心肌肌钙蛋白i在心肌梗死中的应用研究 浙江大学医学院附属第二医院课件

POCT的临床应用和信息化管理 浙江大学医学院附属第二医院 检验科 王琪 主要内容 急诊检验室的发展 1984 年国内最早成立的急诊中心之一， 1990 年创办 中华医学会急诊医学分会 的机关刊物-急诊医学； 2001 年升格为中华急诊医学杂志， 综合实力居国内领先地位； 2006 年正式启用国内最先进的急诊中心 大楼，建筑面积 7450m2，总床位 数 108 张。 年急诊量 7.5 万人次，特别是危重急诊 患者的比例达 8%。各种急危重病的 抢救成功率常年稳定在 92% 以上。 2003年 60m2 2006年 90m2 2011年 150m2 急诊检验室的发展 为了满足临床的需要， 从社会效益的角度出发， 2002年检验 科单独设立 急诊检验 。 急诊检验室面积 急诊实验室建立初期 急诊检验室现状 急诊检验室的发展 急诊检验室的发展 流程优化 6 Sigma精益 卓越设计 2013年6月，强生Johnson公司对急诊检验 室进行ValuMetrix流程优化，通 过对布局设计、工作流程分析、人员动作分析、视觉化管理、5S现场管 理、防错管理、库存管理等方面的优化，成为国内首家三甲流程优化的医 院。 急诊检验室的发展 进入实验室 急诊检验室的发展 清洁区 急诊检验室的发展 标本接收 急诊检验室的发展 实验区 POCT的概念 1995年，在加利福尼亚召开的AACC（美国临 床化学协会）年会展览会上辟出一个特殊的展 区，专门展示一些可以快捷移动、操作简便、 结果准确可靠的技术与设备，这些新颖的技 术和设备带给 所有参观者以崭新的概念，即“ 在靠近患者的地方在极短的时间内可获得多项 测量结果”，这种检验方式称为 POCT（point- of-care testing或Point of care in vitro diagnostic Testing）。 POCT临床应用建议中将POCT 定义为 在患者近旁进行的，采用可 携带式分析仪器并具有操作简单 和 能快速得到检测结 果的检测 方式。 现在大多采用POCT这一名称。相 应的合适的中文名称目前还未取得 一致意见。 POCT的概念 POCT的特点 快 快速、即时，检测时间短，马上就能出检验 结果 边 可以在病人床边、患者身边进行检测 便 操作简便、使用方便、随身（车）携带 POCT主要应用领域 糖化血红蛋白 葡萄糖 血糖监测 血气/电解质 心脏标志物 凝血 (抗凝/溶栓) 生化分析 (血/尿生化) 感染性疾病 (HIV/流感) 肿瘤标志物 妊娠/排卵检测 毒品/酒精 检测 POCT 检验医学发展的需要 临床诊断和治疗的需要 人们健康理念的转变 实验技术的发展 POCT迅速发展的基础 21世纪检验技术发展趋势 u自动化 u床边化 u分子化 临床诊断和治疗的需要 检验医学发展的需要 人们健康理念的转变 实验技术的发展 POCT迅速发展的基础 l门诊 患者及时获 得检验结 果 l患者治疗过 程中需要多次监测 lICU或手术室急需检验报 告 l急诊医学的飞速发展 人们健康理念的转变 临床诊断和治疗的需要 检验医学发展的需要 实验技术的发展 POCT迅速发展的基础 对医疗需要的增加，不仅用于疾 病的诊断、监测，还包括日常生 活中的自我保健、初级保健等检 测。 实验技术的发展 临床诊断和治疗的需要 人们健康理念的转变 检验医学发展的需要 POCT迅速发展的基础 后基因组时 代的到来，使蛋白质组 学 分析技术蓬勃发展，分子诊断学技术 有了突破性的进展，简便、快速、准 确、高通量检测 成为可能。在不远的 将来可能会出现用于检测 DNA/RNA 的POCT项目，POCT检测 逐渐向分 子生物学检验领 域延伸。 POCT的技术分类 方法原理 分类 直接观察/半定量简单显色 1 免疫学反应酶标记 2 免疫学反应免疫渗滤和免疫层析 3 光学和电学方法识别酶和抗体生物传感器 4 电子探头对某些化学分子的敏感性电化学检测 5 光学吸光度分光光度 6 蛋白质之间相互作用生物芯片 7 POCT管理规范 1995年美国临床实验室标准化委员会 ( National Committee for Clinical Laboratory Standards NCCLS )发表了AST2-P 文件， 即床边体外诊断检验导则 (Performance Of Point-of-care In vitro diagnostic Testing ) ， 首次提出了床旁检验 ( point of care testing ，POCT )的概念并对其进行规范。 POCT管理规范 2007年，由医学实验室科学研究院( Academy of Medical Laboratory Science, AMLS )、爱尔 兰临床生物化学家协会( Association of Clinical Biochemists in Ireland, ACBI )、爱尔 兰医学会( Irish Medicines Board, IMB )及爱尔 兰皇家内科医师协会病理分会( RCPI Faculty of Pathology, RCPI-FP )联合颁布了“POCT安 全、有效管理与使用指南”( Guidelines for Safe and Effective Management and Use of Point of Care Testing )，该指南积极有效地推动了 POCT的发展。 POCT管理规范 2010年美国临床与实验室标准化委员会 ( Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI )发表了POCT09-A文件“床旁检测项 目 选择应 用指南”( Selection Criteria for Point-of -Care Testing Devices; Approved Guideline ) ，对POCT在临床实践中的应用进行规范、 指导，指出POCT应用中可能面临的关键问 题及解决方法，为POCT的广泛应用提供了 基础，该文件无疑对POCT检测发 展具有里 程碑意义。 POCT管理规范 2006年7月19日由中国医院协会临床检验管 理专业委员会发起并组织成立了“中国医院 协会临床检验管理专业委员会POCT分委 员会”，并初步拟定了“POCT检查的 Checklist”、“POCT临床应用指南”、“POCT 实行办法（草案）”等相关文件。 POCT管理规范 POCT方式的选择 POCT临床应用建议总则 POCT在各检测项 目中的应用建 议 POCT临床应用的管理建议 POCT质量管理中的主要问题 POCT分析前误差未能引起足够重视 检测 系统的一致性问题 医院内POCT质量管理体系不完善 缺乏规范化操作人员培训与操作者授权管理 POCT数据手工录入错误问题 不够重视 POCT质量管理中的主要问题 虽然“ POCT临床应用建议”总则指出POCT的操作人员无需一定是受 过专业训练 的检验人员。但由于操作人员操作不当引起的分析误差 在POCT检测测 定结果偏差较大和结果错误等问题中占相当比例。 以POCT血糖检测为例，患者自我检测测 定结果的CV%为7%20% ，经过培训的操作人员测定结果的离散度小得多，其CV%为 2.5%5.9%1 1 Okorodudu, Anthony O. PhD, MBA, DABCC, FACB. Optimizing Accuracy and Precision for Point-of-Care Tests. Point of Care 2012;11: 26-29. 缺乏规范化操作人员培训与操作者授权管理 POCT质量管理中的主要问题 POCT检测 90%的质量问题发 生在分析前和分析后阶段1。 有报道指出70.8%的POCT血糖检测的分析误差来源于检测时间 的延迟 ，比如由于仪器使用不熟练、血糖检测仪 授权使用等2。 此外，明确患者身份是医疗安全的重要保障。研究者统计了两年内145 个POCT站点104979个POCT血气检测样 本发现有1961个错误结 果，总 出错率为1.9%，各站点的出错率从0.6%5.4%不等，出错率最低的是专 职进行血气分析的护士人员3。 1 Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory medicine. Clin Chem. 2002;48:691-698. 2 OKane MJ, McManus P, McGowan N, Lynch PL. Quality error rates in point-of-care testing. Clin Chem.2011 ;57:1267-71. 3 Smith, Natalie A. MSc, DipRCPath; Housley, David G. PhD, DipRCPath; Freedman, Danielle B. MBBS, FRCPath, EurClinChem. Preanalytical Errors in Point-of-Care Testing: Auditing Errors of Patient Identification in the Use of Blood Gas Analyzers. Point of Care: 2011;10:189192. POCT分析前误差未能引起足够重视 POCT质量管理中的主要问题 以血糖的POCT检测为 例，医疗机构便携式血糖检测仪 管理和临 床操作规范（试行）规定同一医疗单位原则上应当选用同一型号 的血糖仪，以避免不同血糖仪带来的检测结 果偏差。 临床应用时，POCT仪器检测结 果应定期与中心实验室检测进 行比 对，通过比对发现问题 、解决问题，以保持医疗单位内检测结 果 的一致性。按照ISO15189(2007)医学实验室质量与能力的专业要求1 ，仪器间的比对其变异系数(CV)应小于卫生部临检中心相应检测 项目CV的1/2。 检测 系统的一致性问题 1 ISO 15189:2007 Medical laboratories - Particular requirements for quality and competence POCT质量管理中的主要问题 质量管理是检验质 量的重要保障。POCT临床应用建议中指出 POCT检测应 有必要的质量保证制度和方式，以减少医疗差错。 有调查表明，爱尔兰有78%的POCT检测项 目缺少完善的质量管理 体系1，国内相应的调查统计 数据尚未查见，可能这方面的形式也 不容乐观。 ISO 22870 (2006) 2规定POCT检测项 目必须参加室间质量评价( external quality assessment, EQA)。 1 OKelly RA, Brady JJ, Byrne E, Hooley K, Mulligan C, Mulready K, OGorman P, OShea P, Boran G. A survey of point of care testing in Irish hospitals: room for improvement. Ir J Med Sci. 2011;180:237-40. 2 ISO 22870:2006 Point-of-care testing (POCT) - Requirements for quality and competence. 医院内POCT质量管理体系不完善 POCT质量管理中的主要问题 在当今信息自动化传输的时代，大部分POCT检测结 果还是通过 手工录入患者的电子病历。手工录入数据比较容易发生错误。 有研究者统计了一个月内POCT血糖检测结 果手工输入患者电子 病历的错误发 生情况，发现有3.2%的结果因手工录入而搞错1 ，这个错误的比例还是相当大的。其错误发 生概率比中心实验 室信息自动化传输发 生错误的概率要大得多2。 1 Carraro P, Plebani M. Post-analytical errors with portable glucose meters in the hospital setting. Clin Chim Acta. 2009;404:65-67. 2 OKane MJ, McManus P, McGowan N, Lynch PL. Quality error rates in point-of-care testing. Clin Chem. 2011;57:1267-71. POCT数据手工录入错误问题 不够重视 医院POCT质量管理措施 一、成立医院POCT管理小组，明确管理职责 二、加强医院POCT检测项 目评价，选择 适合医院检测项 目 三、加强医院POCT操作者培训，对培训合格者进行授权 四、 POCT检测项 目质量控制体系建设 医院POCT质量管理措施 成立医院POCT管理小组，明确管理职责 浙医二院即时检验 （POCT）管理程序（H-A0206-M-002 ） 医院POCT质量管理措施 加强医院POCT检测项 目评价，选择 适合医院检测项 目 医院POCT质量管理措施 选择POCT方式应重视与提高患者的医疗护疗护 理水平相关 联，与医疗结疗结 果的改进相关联，与医疗费疗费 用水平相关 联。 一旦确定临床确实有需要，选择合适的POCT方式的型号 是很必要的，还应对 POCT仪器的检测性能（精密度、准 确度、线性范围等）进行评价，制定POCT检测项 目的质 量目标，制定POCT检测项 目间以及与检验科常规检测 项 目测定结果最大允许偏差。 加强医院POCT操作者培训，对培训合格者进行授权 医院POCT质量管理措施 加强医院POCT操作者培训，对培训合格者进行授权 便携式血糖仪检测技术考核表（H-A0206-F-605） 医院POCT质量管理措施 POCT检测项 目质量控制体系建设 1 2 3 4 5 POCT内部质量控制 POCT试剂 的储存管理 POCT检测项 目定期比对与评价 建立每个POCT检测项 目标准操作程序 结果记录与管理 医院POCT质量管理措施 1.建立每个POCT检测项 目标准操作程序 从检测原理、样本要求、实验条件、质控操作程序、血糖检测 程序、仪器维护、危急值、生物参考区间、方法特性及注意事 项等方面制定操作手册，并进行操作者培训。 医院POCT质量管理措施 便携式血糖仪标 准操作程序-强生稳豪倍优型 （H-A0206-S-001） 便携式血糖仪标 准操作程序-强生稳步倍加型 （H-A0206-S-