止血与血栓性疾病的实验诊断课件

重点复习 出血与血栓性疾病的实验室诊 断 红细胞检验的临床应用 l贫血的定义 l贫血程度的划分:轻、中、重、极重度 l贫血的形态学分类 l再障、缺铁贫、巨幼贫的血象及骨髓象特 点 l几种溶贫的病因及血象特点：遗传性球形 红细胞增多症、蚕豆病、地中海贫血、镰 状细胞贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 血栓与止血 血管壁的作用 .神经反射管腔收缩血流变慢 出血/停止 .内皮细胞分泌vWF 促进血小板粘附 .释放FIII启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原 促进血小板粘附 启动内源性凝血途径 血管壁的止血作用 血管壁损伤 神经轴突反射 体液因素作用 胶原暴露 组织因子释放 纤溶活性降低 血管收缩 血小板粘附、 内源性 外源性 聚集、释放 凝血系统 凝血系统 血流减慢 血小板血栓 凝血酶 一期止血血栓 纤维蛋白沉积 二期止血 血栓 血小板的结构 电镜下，血小板分为表面结构、骨架、细胞器和 特殊膜系统等四部分。 （一）表面结构 1）膜蛋白(GP)：主要成分是糖蛋白(glycoprotein, GP)，如GPIa、GPIb、GPIIa、GPIIb、GPIIIa、 GPIV、GPV、GPIX等，构成特殊的血小板抗原系统 。 其中GPIa、GPIb、GPIIb、GPIIIa是血小板特异抗原 。血小板膜糖蛋白中数量最多的是GPIIb/IIIa复合物， 其次是GPIb/IX复合物，这些主要的糖蛋白有缺陷，可 导致血小板形态和功能的异常。 lGPIIa/IIb：整合素受体家族，是a2+依赖性二聚 体复合物，每个血小板表面可表达80000个左右 ，但静息状态下仅表达500-1000个；是纤维蛋白 原的受体。 lGPIb/IX：富含亮氨酸的超家族成员，参与细胞信 号传导、细胞粘附和生长发育，在任何状态下正 常的血小板表面均可表达25000个左右；是vWF 的受体，参与血小板粘附反应。 l（三）血小板细胞器和内容物 在电镜下血小板内有许多细胞器，其中最为重 要的是颗粒、致密颗粒（颗粒）和溶酶体颗粒（ 颗粒）三种。 q 1 颗粒：是血小板中可分泌的蛋白质的主要贮存部 位。 v TG，血小板球蛋白：为血小板特异的蛋白； 可抑制血管内皮细胞产生PGI2，间接促进血小板聚 集和血栓形成；当血小板被激活， TG从颗粒中 释放，使血浆 TG含量升高。 vPF4：是血小板又一特异蛋白；PF4的作用是中和 肝素的抗凝活性，减慢凝血酶的灭活过程而促进血 栓形成； （一）血小板活化的表现 l形态改变：由静息时的圆盘状转变为骨架 滑动后出现的多角形或多伪足形 l表面特殊蛋白的表达： GPIIb/IIIa P-选择素 l血浆中血小板特异产物水平增高 TG PF4 TXA2（TXB2） 血小板的作用 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血 管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓 凝血因子及其特征 因子 名 称 合成部位 半寿期(h) 凝血途径 功能分类 纤维蛋白原 肝 46144 共同 凝血酶敏感因子 凝血酶原 肝 4860 共同 Vit K依赖蛋白 酶原 组织因子 脑、肺等组织 外源 钙离子 - - - 易变因子 肝 1215 共同 凝血酶敏感因子 稳定因子 肝 46 外源 Vit K依赖蛋白 酶原 抗血友病球蛋白 不明 812 内源 凝血酶敏感因子 血浆凝血活酶成份 肝 2448 内源 Vit K依赖蛋白酶 原 Stuart-Prower因子 肝 4872 共同 Vit K依赖蛋白 酶原 血浆凝血活酶前质 肝 4884 内源 接触因子 接触因子 肝 4860 内源 接触因子 X 纤维蛋白稳定因子 肝、血小板、 48122 共同 凝血酶敏感因子 巨核细胞 PK 激肽释放酶原 肝 - 内源 接触因子 HMWK 高分子激肽原 肝 144 内源 接触因子 vWF 血管性血友病因子 内皮细胞、血小板 内源 PLT粘附/FVIII载体 （1）维生素K依赖的凝血因子：II、VII、IX、X； （2）接触系统因子：XII、XI、PK、HMWK； （3）凝血酶敏感因子：I、V、VIII、XIII； （4） 其他因子： FIII是正常人血浆中唯一不存在的凝血因子； Ca2+作为FIV存在于血浆中； 血管性血友病因子(vWF)是一个不属于14个凝血因子范 畴重要的参与凝血过程的蛋白质，其作为FVIII的载体 ，保护FVIII不被破坏而顺利完成凝血作用； 在BaSO4吸附血浆中不含II、III、VII、IX、X因子； 血清中不含I、III、V、VIII、XIII因子； IIaIIa Ca Ca2+ 2+ VIII- VIII- VIIIaVIIIa III III PltPlt- PF- PF3 3 Ca Ca2+ 2+ IIaIIa XaXa V VVaVa Ca Ca2+ 2+ 正常凝血过程（瀑布学说） PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径 胶原等带负电荷表面 PKPKa a PKPK XIIXIIXIIaXIIa HMWK HMWK 外源性途径 组织损伤释放 组织因子（III） XI XI XIaXIa IIaIIa IX IX IXaIXa VIIaVIIa VII VII XIIIXIII XIIIaXIIIa 参加因子： 所需时间： X X XaXa （凝血旁路） VIII VIII、IXIX、XIXI、XII VXII V、X X、 II II、I IIII III、VIIVII CaCa2+ 2+、 、PFPF 3 3 、磷脂磷脂 38min 过程： （1）凝血活酶形成 内源： a a a+a+ Ca2+ +PF3 外源：III-VIIa+ Ca2+ 共同： a+a+ Ca2+ +PF3 （凝血酶原酶） 凝血酶原酶+ Ca2+ （2）凝血酶形成：凝血酶原 凝血酶 凝血酶 XIIIa （3）纤维蛋白形成：Fg FMSFM Fb l内源凝血途径：是指F被激活到Fa 形成的过程。 涉及F F F F Ca2+。 l内源凝血系统：是由F活化到纤维蛋白形成的过程。 l外源凝血途径：是指F 的释放到Fa 形成的过程。 涉及F F 、Ca2+。 l外源凝血系统：是由F 的释放到纤维蛋白形成的过 程。 l共同凝血途径：是由F的活化到纤维蛋白形成的过程。 实际上是内、外凝血系统共同的凝血阶段。 包括凝血酶原酶的生成、凝血酶的生成及纤维蛋白形成。 抗凝血酶III (AT-III) 肝素 组织因子途径抑制物 灭活a、TF、a (TFPI)(TFPI) 灭活IIa、VIIaVIIa、IXa、Xa、a、 XIIa 等 肝素辅因子-（HC-） 抗凝谱同AT- 活性仅AT-的1/3 在肝素协同下作用可扩大1000倍 血管内皮细胞 蛋白C蛋白Ca 凝血酶 血栓 调节蛋白 APCI 灭活Va、a激活纤溶系统 血管内皮细胞 蛋白S 蛋白C系统抗凝机制 激肽释放酶原 FXIIa,HMWK sct-PA scu-PA PAI-1 PAI-2 激肽释放酶 tct-PA tcu-PA C1-抑制物 纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 a2-抗纤溶酶，a2-巨球蛋白 SK UK 纤维蛋白原 X、Y、D、E，B1-42，A、B、C、H 凝血酶 FPA/B 纤溶酶 纤维蛋白单体 X、Y、D、E，B15-42，A、B、C、H FXIIIa 纤溶酶 纤维蛋白 X、Y、D、E，D-二聚体 注： 活化 抑制 图12-9 纤溶酶原的激活、纤维蛋白（原）的降解及其产物 l初期止血的筛查试验 l二期止血的筛查试验 l纤溶活性的筛查试验 第一节 血栓与止血的筛查试验 初期止血的筛查试验 l出血时间 l血小板计数 l血块收缩试验 l血小板血栓阻塞时间 二期止血的筛查试验 l凝血酶原时间 l活化部分凝血活酶时间 l试管法凝血时间 l凝血酶时间 l蛋白C活性依赖凝固时间 l活化蛋白C抵抗试验 三、纤溶活性的筛查试验 l血浆纤维蛋白（原）降解产物 l血浆D-二聚体试验 l血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 l血浆优球蛋白溶解时间 第二节 血管内皮细胞的检测 （一）血管性血友病因子抗原测定（一）血管性血友病因子抗原测定 （二）血管性血友病因子活性测定（二）血管性血友病因子活性测定 （三）血浆内皮素（三）血浆内皮素-1 -1测定测定 （四）血浆凝血酶调节蛋白抗原测定（四）血浆凝血酶调节蛋白抗原测定 第三节 血小板检验 l血小板粘附试验（PAdT） l血小板聚集试验（PAgT） l血小板膜糖蛋白（GP） l血小板活化分析 l血小板第3因子有效性（PF3aT） l血小板自身抗体 l血小板生存时间（PST） 第四节 凝血因子检测 凝血因子是构成凝血机制的基础，它们参与二期止 血过程，目前多数是测定凝血因子促凝活性（F:C ）和凝血因子抗原含量（F:Ag），临床上更多用的 测定F:C的水平。 （一）血浆纤维蛋白原测定 （二）血浆凝血因子II、V、VII、X （三）血浆凝血因子VIII、IX、XI、XII （四）血浆因子XIII定性试验 （五）血浆组织因子 （六） 凝血活化分子标志物 第五节 抗凝物质检测 一、生理性抗凝因子检测 （一）血浆抗凝血酶 （二）血浆蛋白C （三）血浆蛋白S （四）血浆组织因子途径抑制物 二、病理性抗凝物质的检验 （一）血浆肝素及类肝素物质 （二）狼疮抗凝物质 （三）血浆凝血因子抑制物 第六节节 纤溶活性检验 l血浆纤溶酶原（PLG） l血浆组织型纤溶酶原激活物（t-PA） l血浆纤溶酶原活化抑制物（PAI） l血浆2-抗纤溶酶（2AP） l血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP） （一）一期止血缺陷筛检试验的应用 一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能 缺陷。 筛选试验：PLT、BT 根据筛检试验的结果，大致分为以下4种情况： l1 BT和PLT均正常：除正常人外，多数是由于单纯血管壁通透 性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜，如过敏性紫癜、遗传 性出血性毛细血管扩张症和单纯性紫癜等； l2 BT延长和PLT减少：多数是由于血小板减少所引起的血小板 减少性紫癜，如原发性和继发性血小板减少性紫癜； l3 BT延长和PLT正常：多数是由于血小板功能异常或某些凝血 因子缺乏所引起的出血性疾病，如遗传性、获得性血小板功能 异常症或血管性血友病(vWD)、低（无）纤维蛋白原血症。 l4 BT延长和PLT增多：常见于原发性和继发性（反应性）血小 板增多症。 （二）二期止血缺陷筛检试验的应用 二期止血缺陷是指血液凝固和纤溶异常所引起的止血 功能缺陷。 筛检试验：PT、APTT，大致有以下4种情况： l1、APTT和PT均正常：各种血栓止血改变处在代偿阶段， 若临床表现出较明显的延迟性出血，则见于遗传性和获得 性因子XIII缺乏症； l2、APTT延长和PT正常：多数是由于内源性凝血途径缺陷 所致的出血性疾病,如血友病和获得性VIII、IX缺乏症等; l3、APTT正常和PT延长：多数是由于外源性凝血途径缺陷 所致的出血性疾病，如遗传性和获得性因子VII缺乏症。 l4、APTT和PT都延长：多数是由于共同途径的凝血缺陷所 致的出血性疾病，如遗传性和获得性因子X、V、凝血酶原 和纤维蛋白原缺陷症等所谓的联合因子缺乏。但更多的还 是存在血液凝固调节的异常。 （三）纤维蛋白溶解综合征 纤维蛋白溶解综合征包括原发性纤溶和继发性纤溶。 筛检试验：可选用FDP、D-D作为纤溶系统的筛检试验，大致 有以下4种情况： 1 FDP和D-D均正常：