深静脉置管及护理（修改）课件

中心静脉穿刺置管及护理 概 述 中心静脉置管术系指上、下腔静脉， 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种 导管至大血管腔内或心腔。利用其测 定各种生理学参数，同时也可为各种 治疗提供直接便利路途。是重症病房 、大手术和救治危重病员不可缺少的 手段。 适应症 禁忌症（相对） 广泛上腔 静脉系统 血栓形成 凝血功 能障碍 穿刺局部 有感染 不合作， 燥动不安 病人 优点 导管弹性好输液种类 广泛 深静脉置管由 于保留时间长 在胃肠外高价营养、中心静脉 压监测、危重病人抢救等方面 已广泛应用并逐步扩大，取得 了较好的效果。 中心静脉穿刺置管操作方法 经锁骨下途径的锁骨下静脉穿刺 经颈内静脉穿刺 经股静脉穿刺 外周静脉穿刺（PICC) 2.锁骨下静脉穿刺方法 在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm 定位，右手持针，保持注射器和穿 刺针与额面平行，左手食指放在胸 骨上凹处定向，穿刺针指向内侧稍 上方，紧贴锁骨后，对准胸骨柄上 切迹进针，进针深度一般为35cm ，穿刺针进入静脉后，即可回抽 到血 （二）颈内静脉置管 1.解剖特点 颈内静脉从颅底静脉孔穿出，包裹在颈动 脉鞘内，先位于颈内动脉后侧，然后在颈 内与颈总动脉外侧下行。颈内静脉上段在 胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突 肌两个头的后方，下端位于位于胸锁乳突 肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。 该静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、 迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁 骨下静脉汇合，汇合后进入右头臂静脉。 2、颈内静脉穿刺途径 1.前侧径路：在胸锁乳突肌内侧缘甲状软 骨水平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈 60角进针约2cm； 2.中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点， 与皮肤呈30角，沿中线平行进针； 3.后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉 交点上缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向 穿刺 选择RIJV穿刺优于LIJV RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管 胸导管解剖图 颈内静脉穿刺中路定位 1. 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 2. 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 3. 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头 进针深度 一般深度是3.5-5cm，以针尖 不超过锁骨为度，否则易穿破 胸膜或其他血管。 （三）股静脉穿刺置管术 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根 部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股 血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股 沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入 。由于此处股动脉搏动容易触及，定 位标志明确，与之伴行的股静脉直径 较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功 操作方法 物品准备 消毒包：安尔碘、无菌手套、消毒用品、注射 器、3M无菌敷料贴、生理盐水、局麻药 按需可备好急救药物（如利多卡因、付肾等） 深静脉套管 单腔 双腔 三腔 体位、步骤 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位1015 股静脉穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾 局麻定位 1 procaine or 1% lidocaine 34ml 试穿，探明位置、方位和深度 插管时的并发症 肺与胸膜的损伤 动脉及静脉损伤 神经损伤 胸导管损伤 空气栓塞 导管栓子 导管位置异常 心脏并发症 并发症血胸 误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉 4.523% 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解 剖结构，吡邻关系不清 处 理： 立即拔针，指压510min，否则可发生 血肿 若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特 别谨慎 气胸 常见的并发症，大多发生经锁骨下或 锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55% 原因： 操作技术不熟练； 病人不配合，烦燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘连 表现： 一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治 疗 气栓：少见，但可致命 原因： 穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生 的可能极少 导管接头脱开，占气栓发生率的 7193%,100ml空气即可致命； 表现： 突发呼吸困难 右室流出道阻塞，SPO2下降，缺血、缺氧 心尖部可闻及水轮样杂音 超声波检查有助于诊断 预防： 选用质软，硬度适当的导管 置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔 静脉或右房入口处为宜，防止导管移动； 注意观察导管回血情况，当测压水平面不 随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室 早等心律失常时，应警惕导管移位。 二、置管后护理 1. 护理评估 2. 保持导管通畅 3. 加强输液巡视 4. 并发症的观察及护理 5. 拔管 1. 护理评估 1. 置管部位、时间、置管长度、是否通畅 2. 局部皮肤情况，有无红、肿、热、痛等炎 症表现，有无局部肿胀 3. 患者有无原因不明的发热 4. 输入液体浓度、有无刺激性强液体 5. 患者对置管的认识程度 2. 保持导管通畅 为长期保持导管通畅，在输注酸性、碱性药物之间应用生 理盐水冲管；先输乳剂，后输非乳剂；输注刺激性药物及 黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管；每次测量中心静 脉压的时间不宜过长；一般不通过导管进行抽血以免影响 结果正确性和引起导管堵塞。 3. 加强输液巡视 对用中心静脉导管进行输液的患者，要严 格控制好滴速，防止太快。确保衔接牢固 可靠，输液完毕及时更换液体，防止脱管 或空气栓塞。 4.置管后并发症的观察及护理 空气栓塞 感染 出血 导管阻塞 静脉炎 空气栓塞 这是最为严重也最容易发生的并发症。因 上腔静脉压力较周围静脉压低24mm水柱 ，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负 压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡 ，所以输液过程中应及时更换补液或封管 ，严禁液体流空。 预 防 输液时护士应加强巡视，及时更换液体， 以免药液滴尽后空气进入血管，引起空气 栓塞。同时，向病人及家属交代有关注意 事项，取得病人的合作。 感染原因： 无菌操作技术 病人全身状况，机体抵抗力 导管留置时间及无菌护理 局部组织损伤、血肿、感染灶 输液种类：高营养液 表现： 出现不能解释的寒战，发热 局部压痛和炎症反应 白细胞数增高，血培养确诊 导管感染后导致败血症 可导致死亡 处理： 确诊后即应拔除导管，并作细 菌培养，以利于治疗 预防： 严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装置 加强对输液装置，包括输液器、三通管、 肝素帽、输液泵及各连接点认真检查。 导管留置时间不宜过长，2-4W 定时更换敷料 保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 增强全身机体抵抗力 出 血 严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部 有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管， 肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏 功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处 出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和 血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜 有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。消毒穿 刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起 出血。 导 管 堵 塞 造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静 脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管 液选择、用量以及推注速度选择不当，或 病人的凝血机制异常等有关。肿瘤患者的 血液大多呈高凝状态。因此，在静脉高营 养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输 液完毕应正确封管，要根据病人的具体情 况，选择合适的封管液及用量，并注意推 注速度不可过快。 静 脉 炎 这是PICC置管后最常见的并发症，而 在其余3种置管中比较少见。静脉炎多为机 械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、 肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚 、滑、无弹性。轻症时予喜疗妥或海扶林 软膏外涂可缓解，重症一般给予拔管，局 部用多功能微波照射治疗57天后症状可 自行消失。 导 管 脱 落 较为常见。因置管时间长，而化疗患者均能 下床走动，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘 得不稳，容易引起导管脱落。中心静脉置管成功 后用缝线牢靠固定导管于皮 肤，穿刺点距离皮 肤穿出处8m以上分别用胶布交叉固定。连接输液 器后，输注的液体不要挂得太高或太远，输液管 要保证有一段适合患者活动的长度。更换3M敷料 贴膜时要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意 避免将导管拔出。个别患者因发热出汗、擦浴等 原因影响3M敷料贴膜粘性，因此3M敷料贴膜变 潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。躁动患 者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。 5. 拔管 如为颈内静脉穿刺，嘱能合作的患者屏 气，轻缓地将导管拔出，注意按压。拔管 后24小时内用无菌敷料覆盖。 拔管前护理 病人取仰卧位或垂头仰卧位 当病人脱水时避免拔管 导管拔出时嘱病人屏住呼吸 碘伏消毒敷料贴范围 拔管后护理 用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤 切口上 拔管后外涂抗生素软膏 不要过度按压或用力摩擦颈动脉 密封切口12 h 拔管后病人需静卧30 min 三、 健康教育 1. 告之穿刺部位不宜