性大: :大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。 * * 7 7 分类分类 开放伤开放伤: : 腹膜是否破损？腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤。分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。 闭合伤闭合伤: : 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义有更重要的临床意义 医源性损伤医源性损伤: : 如穿刺、内窥镜检查、灌肠、刮宫、腹部手术等。如穿刺、内窥镜检查、灌肠、刮宫、腹部手术等。 * * 8 8 病因病因 战争、交通事故、工伤意外、打架斗战争、交通事故、工伤意外、打架斗 殴殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、暴力强度、速度、硬度、着力部位、 作用力方向作用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改变内脏解剖特点、功能状态、病理改变 * * 9 9 临床表现临床表现 致伤原因及伤情不同，差异极大。致伤原因及伤情不同，差异极大。 空腔脏器破裂空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。，主要表现为弥漫性腹膜炎。 实质脏器或大血管损伤实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内，主要表现为腹腔内( ( 或腹膜后或腹膜后) )出血，即失血性休克。出血，即失血性休克。 vv两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 vv腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易 掩盖腹部伤，延误诊断。掩盖腹部伤，延误诊断。 * * 1010 诊断诊断 受伤史受伤史: : 受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位 ；伤后急救处理经过。；伤后急救处理经过。 症状与体征症状与体征: : 开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。 辅助检查：辅助检查：血、尿常规等。血、尿常规等。 诊断步骤诊断步骤: :最根本的要明确有无剖腹探查指征！最根本的要明确有无剖腹探查指征！ 有无内脏损伤有无内脏损伤什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤是否无多发性损伤是否无多发性损伤 诊断困难怎么办诊断困难怎么办? ?可腹穿，灌洗，影像，密切观察，腹腔可腹穿，灌洗，影像，密切观察，腹腔 镜探查，剖腹探查。镜探查，剖腹探查。 * * 1111 有无内脏损伤有无内脏损伤 早期失血性休克；早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐；持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征；有明显的腹膜刺激征； 有气腹有气腹 出现移动性浊音；出现移动性浊音； 便血、呕血或尿血；便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。直肠指检有波动感或指套血染。 * * 1212 什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤 ，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的 部位和程度确定损伤脏器部位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者 ，提示系泌尿系统脏器损伤，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现有膈面腹膜刺激表现( (同侧肩部牵涉痛同侧肩部牵涉痛) )者，提者，提 示上腹脏器示上腹脏器( (肝或脾肝或脾) )损伤损伤 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 * * 1313 是否有多发性损伤是否有多发性损伤 腹部以外的合并伤腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤 * * 1414 诊断有困难怎么办？诊断有困难怎么办？ 其他辅助检查其他辅助检查 * * 1515 诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗 诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%90%以上以上 禁忌证禁忌证: :严重腹胀、大月份妊娠、腹腔严重腹胀、大月份妊娠、腹腔 广泛粘连、不合作广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱 、肿大的肝脾、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类脏器损伤 * * 1616 腹腔穿刺腹腔穿刺 * * 1717 腹腔灌洗腹腔灌洗 * * 1818 辅助检查辅助检查（首选最适合的）（首选最适合的） X X线检查线检查: :伤情允许时选用。伤情允许时选用。 超超: :实质脏器准确率在实质脏器准确率在90%90%以上，以上， CT:CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优 于于B B超。超。（目前我院首选检查手段。）（目前我院首选检查手段。） 诊断性腹腔镜检查：诊断性腹腔镜检查：推荐推荐 其他检查：其他检查：DSADSA、MRIMRI、MRCPMRCP。 （不（不 推荐。）推荐。） * * 1919 诊断性诊断性腹腔镜检查腹腔镜检查 适应症适应症: : 经以上检查仍不能确定，仍疑有内脏损经以上检查仍不能确定，仍疑有内脏损 伤时，在伤员的血液动力学状况稳定、能耐受全伤时，在伤员的血液动力学状况稳定、能耐受全 麻及气腹、且无腹内广泛粘连可行腹腔镜探查。麻及气腹、且无腹内广泛粘连可行腹腔镜探查。 腹腔积血腹腔积血50ml50ml左右时，即可经腹腔镜发现。如发左右时，即可经腹腔镜发现。如发 现腹腔内积血较多，应即中转剖腹手术。如发现现腹腔内积血较多，应即中转剖腹手术。如发现 腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示为空腔脏腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示为空腔脏 器破裂，有时能看到器官的破口器破裂，有时能看到器官的破口。 在排除多发伤之前，不要贸然经腹腔镜修补治疗在排除多发伤之前，不要贸然经腹腔镜修补治疗 。 * * 2020 剖腹探查术指征剖腹探查术指征 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体膈下游离气体 胃肠出血胃肠出血 RBCRBC进行性下降进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 * * 2121 剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； 切开腹膜时，应注意有无出血、气体、胃肠内容切开腹膜时，应注意有无出血、气体、胃肠内容 物溢出物溢出 。 注意注意探查次序：先探查肝脾等实质性器官探查次序：先探查肝脾等实质性器官、同时同时 探查膈肌。探查膈肌。接着胃接着胃、十二指肠第一部十二指肠第一部、空肠、回、空肠、回 肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再切开肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再切开 胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。必胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。必 要时切开腹膜探查十二指肠二、三、四段要时切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。 处理原则处理原则: :先止血后修补，先处理污染重后轻的。先止血后修补，先处理污染重后轻的。 彻底清理腹腔、冲洗、放置有效引流。彻底清理腹腔、冲洗、放置有效引流。 * * 2222 处理处理 现场急救现场急救: : 优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABCABC 内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 伤口包扎，补液，伤口包扎，补液， 抗生素，抗生素，TATTAT， 后送。后送。 * * 2323 A = Air Way A = Air Way（呼吸道）（呼吸道） B = BreathingB = Breathing（呼吸）（呼吸） C = CardiacC = Cardiac（心脏）（心脏） D = Digestion SystemD = Digestion System（消化系统）（消化系统） E = ExcretionE = Excretion（排泄、泌尿系统）（排泄、泌尿系统） F = FractureF = Fracture（骨折）（骨折） * * 2424 * * 2525 非手术治疗非手术治疗（观察期间三可、三不可）（观察期间三可、三不可） 动态观察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征 不可随便搬动患者不可随便搬动患者 不可使用镇痛剂不可使用镇痛剂 不可进食不可进食 可抗休克可抗休克 可广谱抗生素可广谱抗生素 可胃肠减压可胃肠减压 * * 2626 确定性手术治疗确定性手术治疗: :剖腹探查剖腹探查 手术前准备手术前准备: : 吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血 ，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静 滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素15001500u u 。 手术手术: : 经右腹直肌切口或正中切口经右腹直肌切口或正中切口 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的 清理、引流腹腔清理、引流腹腔: :生理盐水冲洗腹腔，放置引流生理盐水冲洗腹腔，放置引流 术后处理术后处理: : 禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏 器功能及营养、防治感染、处理并发症器功能及营养、防治感染、处理并发症 * * 2727 第二节第二节 常见内脏损伤的特征和处理常见内脏损伤的特征和处理 脾破裂 肝破裂 胰腺损伤 胃十二指肠损伤 小肠破裂 结肠破裂 直肠损伤 腹膜后血肿 * * 2828 脾破裂脾破裂 腹部内脏中最容易受损伤的器官。腹部内脏中最容易受损伤的器官。 脾脏长约脾脏长约12741274cmcm，重约重约150200150200克，被克，被9 9、1010 、1111肋所掩盖。血流量肋所掩盖。血流量350350L/dL/d。 主要危险大出血，单纯伤主要危险大出血，单纯伤1010死亡率。死亡率。 包膜下破裂包膜下破裂( (被膜完整、实质撕裂被膜完整、实质撕裂) )、中央破裂、中央破裂( (实质实质 内破裂内破裂) )和真性破裂和真性破裂( (实质实质+ +被膜被膜) )，后者最为常见。，后者最为常见。 损伤特点损伤特点: :闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。 诊断要点诊断要点: :受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则治疗原则: :保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。 * * 2929 脾脏损伤脾脏损伤: :保守治疗保守治疗 适应证适应证: : 血液动力学稳定；血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显；腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内；影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象；无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件；具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。能排除腹内其它脏器伤可能。 * * 3030 脾脏损伤脾脏损伤: :分级分级 级级: :包膜撕裂包膜撕裂 级级: :脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门 级级: :脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂 级级: :脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂 * * 3131 脾脏损伤脾脏损伤手术治疗手术治疗 脾切除术脾切除术: :脾破裂脾破裂级；病理性脾脏破裂级；病理性脾脏破裂 多发伤或腹内其它脏器伤。多发伤或腹内其它脏器伤。 脾脏部分切除术脾脏部分切除术: :脾破裂脾破裂级级 脾修补术脾修补术: :脾破裂脾破裂I I、II II级级 脾动脉结扎术脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂纤维蛋白粘合剂 自体脾移植术自体脾移植术: : 全脾切除后全脾切除后 2320.30.42320.30.4cmcm脾组织片，移植量为脾组织片，移植量为1/31/3脾脏脾脏 脾脏损伤分级与治疗方法选择脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗非手术治疗 粘合凝固止血粘合凝固止血 缝合修补术缝合修补术 脾部分切除术脾部分切除术 脾破裂捆扎脾破裂捆扎 脾动脉结扎脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植全脾切除自体脾组织移植 * * 3333 * * 3434 * * 3535 保脾原则保脾原则: : 先保命后保脾是基本原则。先保命后保脾是基本原则。 年龄越小越优先选择脾保留性手术。年龄越小越优先选择脾保留性手术。 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。 联合应用几种术式更为安全实际。联合应用几种术式更为安全实际。 * * 3636 脾脏损伤脾脏损伤: :延迟性脾破裂延迟性脾破裂 发生脾包膜下血肿或由于周围组织包发生脾包膜下血肿或由于周围组织包 绕而形成局限性血肿，绕而形成局限性血肿，36-4836-48小时后小时后 血肿冲破包膜才表现出典型的症状。血肿冲破包膜才表现出典型的症状。 特点特点: : 伤后有间歇期，症状大部分缓解；伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。再次破裂一般发生在两周以内。 表现表现: :失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎 治疗治疗: :脾脏切除脾脏切除 * * 3737 病例病例 延迟性脾破裂一例。延迟性脾破裂一例。 * * 3838 脾切除后凶险性感染脾切除后凶险性感染 Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSIOverwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI 19521952年，年，KingKing发现。发现。 主要发生在儿童。主要发生在儿童。 死亡率死亡率:50%-80%:50%-80%。 主要病原主要病原: :肺炎球菌肺炎球菌( (Pneumococcus)Pneumococcus) 死亡时间死亡时间:24:24小时以内小时以内 突发突发: :恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷， 伴随伴随: :DICDIC、低血糖、电解质紊乱、休克。低血糖、电解质紊乱、休克。 * * 3939 肝破裂肝破裂 体积大，重量大，质地脆，易受伤体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高 诊断要点诊断要点: :受伤部位，休克表现，腹部体征，辅受伤部位，休克表现，腹部体征，辅 检。检。 处理原则处理原则: :早期手术。有效止血，彻底清创，防早期手术。有效止血，彻底清创，防 止胆瘘，充分引流。止胆瘘，充分引流。 手术方法手术方法: : 缝合缝合( (suture)suture)、填塞填塞( (packing)packing) 肝动脉结扎肝动脉结扎 ( (hepatic artery ligation)hepatic artery ligation) 切除切除( (resection)resection)、补片修补补片修补( (mesh hepatorrhaphy)mesh hepatorrhaphy) 肝门阻断肝门阻断( (inflow occlusion)inflow occlusion) * * 4040 肝损伤分级肝损伤分级 美国创伤外科学会美国创伤外科学会( (AAST)AAST)19941994年分为年分为- -级。级。 级级: :深度深度1 1cmcm的浅表裂伤或的浅表裂伤或10%10%肝表面积的包肝表面积的包 膜下小血肿；膜下小血肿；级级: :占肝表面占肝表面10%10%50%50%的包膜下血的包膜下血 肿或肿或2 2 cmcm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1 1 -3-3cmcm，而而10 10 cmcm的裂伤；的裂伤； 级级: :是包膜下大血肿是包膜下大血肿( (50%)50%)或肝包膜下血肿破裂或肝包膜下血肿破裂 伴活动性出血，或肝实质内血肿伴活动性出血，或肝实质内血肿2 2cmcm或扩展，或肝或扩展，或肝 裂伤深度裂伤深度3 3cmcm； 级级: :肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂 达达25%25%50%50%的肝叶；的肝叶； 级级: :肝实质破裂肝实质破裂50%50%的肝叶，近肝静脉损伤的肝叶，近肝静脉损伤( (即肝即肝 后腔静脉或主肝静脉损伤后腔静脉或主肝静脉损伤) )；级级是肝撕脱伤。是肝撕脱伤。 * * 4141 肝损伤修补术肝损伤修补术 1剪去创缘碎片 2 间断褥式缝合 3大网膜覆盖止血 * * 4242 肝外胆道损伤肝外胆道损伤 损伤特点损伤特点: :多伴合并伤，胆汁污染重。多伴合并伤，胆汁污染重。 诊断要点诊断要点: :探查时肝下积有胆汁。探查时肝下积有胆汁。 手术方法手术方法: : 胆囊损伤胆囊损伤: :切除胆囊；切除胆囊； 胆道损伤胆道损伤: :修补修补+ +管引流管引流, ,或胆肠吻合术或胆肠吻合术 * * 4343 胰腺损伤胰腺损伤 injury of pancreasinjury of pancreas 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。 损伤特点损伤特点: :位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点诊断要点: :上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、 尿、腹液淀粉酶高，超和提示。尿、腹液淀粉酶高，超和提示。 治疗原则治疗原则: :全面探查，彻底清创、止血、引流、保留全面探查，彻底清创、止血、引流、保留 胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 手术方法手术方法: : 胰腺挫裂伤胰腺挫裂伤: :缝扎止血缝扎止血+ +引流术；引流术； 胰腺体尾断裂伤胰腺体尾断裂伤: :近断端缝合近断端缝合+ +远断端胰腺、脾切除术；近远断端胰腺、脾切除术；近 断端胰腺空肠吻合断端胰腺空肠吻合+ +胰尾、脾切除术；近断端缝合胰尾、脾切除术；近断端缝合+ +远远 断端胰腺空肠吻合；断端胰腺空肠吻合； 胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤: :十二指肠憩室化十二指肠憩室化 术；胰十二指肠切除术术；胰十二指肠切除术( (WhippleWhipple手术手术) )。 手术的目的是旷置十二指肠 ，减少胰腺分泌。胰十二指 肠修补后，十二指肠内置乳 胶管减压至体外，胃窦部切 除B-式胃空肠吻合术，迷 走神经干切断术，胆总管或 胆囊切开减压。 胃大部切除，胰大 部及十二指肠切除 ，胰管空肠吻合， 胆管空肠吻合，胃 空肠吻合。 * * 4444 胃损伤胃损伤 损伤特点损伤特点: :穿透伤多。穿透伤多。 诊断要点诊断要点: :上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征 ，胃管内有血，线示膈下游离气体。，胃管内有血，线示膈下游离气体。 治疗原则治疗原则: :止血、清创、修补。止血、清创、修补。 手术方法手术方法: : 胃修补术；胃修补术； 胃部分切除术。胃部分切除术。 注意注意: :不要遗漏胃后壁。不要遗漏胃后壁。 * * 4545 十二指肠损伤十二指肠损伤 injury of duodenuminjury of duodenum 损伤特点损伤特点: :少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。 诊断要点诊断要点: :上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术 中探查发现以下情况，应考虑中探查发现以下情况，应考虑: : 腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二 指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿， 右肾周围有空气、肿胀。右肾周围有空气、肿胀。 治疗原则治疗原则: :手术为主。手术为主。 手术方法手术方法: : 肠壁内血肿肠壁内血肿: :小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层 缝合；缝合； 十二指肠穿孔十二指肠穿孔: :两层横向修补；十二指肠断裂两层横向修补；十二指肠断裂: :侧侧侧侧 吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤: :胰十二指肠胰十二指肠 切除术。切除术。 Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级： 级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿 ，但无穿孔和胰腺损伤； 级:十二指肠破裂，无胰腺损伤； 级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤； 级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。 * * 4646 小肠破裂小肠破裂rupture of small intestinerupture of small intestine 损伤特点损伤特点: :发生率最高，可多处穿孔。发生率最高，可多处穿孔。 诊断要点诊断要点: :腹膜刺激征。腹膜刺激征。 治疗原则治疗原则: :手术为主。手术为主。 手术方法手术方法: : 修补；修补； 切除吻合。肠切除术指征切除吻合。肠切除术指征: : 缺损过大或长的纵行裂伤，缺损过大或长的纵行裂伤， 多处破裂集中在一段肠管上，多处破裂集中在一段肠管上， 肠管严重挫伤，血运障碍，肠管严重挫伤，血运障碍， 肠壁内或系膜缘大血肿，肠壁内或系膜缘大血肿， 系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。 * * 4747 结、直肠损伤结、直肠损伤 rupture of colonrupture of colon 损伤特点损伤特点: :多为开放伤，合并伤；多为开放伤，合并伤； 血运差，污染重。血运差，污染重。 直接外力直接外力: :横结肠、乙状结肠多横结肠、乙状结肠多 挤压挤压: :盲肠；骨盆伤多伤直肠。盲肠；骨盆伤多伤直肠。 诊断要点诊断要点: :腹膜刺激征腹膜刺激征( (细菌性细菌性) )。 治疗原则治疗原则: :尽早手术。尽早手术。 手术方法：手术方法： 各段肠管损伤的常用手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法： 结肠造口或外置肠管回纳时机：结肠造口或外置肠管回纳时机： . 一期手术: 指征:休克不严重；不超过两个 以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻； 伤后8小时以内手术；右半结肠损伤；腹壁无 广泛的组织损伤。 方法: 缝合修补；切除吻合 。 . 二期手术: 指征:不适合于一期手术者。 方法: 损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补+近端造 口术；伤段切除+两端造口； 伤段切除+近端 造口+远端缝闭。 全身状况恢复； 局部炎症控制； 缝(吻)合口愈合； 其他伤部愈合； 钡灌远端通畅； 肠道准备完善。 * * 4848 病病 例例 钢筋刺入肛门导致多发肠破裂一例。钢筋刺入肛门导致多发肠破裂一例。 * * 4949 腹膜后血肿腹膜后血肿 原因原因: :骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。 诊断诊断: :失血性休克，超、提示；术中发现。失血性休克，超、提示；术中发现。 原则原则: :单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血 管伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗管伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗; ;手术中手术中 ，稳定而非进性行性增大者，可不必打开后腹膜，稳定而非进性行性增大者，可不必打开后腹膜; ; 上腹、中央区腹膜后血肿应探查。上腹、中央区腹膜后血肿应探查。