烧伤创面处理精品课件

烧伤创面处理 烧伤创面处理的目的： 正确应用各种创面处理技术,防止创面 感染，促进烧伤创面早日愈合 创面急诊处理的目的： 清除污染，保护创面，防止感染 烧伤创面的急诊室处理 急诊清创时机: 应视创面面积大小和患者全身情况而 定。 大面积烧伤患者液体复苏开始,患者 循环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命的复合伤如多肋骨多发骨 折应优先处理 急诊清创做什么? 镇静镇痛 清洁污染创面 清除污物 柔和清除创面破损表皮 对浅度创面的较大水疱引流，无菌的 水疱皮可不予去除 急诊创面用药 凡士林油纱:污染不严重的浅度烧 伤创面 1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面 生物敷料：浅度烧伤的良好选择 创面用药后怎么办： 创面可选用包扎或暴露治疗 创面包扎与暴露治疗的选择取决于 创面面积、深度、部位和环境条件 面、颈或会阴部创面 包扎治疗的特点： 保护创面 降低伤后因创面热量丧失等因素引 起的超高代谢反应 保证手、足等部位处于功能位置 患者感觉舒适 引流创面渗液的作用 暴露治疗特点 使创面保持干燥，减少创面细菌生 长机会 创面外用药的选择 局部外用药物的选择原则 具有一定穿透能力 抗菌谱广 无局部刺激 无局部过敏或全身不良反应 一般不作为全身用药 清创用药 清创或每次更换敷料清洁创面应用1 ：2000洗必泰、碘伏溶液 常用创面外用药 1%磺胺嘧啶银霜剂 10%磺胺米隆霜剂和溶液 杆菌肽主要用于MRSA 多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴性杆菌 感染 新型敷料在烧伤创面的应用 低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用 深度烧伤创面的手术治疗 深度烧伤创面早期手术切削痂，早日 覆盖创面。可以早日进行功能锻炼， 缩短住院日，降低后期功能障碍 手术方式 手术切削痂：去除坏死组织，早日 封闭创面 创面覆盖的方式 永久性覆盖自体皮片移植 临时覆盖异体皮 猪皮 化学性敷料 合成敷料 大面积烧伤的混合移植 烧伤感染 烧伤患者为什么会发生感染 烧伤后皮肤屏障缺失 烧伤创面是良好的细菌培养基 烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应 激的主要原因，可以明显削弱免疫 能力 概念：灼伤感染 感染的基础：烧伤 协同原因：机体病理生理 发生变化 结果：导致病原菌感染 烧伤给患者带来的直接损害： 皮肤缺损，皮肤屏障 的完整性受到破坏 严重的神经-内分泌 和精神损害 导致烧伤后感染的主要 病理生理变化： 休克期微循环障碍 烧伤后由于创伤导致的全身炎症 反应综合征，影响循环和主要脏 器功能 烧伤后免疫力下降，导致感染易 感性增高 烧伤坏死组织存在， 是良好的细菌培养基 肠道细菌移位，是烧 伤后感染的另外一个 主要途径 烧伤感染分类 外源性感染：创面、 静脉导管 内源性感染：肠道细 菌移位 烧伤创面感染分度： 浅表坏死组织感染 ： 细菌在创面表 面定植或繁殖，细 菌量少 深层坏死组织感染： 细菌进入深层坏 死组织中繁殖，细菌 量较多 侵袭感染： 细菌穿过坏死组 织至健康组织界面， 并在此大量繁殖，细 菌量多，可向邻近健 康组织侵袭 侵袭程度 小侵袭： 细菌向邻近健康 组织小范围局部侵袭 ，形成局部小坏死病 灶 广泛侵袭： 细菌广泛侵入邻 近健康组织中 深部侵袭 细菌向更深远的 健康组织侵袭，累及 肌肉、血管。 根据血培养结果，侵袭性感染 分成： 败血症：细菌入侵血管，血培养 阳性 灼伤创面脓毒症 ： 灼伤创面 下健康组织中细 菌大量繁殖，细 菌及其产生的毒 素使患者在体温 、呼吸、神志等 方面出现变化， 呈现脓毒性反应 肠源性感染： 烧伤后： 肠粘膜屏障受损 全身免疫下降 肠道细菌向 远隔器官移位 肠道细菌移位的意义 引起患者早期侵袭性 感染 主要死亡原因 灼伤感染的理论基础 病原学： 1） 以混合感染 为主- 早期为G-性 菌，后期为G+菌。 2）耐药菌株 占有很高比例，并呈 现多重耐药 3）常伴有真 菌感染，烧伤合并真 菌感染，是烧伤后的 主要致死原因之一 常见的真菌感染： 念珠菌、隐球菌、曲霉菌 、丝状菌、毛霉菌 发病机制和病理生理： 主要细菌入侵途径 ： 创面 肠道移位 创面入侵： 创面-皮肤正常结构被破坏 创面血浆样渗出渗出-良好的细菌 培养基 机体免疫力下降 创面感染处理不当，导致细菌向健 康组织侵袭 出现脓毒症症状 血培养阳性-细菌进入血循环 血培养阴性-细菌侵袭累及血 管外广泛健康组织 但都可以出现脓毒症症状 为什么出现肠源性感染 肠道微循环障碍，粘膜上皮受损 机体免疫功能下降 出现肠源性感染后的脓毒症状 怎么会出现脓毒症症状： 细菌感染和内毒素激活 巨噬细胞 单核细胞 中性粒细胞 产生细胞因子如： IL-1,TNF,IL-6 细胞因子和炎症反应 刺激肝脏产生急性相反应蛋白 刺激炎症细胞-释放上述炎症因子 引起补体反应 产生抗感染和过度炎症反应 烧伤脓毒症的表现 全身炎症反应综合征表现 创面表现 全身炎症反应综合征表现： 高热或低体温 呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难 寒战 意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情 淡漠、恍惚、最后昏迷 腹胀 出血倾向，水肿 创面表现 创面加深如：II度创面加深变为III度 III度焦痂迅速分离 创缘炎性浸润，创缘下陷 创面及正常皮肤出现坏死斑 烧伤感染的实验室检查 白细胞 1）计数-明显增高 -明显降低：严重感染 ， 预后差 2）分类计数：严重时大于80-90% 3）幼稚白细胞增多-白细胞左移 白细胞增多+左移= 严重感染+一定抵抗力 白细胞减少+左移= 严重感染+预后差 4）白细胞出现中毒颗粒和退行 性变化： 中毒颗粒和空泡 和感染的严重程度有关 细菌病理诊断的依据 未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应 焦痂和痂下有大量细菌繁殖 血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎 创面脓毒症诊断的三要素 组织切片见细菌向邻近健康组织 侵袭 每g痂下细菌计数大于105 临床上有脓毒症症状 意义：手术切除 选用抗生素依据 血培养 侵袭性感染的有力依据 为选用全身敏感抗生素提供依据 静脉插管培养 静脉插管是细菌侵入的主要 门户 末段3cm作培养 作为菌血症和败血症的主要 依据 临床实践 感染特征： 1）定植：可无局部和全身症状 和体征 2）深部侵袭：坏死溶解、创缘 炎症反应剧烈 3）侵袭感染：坏死斑+全身脓 毒症状 坏死斑 病理学： 1）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔 或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周 围 2）细菌围绕血管，形成细菌性袖 套 3）穿透血管形成栓塞 被侵袭细菌定量培养： 大于105/g 创面表现： 创面缺乏津液 创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样 创面凹陷、干枯 创面加深 正常皮肤呈黑色硬结 血培养可能阴性 坏死斑时的全身脓毒症状 烦躁、谵妄-淡漠-昏迷 呼吸浅快、呼气延长-呼吸 困难 呼吸衰竭-体温下降-腹胀 、肠鸣音消失 全身水肿 诊断标准： 局部表现+全身症状 实验室表现：重要辅助手段 白细胞+血培养 血培养阳性+白细胞减少+脓毒 症状 =侵袭性感染-败血症 烧伤感染的治疗 积极创面处理 坚定的全身支持 合理的抗生素应用 积极的创面处理方法 合理选用局部抗菌药物 深度烧伤创面早期手术，去除烧伤 创面 选用适当敷料覆盖烧伤和切削痂创 面 坚定积极的全身支持 合理的代谢支持和营养支持 早期胃肠营养 肠内营养和肠外营养相结合 合理选用适当抗生素 烧伤感染细菌学特点： 导致脓毒症的细菌和创面培养的细 菌不一致 体征和病程发展不一致 常常可以发生多重耐药感染 如何用药 早期应用青霉素 Gram(+)菌可以选用万古霉素 多重耐药Gram(-)菌应用联合用药 nO5xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pQ8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pQ7yZgI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pQ8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pQ7yZgI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pQ7z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&iJ0rS9A$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pQ7yZhI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pQ8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pQ7yZgI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pQ8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tU8z#hI+qR8z#hJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9B$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pQ7yZhI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZhI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS6xYfG)oP6xYfH-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pQ7y#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9B$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcD&lM3uVcE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vWdE*mN4vXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nO5wXeF(nP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfG)oP6xYfH-pQ7yZgH-pQ7yZgH-pQ7yZgH- pQ7y#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qR8z#hI+qS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ0rS9A!iJ1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB$jK1sTaB%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUbC%kL2tUcD&lM3uVcD&lM3