碘治疗甲亢课件

中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 131I治疗甲状腺功能亢进症 1942年Hamilton等报告131I治疗甲亢,1996年 前全世界超过200万例,中国超过20万例。 早期,人们有许多疑虑:致癌?致畸?加重甲亢,诱 发危象?对131I治疗甲亢规定了许多不适应症, 包括： 年龄12.32 327.6 0.8 1.6 62 34 209 74 治疗后： 3个月 2.72 45.5 3.4 3.1 130 155 15.4 2.9 14个月 4.41 183.3 6.2 3.3 130 118 13.0 2.6 30个月 2.1 111.8 3.1 4.0 120 121 15.4 4.8 110个月 2.42 55.6 2.38 131I 右室内径 右房内径 LV射血分数 (mm) (mm) % 治疗前 42 41 64.6 治疗后 14个月 30 31 70.4 30个月 28 25 71.0 例3.131I 治疗前后UCG主要指标变化 讨 论 例3.陈，甲亢合并心脏、肝脏和血液系统等多脏器损 伤，用PTU后WBC降至2.0109/L以下，后因黄疸和全血 细胞减少更不可能用ATD治疗，中药无效，不能手术。 131I 治疗前为 难治性重度甲亢， 131I 治疗3个月后就 控制了甲亢，上述异常基本消失，随访9 年余，甲亢治愈 ，无甲减，全天工作。本例说明131I 治疗这样的病人安全 有效，是唯一可行的选择。 甲亢病人常合并有肝脏损害，其发生率可 达37.9%,其中单独由甲亢引起的肝脏损害 占65.6 %1。 1.梁振寰，李绍白,主编.肝脏病学.北京：人民 卫生出版社，第2版,2003,1229-1231 (五）.131I治疗甲亢合并严重肝脏损害 治疗关键：尽早控制甲亢，同时有效治疗肝脏损害。 1.甲亢肝损害，可用ATD，但ATD有肝脏毒性作用，医生 承担较大风险。 2.如果： ATD引起肝脏损害；对ATD过敏；有明显 的白细胞和/或血小板、全血细胞减少；合并活动性慢乙 肝、肝硬化等引起的肝功异常等,难以用ATD或手术治疗。 此时，用131I治疗甲亢,同时积极有效治疗肝脏损害,是较好 的选择,对某些病人是挽救生命的治疗措施。 131I是否适用于治疗甲亢合并肝损害？一些 学者认为不适合用131I治疗,担心131I会加重肝 脏损害。但是, 1959年就报告用131I 治疗2例重度甲亢伴有黄疸的肝炎病人,结果 甲亢治愈,黄疸消失。他认为甲亢合并肝炎 不是131I治疗的禁忌证。 卢倜章等于1964年报告131I治疗甲亢合并肝损 害26例,1984年又报告131I治疗3例甲亢伴有黄 疸的病人。他们认为,甲亢合并肝损害即使是 肝损害较严重者,仍然值得考虑用131I治疗1。 1中华核医学杂志，1984，4：12 陈锐平1999年报告131I治疗甲亢合并黄疸23例,认为 131I治疗甲亢合并黄疸是一种简便、效果较好的方法 ,但对严重肝功能受损病例应慎重选择治疗时机1。 Williams等认为，对于因ATD引起肝脏毒性的甲亢 病人，应立即停用ATD，并改用131I对甲亢作决定性 治疗2。 1广西医科大学学报，1999，16：198-199 2JCEM,1997,28:1727-1733 例4.男，25岁，战士。因肝硬变、脾功能亢进住院。查体：肝掌 、蜘蛛痣，脾大肋下14cm， Hb 88.0/L, WBC 2.85109/L,血小 板 25.0109/L。血清ALT 220U/L, Tbil 51.3mol/L, Dbil34.2mol/L。住院期间又出现甲亢。外科要求控制甲亢后才 可手术治疗脾亢。内分泌科建议用131I治疗并于1978年3月转307 医院用131I 125.8MBq(3.4mCi,按甲状腺45g,70Ci/g）治疗。3个 月后甲亢控制，8个月后作脾切除手术。术前WBC 2.2109/L,血 小板2.9109/L,术后3天就分别升至14.54109/L和155109/L。术 后1个月出院。 例5.49岁.甲亢5年,Af4 年,心衰1年,黄疸3月. 2002.08.28.131I 7.6 mCi(55g120Ci/g) 例5.2002.12.12. 131I 治疗后105天,巩膜 和皮肤黄疸消失. 2003.03.12.131I6.3mCi(35g120Ci/g), 5个月后甲功正常 例5.131I治疗前后甲功和肝功变化 131I治疗 TT3 TT4 FT3 FT4 TSH ALT TP A Tbil Dbil (nmol/L) (pmol/L) (U/ml) (U/ml) ( g/L) (mol/L) 前 1d 6.18 288.6 18.9 134.9 10) 209 - 12 2 中山医院 1977 75(8) 71 1 2 1 高友恭,等 1977 241(5) 208 25 5 3 赵佩琴 1981 507 (7) 507 - - - 王光先,等 1981 103 (10) 101 - - 2 董惟誉 1984 371 (5) 319 47 1 4 罗杏生 1984 726 (10) 703 - 23 - 马寄晓,等 1984 228 (10) 111 112 3 2 闵长庚,等 1985 121 (5) 101 14 5 1 刘元庆,等 1988 1411(10) 1270 - 141 - 杨红,等 1991 161 (10) 158 3 - - 合 计 4167 3758 202 192 15 (90.2%) (4.8%)(4.6%) (0.4%) 白耀等比较ATD 131I 和手术治疗甲亢 224例的预后,131I 治愈率最高，10年时 为891 。 1中华内科杂志 1995, 34：38 1311治疗甲亢后的主要并发症是甲减。 国外：早期(1年内)甲减约20，以后每年增加2% 3，10年后达5070%左右。 国内：综合19771991年11篇随访报告,131I治疗 甲亢524年4 167例，早期甲减2. 51.7(0% 10)，晚期甲减12.717. 3(2.2%59.8%)，详 见下表。 八.全面认识1311治疗甲亢后的甲减问题 131I 治疗甲亢后的甲减并发症 作者 例数 早期甲减(%) 晚期甲减(%) 年递增 (%) 首都医院 223 6(2.7) 5(2.2) - 中山医院 75 - 2(2.7) - 高友恭,等 241 - 16(6.6) 0.8 赵佩琴 507 13(2.6) 18(3.6) 0.5 王光先,等 371 - 22(5.9) - 董惟誉 726 28(3.9) 96(13.2) 0.75 罗杏生 103 - 10(9.7) 1.13 马寄晓,等 228 4(3.3) 9(7.4) - 刘元庆,等 1411 51(3.6) 158(11.2) 0.52 杨红 ,等 161 - 67(41.6) - 合 计 4167 1 02(2.5) 528(12.7) 平均 0.92 为了降低甲减发生率，曾经研究用小剂量131I治疗甲亢或在131I治 疗前后加用ATD或用125I治疗甲亢等方法，但都没有得到预期的 效果。因此，国外有些学者认为甲减是131I治疗甲亢后难以避免 的结果，不是131I治疗甲亢后的并发症。ATA在1995年发表的“ 甲亢和甲减治疗指南”中指出：131I是美国最常用的治疗甲亢的方 式，治疗是安全的，主要的副作用是发生早期或晚期甲减，需 要终生用甲状腺激素替代治疗1。欧洲的专家认为131I治疗甲亢 的目标就是用131I将甲亢根治为甲减后用甲状腺激素替代治疗2 。这点需要病人知情并签名同意。 1JAMA ,1995,273:808-812 2 Eur J Nucl Med,2002,29(suppl 2)s401-403 医生应同时告知病人131I治疗后有关辐射防护的注 意事项1： 空腹口服131I，服131I后2h方能进食，注意休息，防 止感染和避免精神刺激，不要挤压甲状腺，忌碘1 个月，1周内避免与婴幼儿密切接触，0.5年内不可 怀孕。 1中华医学会编著.临床技术操作规范核医学分册， 北京：人卫，2004，175-177 讨 论 甲减的原因与131I的治疗剂量有关。国外多用80 200Ci/g甲状腺，有的一律1次给10mCi或15mCi， 认为甲减是131I治疗甲亢的目的，而不是治疗的并发 症。我国核医学专家主张131I的治疗剂量应个体化， 一般只用 70120Ci/g甲状腺,主张尽可能减少发 生甲减。 这可能是国内外甲减发生率不同的主要原 因。 用L-T4治疗131I治疗甲亢后并发的甲减，可使病人的甲 功保持正常, 一般状态良好, 可以正常生活、工作和学 习,对于育龄妇女,可以正常妊娠和分娩 。此外,约半数 早期甲减病人用L-T4治疗一段时间后,甲功可以恢复正 常而停用L-T4 1 。 一些病人 顾虑甲减,不愿及时用131I治疗,长期因病不能 正常工作,生活质量低下,合并房颤的病人,有的发生脑 梗塞偏瘫,有的甲亢心病病人猝死,实在是认识上的误 区造成的苦果。 Clin Endocrinol(Oxf),1997,46:1-5 根据上述，我们应该与时俱进，更新观念，重新认识 131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证。2004 年，中华医学会核医学分会制订了我国131I治疗甲亢 的适应证、相对适应证和禁忌证1，本指南有某些补 充和细化。 1中华医学会编著.临床技术操作规范核医学分册， 北京：人卫，2004，175-177 九.131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证 适应证： 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大 度以上； ATD治疗失败或过敏；甲亢手术 后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的 心脏病；甲亢并白细胞和（或）血小板减少 或全血细胞减少； 老年甲亢； 甲亢并糖 尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能 性甲状腺结节合并甲亢。 相对适应证：青少年和儿童甲亢，用 ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌 证； 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 ； 浸润性突眼。对轻度和稳定期的中 、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢， 对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼 尼松。 禁忌证：妊娠，哺乳。 十. 结 语 131I 治疗甲亢安全有效，经济简便，成本低效益 高， 用131I治疗全国估计有的1 400万甲亢病人，与 ATD治疗比较，可以节约274.2亿元1。131I可治疗大 多数成年甲亢病人, 也可作为二线药 治疗青少年及 儿童甲亢。对于有严重并发症者，应尽早用131I治疗 。近年我国已有越来越