护士职业资格考试辅导三2016ppt课件

福建卫生职业技术学院护理系 外护教研室 1.甲状腺癌 v 概述：头颈部肿瘤首位，女男 v 类型：乳头状癌最多，未分化癌恶性度高，髓样癌伴家族史 v 治疗：根治性手术，患侧连同峡部全切，对侧大部切除，术 后终身服用甲状腺激素 第十三章 肿瘤 降钙素 胸中段食管多见；淋巴转移为主要途径 2.食管癌第十三章 肿瘤 食管没有浆 膜层，只有 纤维膜，且 血供差，是 导致术后吻 合口瘘的主 要原因 2.食管癌第十三章 肿瘤 v检查： v 食管拉网细胞学检查：普查 v 纤维食管镜检查：是诊断食管癌最可靠的方法 v治疗：手术为主 第十三章 肿瘤 护理措施-术前护理 （1）营养支持：病人因吞咽困难易出现营养不良、水 电解质紊乱，降低机体对手术的耐受力。应遵医嘱补充 水分和营养，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症。 （2）口腔护理：减少对食管的污染。包括加强口腔清 洁，积极配合医生治疗口腔溃疡或感染。 （3）呼吸道准备：戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深 呼吸。 （4）消化道准备:后 第十三章 肿瘤 护理措施-术前护理 （4）消化道准备: 1) 食管准备：有食管返流或潴留者，每晚经插管用抗生素 生理盐水100ml冲洗，以减轻梗阻局部充血水肿，减少术中 污染，防止术后发生吻合口瘘。 2) 结肠代食管，做好肠道准备：术前3-5天口服肠道制菌剂 ，术前2天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。 3）术日晨常规置胃管，或一并插胃十二指肠营养管。梗阻 严重者不宜强行插入，以防食管穿孔或肿瘤扩散。 第十三章 肿瘤 十二指肠营养管 将营养管固定在胃管上，一并 送入胃内 可装滴注泵调滴速 第十三章 肿瘤 护理措施-术后护理 1、饮食护理是手术后的护理重点。 v 56(或3-4)天内禁食（拔出胃管24小时后少量饮水） v 10天起半流质；2周后普食 v 遵守少食多餐原则，防止食物过多过快，避免坚硬、大块食 物咽下 术后3-4天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。胃 肠减压期间-经静脉补充营养和液体。 拔除胃管当日-经营养管进行管饲饮食 10日后拔除十二指肠营养管-当日进少量流质 2W-半流质 3W后-普通饮食 带十二指肠营养管的饮食： 胃大部切除术后 ：拔出胃管后即 可少量饮水 护理措施术后护理 2.病情观察：15-30min测一次生命征；肺癌15min 3.呼吸道的护理：易发生呼吸困难、缺氧、甚至呼衰，鼓励 病人做深呼吸、有效咳嗽，促使肺膨胀。 4.按常规做好胃肠减压和胸腔闭式引流的护理。 5.胃造瘘术后的护理：72h后胃管灌食；及时更换造瘘管 敷料；氧化锌软膏保护造瘘口周围皮肤。 6.结肠代食管术后的护理： 胃肠减压管引流出血性液体要 考虑代结肠坏死结肠逆蠕动，有粪臭味 7.术后胃-食管反流着餐后2h不要立即平卧 第十三章 肿瘤 7.术后并发症的处理 （1）吻合口瘘术后最严重的并发症 原因:食管管壁缺乏坚韧的浆膜层，吻合口愈合较慢，肌 纤维纵行易撕裂；食管血供差；吻合口张力太大； 感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。 表现:术后5-10天发生。呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症 状，包括高热、WBC、休克、脓毒症。 护理:禁食；胸腔闭式引流；抗感染、肠外营养；做好再次 手术准备。 护理措施 第十三章 肿瘤 护理措施： （2）乳糜胸: 术后较严重的并发症 原因:术中胸导管受损所致。术后2-10天发生。 表现:大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移 向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。 处理:胸腔闭式引流，2.5kPa负压吸引；肠外营养支持、一 般需行胸导管结扎术。 第十三章 肿瘤 3.胃癌 v 好发于胃窦部 v 早期胃癌：是指癌组织仅限于粘膜和粘膜下层，而不论肿瘤 大小及是否有淋巴结转移。 vv 转移途径：转移途径：直接蔓延，直接蔓延，淋巴淋巴、血行转移，腹腔、血行转移，腹腔种植种植 vv 早早 期：非典型的上消化道症状，上腹隐痛期：非典型的上消化道症状，上腹隐痛 vv 进展期：吞咽困难（贲门癌）或幽门梗阻（胃窦癌）进展期：吞咽困难（贲门癌）或幽门梗阻（胃窦癌） 上腹疼痛和体重减轻，呕血和黑便上腹疼痛和体重减轻，呕血和黑便 v 纤维胃镜检查最可靠 vv 治疗：手术治疗：手术 第十三章 肿瘤 3.胃癌 v 术后观察： 正常：胃液暗红色或咖啡色，100-300ml 异常：大量鲜红色血液 v 饮食：拔管当日少量流质第2天半量流质第3天全量 流质第4天半流质第10-14天软食。少食产气食物， 忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐（56餐），完全恢 复需半年以上。 第十三章 肿瘤 v好发部位：胃小弯、十二指肠球部后壁 v临床表现 1. 症状： 腹痛出血前症状加；出血后短暂减轻 出血柏油样便与急性呕血 2.体征： 失血400ml：休克代偿期（早期）表现 失血800ml或以上时：明显休克现象 胃十二指肠溃疡大出血最多见 1 第三章 消化系统疾病 v穿孔好发部位：十二指肠球部前壁，胃小弯 v病理变化：化学性腹膜炎细菌性腹膜炎 v临床表现： 胃十二指肠溃疡急性穿孔最严重 2 1、有溃疡病病史及穿孔诱因 2、症状：腹痛为主 突然出现上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹 。 3、体征：腹膜炎体征（视触叩听略） 第三章 消化系统疾病 v类 型：炎症水肿性、痉挛性、瘢痕性（不可逆） v临床表现： 1. 症状：腹痛与反复呕吐，脱水，消瘦 （为宿食有腐败酸臭味，不含胆汁。） 2. 体检：胃型和蠕动波，闻及振水声。 3. X线钡餐：胃高度扩大，排空障碍，气 、液、钡三层现象 瘢痕性幽门梗阻3 第三章 消化系统疾病 【护理评估】 （三）实验室检查 1.实验室检查：OB试验（+），血生化（氯钾碱中毒） 2.胃镜检查：可诊断，可治疗，故最有价值 3.X线检查：膈下游离气体诊断溃疡穿孔 4. X线钡餐：胃扩张（气液钡三重现象）幽门梗阻 5.其他：腹腔穿刺 第三章 消化系统疾病 【护理评估】 （四）治疗评估 1.非手术治疗：见内科 2.手术治疗： （1）胃大部切除术：毕氏（GU）、毕氏(DU) 切除范围：胃远侧的2334，包括胃体大部、整个胃窦部 、幽门及十二指肠球部。 手术方式：毕罗(Billroth)I式 GU 毕罗(Billroth)式DU 第三章 消化系统疾病 胃大部切除术 GU DU 十二指肠残端 第三章 消化系统疾病 理论基础： 切除了胃窦部（消除了由于胃泌素引起的胃酸分 泌） 切除了大部胃体（使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺 体数量大为减少）； 切除了溃疡本身及好发部位。 第三章 消化系统疾病 5、并发症 （3）术后梗阻 梗阻类型呕 吐 特点 吻合口梗阻毕氏I只有食物，没有胆汁 毕氏 少见 输入段梗阻不完全 呕吐量大，几乎为胆汁 完全呕吐量少，不含胆汁 输出段梗阻呕吐食物和胆汁 护理措施术后护理 第三章 消化系统疾病 5、并发症（4）倾倒综合症：早期 v 原因:机械牵拉神经因素；肠腔内高渗透压因素(录像) v 表现:进食后30min，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁 、绞痛继而腹泻；全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过 速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。 v 防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋 白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20min。饮食调节无效 ，用生长抑素，1年后毕或Roux-en-Y。 护理措施术后护理 第三章 消化系统疾病 v 术后半年左右，餐后24小时发作。 v 原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引 起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故 又称低血糖综合症。 v 表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮 肤苍白、脉细弱等。 v 预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增 加蛋白，减少糖类饮食。 v 处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽 0.1mg皮下注射q8h，改善症状。 护理措施术后护理 5、并发症（4）倾倒综合症：晚期 第三章 消化系统疾病 4.肝癌 v我国主要病因：病毒性肝炎、霉变食物 v最常见、最主要症状：肝区疼痛 v主要体征：肝区肿大 v检查：定性检查：AFP定位检查：B超普查 v治疗：手术切除 v术后护理： v 预防出血：术前肌注VitK1，术后不鼓励早期下床 v 肝性脑病：避免诱因、禁用肥皂水灌肠，便秘者用乳果糖 第十三章 肿瘤 5.胰腺癌 v 好发于胰头 v 早期：无特异症状，仅为上腹部不适、饱胀或消化不良等症状 。 v 上腹部痛（胰体、胰尾癌）:首发症状。晚期侵及十二指肠及 腹膜后神经丛呈持续性，一般止痛剂无效。 v 黄疸（胰头癌）:胰头癌的最主要表现和体征。 l 胰头癌为阻塞性黄疸，进行性加重。 l 壶腹部癌黄疸程度呈波浪状变化。 v 检查： 免疫学检查：CA19-9最常用。 B超：首选，可见胰管、胆管扩张。 CT：目前诊断胰腺癌的可靠方法。 第十三章 肿瘤 6.大肠癌 v好发部位：直肠；淋巴转移为主，晚期肝转移 v分型： 肿块型结肠癌 浸润型 溃疡型结肠癌 右半结肠 左半结肠 第十三章 肿瘤 左、右半结肠癌的比较 右半结肠癌左半结肠癌 解剖特点肠腔大，距离肛缘 远 肠腔小，距离肛缘 近 癌肿类型肿块型浸润型、溃疡型 临床表现贫血、腹部肿块、 消瘦 肠梗阻、便秘和腹 泻、血便等 预后差，发现迟较好，因局部症状 明显而发现早 第十三章 肿瘤 左、右半结肠癌的比较 右半结肠癌左半结肠癌 解剖特点肠腔大，距离肛缘 远 肠腔小，距离肛缘 近 癌肿类型肿块型浸润型、溃疡型 临床表现贫血、腹部肿块、 消瘦 肠梗阻、便秘和腹 泻、血便等 预后差，发现迟较好，因局部症状 明显而发现早 第十三章 肿瘤 1、结肠癌 最早症状排便习惯的改变，如便次增多，腹泻 或便秘，便前腹痛。可有粘液便或粘液脓性血便。 腹痛胀痛、隐痛；晚期肠梗阻为绞痛 慢性不全性肠梗阻 腹部肿块 中毒症状与转移症状 临床表现评估 2 2、直肠癌、直肠癌 vv粘液脓血便粘液脓血便 vv直肠刺激征状：直肠刺激征状：如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感， 有里急后重等有里急后重等。 vv大便变形、变细大便变形、变细：梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣 音亢进，大便困难。 vv晚期症状：晚期症状：侵犯周围器官及转移症状和晚期可有消瘦 、贫血、恶病质等。 临床表现评估 直肠癌：手术为主放化疗 v手术原则：肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。 经 肛门局部切除、骶后径路局部切除。 v手术方法： Miles术：距肛缘5cm内。 直肠前切除术(Dixon术)：距肛缘5cm以上。 Hartmann手术:近端造口、远端封闭。距肛缘57cm ，借助吻合器作直肠前切除术。用于不能耐受Dixon术。 其他：姑息性乙状结肠双腔造口术、后盆腔脏器清扫 、全盆腔清扫。 第十三章 肿瘤 手术方法 第十三章 肿瘤 经腹会阴联合直肠癌根治术miles 取截石位 12 34 第十三章 肿瘤 人工肛门术中 传统肠道准备传统肠道准备: :问问 v术前3天少渣半流饮食，术前2日流质。 v术前一日口服番泻叶6g泡茶。 v术前用清洁灌肠，术日晨清洁灌肠。 v口服肠道制菌剂:卡那霉素1.0bid、甲硝唑0.4qid ，同时补充Wit k1。 术前护理 第十三章 肿瘤 留置导尿管的护理： v直肠癌根治术后，导尿管放置1-2周 v每日膀胱冲洗1次，消毒尿道口2次 v拔管前试行加管，每4-6小时开放一次 骶前引流管放置5-7天 术后护理 第十三章 肿瘤 结肠造口的护理 问 v 1）造口开放前:结肠造口外敷凡士林或生理盐水纱布，渗湿及 时更换。注意观察肠段有无回缩、出血、坏死。 v 2）造口开放时：取造口侧卧位，用塑料薄膜隔开造口与腹壁 切口。术后23天肠功能恢复，造口开放。 v 3）造口开放后：造口开放初期：用中性皂液或洗必泰清洁 造口周围皮肤，再涂氧化锌，观察造口周围有无红、肿、破溃 。正确使用人工肛门袋（造口袋）：袋口对准造口并与皮肤 贴紧，袋囊朝下，当排泄物充满人工肛门袋的三分之一容量时 须及时更换。 第十三章 肿瘤 v 4）造口后饮食指导：进易消化的熟食避免食物中毒等原因 引起腹泻；忌食用洋葱大蒜、豆类等产气性、刺激性食物； 避免易引起便秘的食物。 v 5）造口后并发症的观察与护理： 造口感染、坏死： 造口狭窄：手术后1周或造口处伤口愈合后，每日用示指、 中指扩张造口1次 便秘：病人术后1周后，应下床活动，锻炼定时排便。若病 人进食后34日未排便，可用液状石蜡或肥皂水低压灌肠，注 意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿 孔。 结肠造口的护理 问 第十三章 肿瘤 健康教育 v做好造口护理的健康宣教：指导病人出院后扩张 造口，每1-2周一次，持续2-3个月。 v定时结肠造口灌洗，以养成规律的排便习惯，可 不必终身佩戴人工肛门袋 第十三章 肿瘤 7.肾癌 v吸烟是唯一的危险因素 v早期表现：全程无痛性间歇性肉眼血尿 v肾部分切除病人术后卧床1-2周 第十三章 肿瘤 7.膀胱癌 v 泌尿系最多见的恶性肿瘤 v 吸烟是最常见的致癌因素。 v 长期接触苯胺类物质，如染料 v 膀胱癌最常见和最早症状。表现为间歇性无痛性全程肉眼 血尿。 v 膀胱镜：可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可 活检以明确诊断。 第十三章 肿瘤 膀胱癌根治术 单发、表浅、较小 保留膀胱手术 （术后膀胱灌注化疗） 膀胱镜切除 膀胱部分切除 较大、多发、反复复发及 三角区 膀胱全切 +输尿管皮肤造口术 +回肠皮肤造口术 +输尿管乙状结肠吻合术 第十三章 肿瘤 第十三章 肿瘤 1：夹取肠管2：游离肠段3：打孔 4：连接输尿管5：连接输尿管6：做腹壁造口 回肠膀胱引流 管：10-12d 输尿管引流管2 根：10-12d 回肠代膀胱术 肾盂输尿管引流管 2根：8-10d 可控膀胱术 贮尿囊引流管：12 -14d 输出道引流管：2- 3W 膀胱内灌注方法: v丝裂霉素20mg40mg加生理盐水或蒸馏水20ml 40ml，病人排空尿液后行膀胱内灌注，药液保留2 小时，每15min要更换一次体位。 v每周1次，共6次，以后改为每月1次，持续2年。 15.骨肉瘤 v 好发年龄：10-20岁青少年 v 好发于：长管骨干骺端 v 临床表现：持续性剧烈疼痛、肿块、压痛、皮温增高、静脉 怒张 v X线：日光放射现象、Codman三角 第十三章 肿瘤 检查 vX线:因骨膜反应形成柯德曼氏(Codman)三角，有沿 血管沉积的反应骨和肿瘤骨，呈“日光放射”现象 (图)。 第十三章 肿瘤 第十三章 肿瘤 v化疗： v幻肢痛 现用现配 注意保护血管，固定好针头以防滑脱、药液外溢 一旦发现药液外溢，立即停止给药， 皮下局部注入解毒剂（硫代硫酸钠、 碳酸氢钠）后拔出针头，50%硫酸镁冷敷24小时， 同时报告医生与记录。 WBC3.5109/L，PLT30min：最突出的症状，昏迷持续时间长 局灶症状与体征：受损区出现相应的神经系统体征 生命体征改变：如一高二慢 脑膜刺激征，脑脊液检查红细胞（+）脑膜破裂 非手术治疗，出现脑疝时要开颅减压 第十六章 神经系统疾病 第十六章 神经系统疾病 颅内血肿：手术治疗 1.硬膜外血肿 “中间清醒期” ？ 进行性加重（损伤重） 清醒到昏迷 （损伤轻） 2.硬膜下血肿 急性：意识障碍较突出，呈持续 昏迷，较早出现脑疝；慢性：好发于老年人，有头部 外伤史，在伤后2-3周后出现反应迟钝、痴呆的表现 3.脑内血肿意识障碍持久且进行性加重， 易出现脑疝，有局灶性症状与体征 （脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、脑内血肿症状相似） 皮 层 血 管 破 裂 脑 内 实 质 性 血 管 脑 膜 中 动 脉 破 裂 分类: 硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血 肿 急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢 性(3周以上) 硬脑膜外血肿 （呈梭形、凸面镜） 第十六章 神经系统疾病 急性硬膜下血肿： （血液位于硬膜与蛛网膜之间，呈新月形） 第十六章 神经系统疾病 慢性硬膜下血肿包膜 第十六章 神经系统疾病 脑内血肿（无特定形状） 第十六章 神经系统疾病 （二）病情观察 意识: 传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 Gla