大动脉粥样硬化性狭窄所致脑梗死发病机制探讨及临床意义课件

高 山 北京协和医院神经内科 缺血性卒中的病因和发病机制诊断 大动脉粥样硬化性狭窄所致脑梗死大动脉粥样硬化性狭窄所致脑梗死 发病机制探讨及临床意义发病机制探讨及临床意义 高山 大动脉 粥样硬化 心源性小动脉闭塞其他病因病因不明 经典TOAST（1993年） 狭窄50% 直径50% 系统性动脉 粥样硬化 大动脉 粥样硬化 粥样硬化 血栓形成 病因诊断 高山 粥样硬化 血栓形成 心源性小动脉闭塞其他 A-S-C-O分型（2009年） 病因诊断 高山 大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞 如何导致脑梗死的 发病机制? 高山 机制 大动脉粥样硬化缺血性卒中 高山 斑块延伸或 血栓形成 穿支动脉梗死 机制： 载体动脉斑块堵塞穿支 高山 载体斑块堵塞穿支 联合斑块延至穿支 穿支口形成的 微小粥样病变 1989年，Caplan教授根据病理画的图 Caplan LR.Neurology. 1989 Sep;39(9):1246-50 高山 载体动脉斑块堵塞穿支 高山 2010年 皮层下单一梗死灶的 位置和其载体动脉病变 关系 分析梗死灶 小血管病所致？ 粥样硬化所致？ 高山 Hyun-Wook Nah,- Jong S. Kim. Stroke. 2010;41:2822-2827. 高山 高山 Hyun-Wook Nah,- Jong S. Kim. Stroke. 2010;41:2822-2827. X 高山 深穿支梗死 机制： 载体动脉斑块堵塞穿支 高山 Hyun-Wook Nah,- Jong S. Kim. Stroke. 2010;41:2822-2827. X X 高山 看看是否合并小血管病影像改变 或动脉粥样硬化证据是否能区别？ 弥漫白质疏松 基底动脉狭窄 （粥样硬化性可能大 HT20年，吸烟50年，72岁 ） 共存很常见 高山 纤维玻璃样变 大动脉粥样硬化 穿支粥样硬化 临床操作上难以将两者区分 共存很常见 高山 高山 穿支动脉疾病穿支动脉疾病 CISS 高山 载体动脉斑块 堵塞穿支 机制 大动脉粥样硬化缺血性卒中 穿支动脉孤立梗死 载体动脉粥样斑块 高山 机制：动脉-动脉栓塞 高山 动脉到动脉栓塞 多发皮层或皮层-皮层 下流域性梗死灶 单发皮层或皮层-皮层 流域性梗死灶，MES（ +） 脑结构影像学无梗死 灶，MES（+） 高山 TCD-MES（微栓子信号） 机制：动脉-动脉栓塞 高山 椎动脉狭窄多发梗死灶 机制：动脉-动脉栓塞 高山 怎样造成的？ 低灌注？ 70年代颈动脉闭塞盲端切除术给了我们提示 高山 1973年 1975年 病理：溃疡斑块 盲端切除 高山 1975年11月1976年8月 盲端内机化血栓 溃疡斑块 盲端切除 颈总内膜剥脱 高山 ICA闭塞，同侧单眼黑蒙， 眼底视网膜胆固醇结晶 可能是通过ECA到达 颈内闭塞患者，视网膜 可以出现栓子： 造影时 压迫CCA时 颈外动脉手术时 高山 脑TIA或脑梗死 单眼黑蒙 即使颈内动脉闭塞， 造成梗死的也不一定是低灌注 高山 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 机制 大动脉粥样硬化缺血性卒中 多发、皮层或 区域性梗死 MES（+） 高山 分水岭区对脑灌注降低最敏感 A：ACA和MCA的最远端供血区（黄色圆点） B：MCA皮层支和深穿支供血区（黄色圆点） 分水岭区也叫交界区、远端区或边缘带区 高山 PET计算 OEF比值： 交界区/皮层 Derdeyn CP, Simmons NR, AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Apr;21(4):631-8 63例 ICA慢性闭塞 交界区无病灶 高山 白质和皮层OEF的比值 狭窄侧对侧 正常 ICA狭窄单纯灌注降低 不是导致交界区梗死的元凶 OEF比值：交界区/皮层 无差别 高山 病理？ 高山 30-40年代交界区梗死 小动脉闭塞，呈白垩色 血栓性动脉炎 thromboendarteriitis 血栓性血管炎 thromboangiitis 血流下降，血流紊乱 三种解释 或有些小动脉是通畅的 高山 病人资料 颈动脉闭塞：5例 颈动脉通畅：3例，有持续严重低血 压过程 颈动脉通畅：5例，症状逐渐缓慢加 重 1964年，Romanul的13例交界区梗 死动脉病理 高山 纤维镜下，小动脉内的，白垩色物质 大量血小板聚集 高山 但作者所得出的， 是当时情况下更为大家所接受的结论 灌注降低， 血流紊乱淤滞， 导致交界区梗死 作者应该得出的结论是 单纯低灌注是导致交界区梗死的一个原因 栓塞是一个更重要的原因 高山 Pollanen MS. Arch Pathol Lab Med, 1989,113: 11391141 Pollanen MS. Can J Neurol Sci,1990, 17: 395398 血小板血栓？ ？ 人们认识到一个现象或事实： 低血流部位不易造成血小板白色血栓 是不是还应该是栓塞？ 高山 Beal MF. Neurology. 1981 Jul;31(7):860-5; RICA 粥样硬化性狭窄 交界区梗死 高山 胆固醇结晶血流淤滞造成的X 胆固醇结晶 高山 1994年，Masuda， 15例颈动脉粥样斑块栓塞病理 微小栓子 终末皮层动脉 交界区梗死 足够大的栓子或 含有纤维蛋白 皮层梗死 皮层动脉 Masuda J. Neurology. 1994 Jul;44(7):1231-7 高山 1998年 Caplan 52: 74-81 30例MCA狭窄梗死16例交界区梗死 TCD-MES 高山 栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞 Alex Frster, Nat Clin Pract Neurol. 2008 Apr;4(4):216-25. 单纯低灌注不容易导致卒中发生，包括分水岭区梗死 改善灌注或许能增强微栓子清除能力，从而降低分水岭区卒中风险 栓子进入微小血管后是怎样被 清除掉的？ 高山 进入到微小血管内的栓子被清除的过程 纤溶和冲刷 栓子外溢 高山 纤溶启动，栓子溶解碎裂，血流部分再通 高山 存留在微小血管内的栓子溢出到血管外的过程 高山 栓子外溢的过程 各种成分的栓子，注入小鼠，观察栓子进入微血管后的情况（1-8天） 第6天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外 高山 大一点血管（直径20um）栓子外溢与血流再通情况 栓子被完全外溢之前血流就已经部分再通 栓子及时外溢 组织正常 栓子不能及时外溢 侧枝不好 组织坏死 高山 栓子完全外溢后血流才有可能再通 更小的毛细血管栓子外溢与血流再通情况 但是，到了毛细血管里的栓子几乎都能很有效 地被溢出到血管外，从而保证毛细血管的正常 高山 纤溶/冲刷 栓子外溢 栓子被清除掉了 高山 高山 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 机制 大动脉粥样硬化缺血性卒中 低灌注/ 栓子清除下降 分水岭区梗死 高山 动脉到动脉 栓塞 载体动脉堵塞 堵塞穿支 机制 大动脉粥样硬化缺血性卒中 低灌注/ 栓子清除下降 混合机制 穿支动脉孤立梗死 载体动脉粥样斑块 多发、皮层或 区域性梗死 MES（+） 分水岭区梗死 高山 大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS 中国缺血性卒中亚型 病因诊断 发病机制诊断 高山 高山 缺血性卒中 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 但怎样才能把这三层关系理清楚？ 危险因素和病因 高山 缺血性卒中 患者 高血压 糖尿病 高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 高山 小动脉疾病 大动脉粥样硬化 心源性栓塞 其他原因 动脉夹层 烟雾病 动脉炎等 缺血性卒中病因分型（TOAST） 没有高血压 没有高血脂 没有糖尿病 高山 举例说明 卒中病人， 高血压和糖尿病， 房颤导致脑梗死 卒中病人， 高血压和高血脂， 动脉夹层导致卒中 HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因 卒中病人， 高血压和高血脂， 大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中 病因 心源性卒中 病因 动脉夹层（其他） 病因 大动脉粥样硬化性 高山 缺血性卒中 患者 高血压 糖尿病 高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 危险因素和病因 是两个不同的概念 不算！ 病因和发病机制 高山 我们经常会说： 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？ 病因学诊断中没有 高山 栓塞性梗死脑栓塞 或 心源性 栓塞 动脉源性 栓塞 病因 大动脉粥样硬化 病因 心源性卒中 动脉夹层 烟雾病 - 其他病因 心源性卒中 大动脉粥样硬化 其他病因 高山 低灌注梗死 心源性 低灌注 动脉源性 低灌注 病因 大动脉粥样硬化 病因 心源性卒中 动脉夹层 烟雾病 - 其他病因 心源性卒中 大动脉粥样硬化 其他病因 高山 我们经常会说： 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？ 不是！ 是什么？ 高山 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 发病机制 脑血栓形成和原位血栓形成 高山 脑血栓形成 这是病因诊断吗？ 病因学诊断中没有 高山 大动动脉粥样样硬化心源性小动动脉闭闭塞其他病因不明原因 TOAST-1993年 大动动脉粥样样硬化 Atherosclarosis 高山 心源性小动动脉疾病其他原因不明大动脉粥样硬化粥样样硬化血栓形成 韩国改良-TOAST-2007年 粥样样硬化血栓形成 Atherothrombosis 高山 粥样样硬化血栓形成心源性小动动脉疾病其他原因不明 同一的病因 韩国改良-TOAST-2007年 高山 大动脉粥样硬化 心源性卒中 小动脉疾病 其他原因 烟雾病 夹层动脉瘤 动脉炎 等 缺血性卒中病因亚型： 动脉粥样硬化 血栓形成（AT） 但其实没有必要改名称 大动脉粥样硬化 高山 血管检查发现ICA或者 MCA狭窄，病因 粥样硬化 烟雾病 动脉夹层 - 血栓形成可继发于很多不同的病理情况 而不是一种独立的病因 高山 脑血栓形成 这是病因诊断吗？ 不是病因诊断 还有一个问题， 原位血栓形成是发病机制吗？ 高山 血栓形成 不掉下来，加重狭窄程度 血栓形成 掉下来，动脉到动脉栓塞 ICAex斑块和血栓不脱落，不易导致脑梗死， 而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞 远端栓塞 血流缓慢，继续血栓形成 高山 大脑中动脉狭窄脑梗死发病机制： 1.载体动脉斑块堵塞穿支 2.动脉到动脉栓塞 3.低灌注/栓子清除下降 高山 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 机制 大动脉粥样硬化缺血性卒中 低灌注/ 栓子清除下降 混合机制 穿支动脉孤立梗死 载体动脉狭窄 多发、皮层或 区域性梗死 MES（+） 分水岭区梗死 任何一种发病机制里都包含了血栓形成 高山 一个草率的脑血栓形成诊断 往往掩盖了真正的病因 高山 危险因素、病因发病机制是三个不同的概念 低灌注梗死或脑栓塞不是病因诊断，而是发病 机制诊断 血栓形成是一种普遍存在的病理现象 动脉到动脉栓塞、载体动脉堵塞穿支、低灌注/ 栓子清除下降等发病机制中都包含了血栓形成 ，它们不是并列关系，如果将血栓形成作为发 病机制，其他发病机制都消失了。 为了有助于缺血性卒中的病因诊断，也为了 能更好地理解缺血性卒中的病理生理机制， 建议在病因诊断中不使用“脑血栓形成”以 及在发病机制诊断中不使用“原位血栓形成 ”。 高山 缺血性卒中 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 分清危险因素、病因和发病机 制对急性期治疗的意义 高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 心源性卒中 抗血小板华发林抗凝 控制危险因素：监测血压、他汀 急性期如何用药？急性期如何用药？ 高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 小动脉闭塞 抗血小板：阿司匹林150-300mg/日 控制危险因素：监测血压、他汀 急性期如何用药？急性期如何用药？ 不首选抗凝 高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 大动脉 粥样硬化 控制危险因素：监测血压，他汀 急性期如何治疗？急性期如何治疗？ 不首选抗凝 抗血小板：阿司匹林150-300mg/日 低灌注/ 栓子清除下降 改善灌注：CEA、CAS、扩容 出院后继续降压、抗血小板和他汀治疗 高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 其他病因 （动脉夹层） 抗凝治疗/ 抗血小板/ 血管内或外科治疗 控制危险因素：监测血压、他汀 急性期如何治疗？急性期如何治疗？ 分清危险因素、病因和发病机 制概念对二级预防的意义 高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 心源性卒中 抗凝：华发林 控制危险因素：降压、他汀 二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？ 不首选抗血小板治疗 出院后继续降压、抗凝及他汀治疗 高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 小动脉闭塞 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林 控制危险因素：降压、他汀 二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？ 不首选抗凝 标准他汀：LDL100mg/dl 出院后继续降压、抗血小板及他汀治疗 高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 大动脉 粥样硬化 控制危险因素：降压、他汀 二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？ 不首选抗凝 抗血小板：氯吡