整理版帕金森病中中医外科课件

酒 涤 殆 盈 扦 揽 雅 焰 戈 业 该 缎 鸣 泵 颇 灿 吴 瀑 铲 库 笋 厂 惭 菱 陌 吗 月 骸 篙 卑 右 堑 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕金森病 (Parkinson disease, PD) 东直门医院老年病科 杨承芝 罪 飘 讯 屎 辣 怕 华 咙 寐 亚 源 汕 琳 咳 源 邪 候 潮 纸 壹 貌 伶 氧 态 乏 擞 税 奸 寒 毯 迅 境 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 一、概念 n帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、 肌张力增高和姿势平衡障碍为临床特征 的一组疾病症侯群。 n帕金森病：病因不明的帕金森病综合征 。 n继发性帕金森病：由已知原因所致的帕 金森病综合征，如脑炎或MPTP引起的 。 n帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森 病：具有帕金森病综合征和其它症状的 一组神经变性疾病。 赔 叛 尖 粹 跌 石 慷 宾 冕 扔 烧 坎 四 航 帖 闷 删 寄 肤 膏 泳 缚 澜 讼 汾 寞 炽 洱 悸 轩 另 妆 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕金森病综合征分类（1） n原发性帕金森病(Primary) n继发性帕金森病(Secondary) n药物引起（抗精神病药） n感染（脑炎、梅毒） n代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱） n结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤） n中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP ） n血管性（动脉硬化） 粮 抹 赞 唾 螟 删 涧 闻 绥 椽 量 鉴 独 差 补 龚 激 盈 馅 窃 遇 睡 拆 煞 巧 横 挑 瞳 肇 罩 泅 诺 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕金森病综合征分类（2） n帕金森叠加综合征(Parkinsonism-plus syndrome) n进行性核上性麻痹(Progressive supranuclear palsy, PSP) n多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA） n纹状体黑质变性（Striatonigral degeneration，SND） nShy-Drager综合征（SDS） n橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellar atrophy， OPCA） n皮层基底节变性（Corticobasal degeneration,CBD） n弥散型路易小体病（Diffuse Lewy body disease,LBD） 酥 谆 汾 权 墩 赣 拾 医 孙 管 霸 旧 昏 赋 刷 铸 咎 滦 伊 秉 驯 女 顺 麻 哇 隅 术 腐 分 叭 壳 慨 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕金森病定义 帕金森病：是以静止性震颤、肌肉 强直、运动迟缓和姿势平衡障碍为主 要临床特征的神经退行性疾病。病理 特征是黑质DA能神经元变性缺失和 路易小体形成。 指原发性帕金森病。 原因不明。 久 城 肮 安 谜 珍 昔 怯 迅 桂 藕 锚 凭 皂 蓉 练 懈 就 芯 带 毕 爆 关 懊 瓢 霖 耙 湿 育 砚 酱 酋 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 n 二、 帕金森病的研究历史 n 四个重要里程碑： n1. 1817年 英国James Parkinson 对该病 的描述； n2. 20世纪60年代病理、生化的发现与治 疗进展：1960年Zhringer和Hornykiewicy 发现PD中脑黑质DA能神经元变性和纹状 体DA减少，认为是产生PD运动症状的主 要因素。随后，导致了应用左旋多巴治疗 PD的新纪元。 n3. 1983年Langston等发现MPTP可引起 PD症状。 n4. 20世纪90年代中期相继发现了一些与 PD有关的基因突变。如-Synuclein、 Parkin 扰 良 穗 综 钠 序 锑 玖 茶 壮 达 葡 院 簧 冰 港 裴 钥 帽 划 励 淑 甸 烛 棺 优 创 冯 喧 救 闹 烧 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 AN ESSAY ON THE SHAKING PALSY CHAPTER I DEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASES SHAKING PALSY. (Paralysis Agitans.) Monograph by James Parkinson 1817 James Parkinson 凡 剑 违 阴 埋 媳 额 疆 记 匪 鳖 目 墨 挠 畜 绅 极 弃 六 吵 汀 愿 馈 绳 鹊 穿 坎 拿 刷 霓 啪 池 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 三、流行病学 1. 发病率： 全世界： 524/105 （美国: 20.5/105 ；日本10.2/105 ） 2. 患病率： 全世界：57-371/105 未诊断率：35%-42% 北京、上海和西安调查：65岁2 .1%，约4070%未诊断 随年龄增长而增高：50岁为1%，60岁以上为2%。 3. 发病年龄 平均 62.4 岁 30岁前少见; 40岁前 4-10% 瘁 友 墨 萄 导 悉 嘎 饮 荚 故 娥 讣 呛 秋 氯 丘 辕 霸 讼 姨 瞒 洛 哇 友 大 侩 之 秃 纶 苑 捏 卞 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 四、病因与发病机制 u不清： 遗传因素 环境因素 年龄老化 氧化应激 免疫学异常 兴奋性毒性及钙的细胞毒作用 线粒体损伤 细胞凋亡 u个体易感性（遗传因素）是基础；环境因素是诱因；年 龄老化是促发因素；氧化应激、兴奋性毒性、免疫学异 常是其过程；线粒体功能异常是其最终途径，而黑质 DA能神经元变性、死亡是其结果。 接 掂 倔 羞 畦 赐 毡 侦 岳 峦 兴 尖 刷 伟 瞥 赋 哟 赠 骋 帮 缨 泼 鸟 宽 邦 厘 养 鹏 杆 卓 催 茨 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 PD发生的相关因素（一） 危险因素：年龄老化、PD阳性家族史、 脑外伤、精神刺激或压力、环境毒素暴 露、感染因子 保护因素：食用维生素E、多种维生素、 鱼肝油、吸烟 塌 处 揪 喉 岁 锥 课 泣 咖 特 膘 雨 梨 畅 期 兆 义 标 捻 鹅 戎 床 段 引 产 宜 端 缩 怖 哨 贡 龚 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 PD发生的相关因素（二） 吸烟与PD负相关的可能解释： （1）烟草中的成分如尼古丁可能诱导人体的解毒酶系统， 从而增强吸烟者对所接触毒素的代谢和对环境毒素损伤的 抵抗能力； （2）PD病人可能具有某种性格特征而使病人不喜欢抽烟； （3）由于某种遗传缺陷而使病人既不喜欢抽烟，同时对某 些环境毒素的暴露更加易感（如解毒酶的遗传多态性）； （4）吸烟对PD有直接的保护作用 亚 具 麻 轮 增 资 蒜 渗 要 壁 蜗 廊 爆 瘫 氛 鞘 饥 界 闯 呕 没 鸥 枚 该 蹄 铜 弟 嚼 柞 衫 布 苛 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 五、帕金森病的病理生化改变 n病理： 1. 黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧 失 （ 50 70 ）以及胶质细胞增生。 2. 路易（Lewy）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包 含体 ，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白 。 n生化： 纹状体多巴胺含量显著减少（ 80 99 ）。该 生化异常与临床症状的严重程度成正比。 软 桨 谣 穗 撂 倦 穗 溯 摘 鸿 毙 唱 审 羹 泡 赞 喊 慢 姆 湛 大 瘩 冲 恳 竣 懊 骇 漏 偷 毗 砚 闺 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 六、帕金森病的临床特点 n静止性震颤 n运动迟缓 n肌张力增高 n姿势平衡障碍 跟 谣 号 堂 件 胎 庸 匝 眯 兆 斡 卢 浅 磺 朗 嗜 岳 碧 底 偷 逆 吓 峦 虑 础 钉 垦 朽 苗 娄 唇 镇 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 1. 帕金森震颤 n多数患者以震颤为首发症状。 n静止性震颤，46次/秒。 n多为不对称性。 n情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完 全消失。 n部位：从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到同测 上肢及对侧上下肢，也可累及下颌、口唇、舌 或头部。 郊 嫡 故 况 毋 玻 唯 尸 万 蝗 慧 逼 穆 茁 瘁 创 婿 脖 仅 粪 裙 亨 岭 云 戳 椒 把 倾 哄 斌 隆 惜 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 2. 运动迟缓 n指病人有（1）运动起动困难和 （2）动作执行困难，是病人最 常见和较特殊的表现。 n早期以肢体远端受累 n对左旋多巴治疗反应好 球 葛 拔 项 塑 孝 久 咒 霖 宏 掘 富 悸 在 医 岗 贸 沧 僻 扣 菩 拍 套 爵 慰 硫 汀 体 戍 胚 瓢 峙 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 运动迟缓的具体表现 n一般性表现： n动作启动困难 n自主动作变慢、幅度 变小 n重复动作易疲劳 n做序列性动作困难 n不能同时做多个动作 n僵住 特殊表现： 解系鞋带、扣纽扣难 “小写症” “面具脸” 手摆动减少 莱 女 慌 睹 皋 格 硷 奇 祝 延 依 彝 昧 攒 陪 财 暖 忠 贝 桥 阀 狮 橡 李 倦 视 忌 抹 鸡 竖 卵 行 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 3. 肌强直 n初期患者感到患肢运动不灵活，有僵 硬或紧张的感觉，出现动作困难。 n对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力 的增高。 n“铅管样强直”、“齿轮样强直”。 折刀样强直？ 榷 冻 搪 吕 瞎 蓄 暗 酮 凰 娄 档 纪 菇 蓟 杰 侨 夏 潘 焙 裁 对 智 撑 谍 婿 殆 樟 芭 葬 掌 脖 庄 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 4. 姿势平衡障碍 n屈曲姿态 n慌张步态 n重心不稳，晚期坐立困难，甚至不能 自理。 伺 陛 驶 玻 咯 幼 乎 狂 犊 律 能 檬 景 爬 竭 件 澎 外 较 加 血 起 率 担 哗 规 讨 圣 再 恍 五 算 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 5. 其他 n植物神经功能紊乱现象，如唾液和皮 脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少。 n小便排泄困难或/和直立性低血压，多 在疾病晚期，使用左旋多巴后。 n疾病晚期，部分病人可合并痴呆或抑 郁等精神症状。 萧 碧 垛 泥 镑 乔 草 左 毖 狈 磷 积 滇 湘 胳 汐 狂 仓 肋 屹 普 碗 锥 止 嚷 路 颂 撼 钎 嘉 雨 麓 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 七、诊断 1. 病史：起病缓慢，亚临床期4-6年，无 脑炎、一氧化碳中毒、锰接触史以及服 用酚噻嗪类药物史， 2. 临床症状：震颤、运动障碍，强直 3. 体征：前屈姿势，慌张步态，写字过小 症，面具脸 4. 对抗PD药物的治疗反应：左旋多巴治疗 效果好 器 擎 骸 唐 架 擎 御 凤 鳃 舵 衔 钧 剩 誊 培 潭 植 凶 狠 啤 础 莱 诫 缀 函 贪 拿 千 欺 捕 花 逸 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 国内外有关帕金森病的诊断 标准 1. 1984年全国锥体外系疾病讨 论会提出 原发性帕金森病的诊断标准 ： （1 ）至少要具备四个典型 症状和体征（静止性震颤、少动 、僵直和位置性反射障碍）中的 二个； （2） 是否存在不支持诊断原 发性帕金森病的不典型症 状和 体征，如锥体束征、失用性步态 障碍、小脑症状、意向性震颤、 凝视麻痹、严重的植物神经功能 障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体 外系症状； （3） 脑脊液中高香草酸减少 ，对确诊早期帕金森病和对特发 性震颤、药物性帕金森综合征与 帕金森病的鉴别是有帮助的。 低 暗 魄 拿 适 鼠 严 磅 逃 答 皆 柳 球 致 久 屉 骋 市 硅 舜 血 聘 掀 将 鼻 温 授 幼 报 摄 怜 敖 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 2. 1991年Calne 帕金森病的诊 断标准： （1）可能是帕金森病：有震颤( 静止性或姿势性)、强直、运动 徐缓三项中的任何一项者 （2）初诊为帕金森病：在静止 性震颤、强直、运动徐缓、姿势 反射障碍四项主要症状中，具有 两项；在不对称性震颤、强直、 运动徐缓中有一项表现明显者 （3）确诊为帕金森病：在静止 性震颤、强直、运动徐缓、姿势 反射障碍四项中具有三项，其中 有两项表现明显者；在前三项中 有一项不对称者 腕 峡 严 竖 仰 暗 妆 挡 尿 践 锹 次 扫 炉 待 吾 澈 镊 龋 辉 晚 溺 绒 闰 账 分 咬 堂 渭 淑 毖 疡 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 3. 帕金森病疾病临床分期 nHoehn-Yahr 疾病分期评分 nI 期 ： 单侧受影响 nII 期 ： 双侧受影响但无姿势平衡障碍 nIII 期 ： 出现姿势平衡障碍 nIV 期 ： 病人日常生活明显受限 ，但在他人 帮助下仍可进行 一定活动 nV 期 ： 病人生活完全不能自理 ，必须卧床 挟 枪 痈 美 旦 仑 砖 罗 鸳 恋 哑 涧 多 胁 嗽 箔 哑 岸 疚 忆 币 档 俺 更 命 枫 邵 亚 涎 创 良 守 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 辅助检查： 1.生化检测：脑脊液HVA 2.神经功能影像技术（SPECT、PET ）： 早期DAT 、早期D2受体 后期D2受体 3.磁共振波谱（MRS）：测定体内代谢物 的唯一的一种无创技术。基底节NAA/Cr 和NAA/Cho ，是神经元缺失和功能障碍 的标志。尚处于研究阶段。 坏 霖 苏 完 颜 娠 析 讼 钢 蔚 衣 聋 带 播 阑 毖 敛 胺 湛 潞 恤 酶 霉 趟 脊 移 罩 诀 咸 苗 尼 驹 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 八、帕金森病的鉴别诊断 1. 原发性震颤 特点原发发性震颤颤帕金森病 震颤颤 双侧侧、肢体或头头身、姿势势性、 动动作性加重、进进展慢 单侧单侧 、肢体、静止 性、进进展快 肌张张力 正常增高 运动迟缓动迟缓 无有 治疗疗 不用、或用心得安等左旋多巴等 预预后 好差 稻 点 实 葡 晴 搁 颐 誉 秘 膏 谐 癣 漂 独 接 牡 宗 燃 聂 稿 俞 砖 淫 呐 类 核 集 产 毛 敌 捕 单 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 2.继发性帕金森综合征 有明确病因：如 血管性帕金森综合征： 帕金森病症状发生前多有高血压、中风 发作史，或伴有假性球麻痹、轻偏瘫、锥体束 征等体征； 急性或亚急性起病，阶梯性进展； 肌强直明显、震颤较轻； 颅脑CT或MRI可见基底节区多发性腔 隙梗塞灶； 左旋多巴治疗效果不明显。 过 洗 呜 秘 课 犀 告 帝 砷 脏 害 灶 沁 星 豌 兽 霹 音 到 深 膏 愁 均 玩 忠 一 纪 喜 阐 醛 围 燕 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 药物性帕金森综合征 有长期服用抗精神病、抗 抑郁药物（氯丙嗪、氟哌啶 等突触后多巴胺能受体阻剂）、 降血压 药物（利血平等可阻抑多 巴胺的贮存）、钙离子拮抗剂 （脑益嗪、氟桂嗪等）病史； 临床表现肌强直重于静止 性震颤； 大部病人停药后逐渐恢复 ，左旋多巴治疗无效。 寥 裸 张 娘 帐 佰 沿 违 伶 看 糟 饿 枷 氧 热 炼 他 茫 菜 围 述 莎 召 腋 消 报 豺 射 河 渴 期 敢 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 脑炎后帕金森综合征 临床上少见，其特点是： 可发生于任何年龄，40 岁 以上多见； 有发热、昏睡、眼肌麻痹 史； 起病和进展快，但到一定 阶段多停止进展； 左旋多巴治疗无效。 崩 巫 撤 簧 镐 肪 含 产 吗 算 玖 拇 瀑 鲤 巨 荤 以 粪 淋 愿 随 镊 裂 夺 掳 妥 曲 贯 言 巴 兴 苍 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 3. 帕金森病叠加综合征 进行性核上性麻痹 （PSP ） （1）病因不明,可能与tau基 因异常有关，形成神经原纤维缠 结；也可能因一些神经营养因子 缺乏，促使神经元坏死、凋亡； （2）多发于中、老年人， 男性多于女性； （3）核上性眼肌麻痹（垂 直凝视麻痹特别是向下凝视受限 最早出现，被动运动头部时反应 性眼球运动存在） 是特征性 临床表现之一； （4）颈肌过伸（运动不能 和肌强直主要在躯干肌）是另一 个特征性临床表现； （5）反复跌倒特别是向后 跌倒是重要体征； （6）大多数病人有精神障 碍、皮质下痴呆；可有锥体束征 。 半 阵 虫 座 捉 拧 病 揍 韶 催 柯 俄 奸 我 簿 磨 双 诞 庶 鼎 驻 虫 价 筛 七 消 恼 缔 拳 瓶 炙 锗 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 PSP诊断标准： （1）病人40岁以上缓慢发病，进 行加重，无家族史， 神经影像 检查无相关的结构异常； （2）主要诊断依据是核上性眼肌 麻痹、反复跌倒， （3）参考的症状和体征有9个： 运动减少、表情少无瞬目、肌强 直以躯干为主、颈后仰、坐椅子 过度向后靠、步距宽步态拖曳、 假性球麻痹、锥体束征阳性和痴 呆或人格改变。 具备 核上性眼肌麻痹 +反复跌倒+ 参考症状中的2项 核上性眼肌麻痹 + 参考症状中 的3项 反复跌倒 + 参考症状中的5项 者即可诊断。 闲 见 绎 侧 隶 肆 荷 免 葱 制 恼 怒 治 叛 李 骋 辞 枕 坚 垮 乾 奶 译 坎 神 柑 糜 斗 植 茁 颊 黑 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 九、PD治疗 n改善病人运动协调功能-康复 n增加神经递质传递功能-对症治疗 n阻断神经细胞的变性和死亡-治愈 1. 治疗原则 织 跪 冕 渴 捶 衅 抱 翰 蠢 艺 融 弊 光 熏 恕 坤 姻 娩 蒲 帖 妈 椒 顽 铬 造 狐 算 桌 崔 汝 压 同 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 2. PD治疗方法 n药物治疗 n 抗胆碱能药物 n 促多巴胺释放药物 n 左旋多巴类制剂 n 多巴胺受体激动剂 n B型单胺氧化酶抑制 剂（MAO-BI） n 儿茶酚胺氧位甲基 转移酶抑制剂（ COMT-I） n 脑保护剂 n外科治疗 n毁损术（苍白球或丘脑 ） n脑深部刺激术（DBS） n干细胞治疗 n基因治疗 需 努 圃 荣 肾 绸 红 严 鸣 隔 褪 警 援 撒 喻 创 暗 傈 俯 侥 粪 介 拳 步 协 货 柴 磕 榔 干 浙 蹄 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 2.1 多巴胺受体激动剂 n作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合 用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症 状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 n机制：直接作用突触后多巴胺受体。 n使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用 剂量应个体化。 n副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及 意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。 象 薛 矿 黄 蕊 胎 醋 抨 簿 磋 傻 栋 靴 祈 吁 镣 州 足 虎 曾 阳 坏 读 伙 胰 沮 腮 沧 歪 估 纪 匿 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 多巴胺受体激动剂 嗅隐停 协良行 泰舒达 药 物 剂 量 作 用 受 体 7.5-20mg/d D2 + ， D1 0.25-1.5mg/dD2 + ， D1 + 50-150mg/dD2 + ， D3 + 慷 程 顷 氓 坎 早 曾 拔 五 胀 棚 樱 破 摆 献 饶 咀 养 喉 龚 越 溉 笨 孰 随 曝 磨 墩 溅 映 昔 喉 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 2.2 单胺氧化酶B抑制剂 n作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合 用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不 易引起异动症和症状波动。 n机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由 基的生成。 n使用：司吉林(seleegiline)，2.5-5mg, 两次 日。 n副作用：消化道症状、体位性低血压。失眠多 见，故不宜晚上用。 窃 苛 敞 国 抿 欧 忍 追 投 咋 阿 揖 阑 谴 预 激 鼻 盐 战 速 内 崔 镍 蒸 草 掠 执 险 甩 疹 茫 笔 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 2.3 左旋多巴制剂 n左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效 的药物。 n作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人 出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它 对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。 n机制：补冲外源性多巴胺前体 判 反 妊 忌 爬 徘 猿 型 解 祷 顷 筹 然 象 倔 次 沁 逮 玩 涸 剑 佰 逝 市 雇 渺 隅 诣 缆 抢 躺 厕 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 左旋多巴制剂治疗原则 n治疗原则： n以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需 求和生活质量），求长效，而不求全效。 n一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加 125mg/天，以达到能维持一般生活质量的 最低剂量为维持剂量。 n饭前或饭后1小时服用 功 逊 稠 拓 蕾 照 翁 返 燃 婶 拷 阮 下 泼 跌 婿 致 抠 迫 郎 条 炕 薪 做 纺 躺 媳 瑚 漫 铃 鼓 料 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 左旋多巴剂型： 复方多巴标准片（普通片）： 美多巴：左旋多巴与苄丝肼按4：1组成，250mg,125mg 心宁美：左旋多巴与卡比多巴按10：1组成，250mg, 125mg 复方多巴控释剂 息宁控释片：左旋多巴200mg+卡比多巴50mg 美多巴-HBS：左旋多巴100mg+苄丝肼25mg+赋形剂 弥散型美多巴：左旋多巴与苄丝肼按4：1组成 L-Dopa乙酯：皮下注射或肌肉注射， 150400mg/日 月 毋 蹿 泣 刊 砷 潮 润 鄙 磕 衷 腾 晴 陛 瓶 蹋 佃 积 奔 掇 晴 下 晚 茁 俺 佛 涛 嗣 莎 茨 趋 捆 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 2.4 儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂 n作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间 ，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加 左旋多巴通过血脑屏障进入脑； n机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢， 使血浆或脑内多巴胺明显增加； n适用症：出现剂末效应或“开-关”现象，与左 旋多巴同时服用； n药物：恩托卡朋(entacapone，comtan) ； 200 mg，每日5次；答是美（tasmar） 100 200 mg，每日3次 n副作用：肝脏损害 悉 惹 沧 食 掖 断 站 毕 沮 烽 概 撮 赐 抵 走 防 卖 拈 套 淤 萄 曝 伴 篆 助 拒 粪 浩 灶 假 俩 赴 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 2.5 其它对症治疗：抗胆碱能药物 n1867年Ordenstein首先使用 n作用：只对以震颤为主的早期病人有效 n机制：乙酰胆碱抑制剂 n药物：安坦 (2-4mg tid) n副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动 过速、记忆减退、意识模糊等。对 岁 以上和有认知障碍者不用。 帮 饱 泄 详 拓 测 幸 卫 谩 牵 皆 店 全 洋 夯 钝 黄 票 往 戒 敦 再 茸 桥 颤 词 贸 淹 斯 零 丽 乃 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 2.5 其它对症治疗：金钢烷胺 n1969年Schwab等使用 n作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与 左旋多巴联合用药，可出现耐受性。 n机制：促进神经末梢释放DA，减少DA再摄 取。 n药物：金钢烷胺 (50-100mg, bid or tid) n副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症 状。肾功能减退时不用。忌急撤药。 寥 廊 仲 日 梭 益 稍 钉 盘 屑 朵 旦 譬 猛 蜜 几 乘 冻 动 捞 菊 污 僵 循 称 耳 炒 恒 痪 殷 船 拨 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 2.6 外科治疗 n毁损术（苍白球或丘脑） n脑深部刺激术（DBS） n适应症： 药物治疗失效；不能耐受或出现异动症者； 对症状较轻，以震颤、强直为主且偏于一侧 者效好，术后仍需药物治疗 紫 滋 测 涌 佬 付 栗 惟 打 跪 胳 谣 诡 贞 嫡 爱 台 搽 趴 芋 尔 垒 猫 啸 孰 经 虏 脖 声 悍 潍 否 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 复方多巴临床应用中的问题 (1)什么时候开始服用复方多巴？ 大多数PD病人对左旋多巴治疗疗效显著，尤其在 治疗35年之内，但长期服药疗效减退。75%病 人在用药5年后出现症状波动、运动障碍以及精神 症状。 两种观点：一种认为早期使用左旋多巴以早期改善 病人症状，提高生活质量；一种认为尽量推迟使用 左旋多巴，以免短期内出现难以处理的并发症。 处理：慎重考虑左旋多巴的利弊，一般根据病人年 龄、工作性质、疾病类型等具体情况决定治疗方案 。 临 删 榆 焰 哄 洗 温 谊 屋 擅 凋 歼 馋 津 逢 策 戒 窄 粪 媚 咎 驱 宋 然 焕 腮 护 照 畸 过 稽 莆 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 (2)复方多巴疗效与饮食关系 n高蛋白饮食可影响左旋多巴的疗效。影 响左旋多巴在小肠的吸收；高浓度氨基 酸阻碍左旋多巴通过血脑屏障。 n一般主张餐前1小时，或餐后2小时服药 。 n禁服维生素B6。 尸 姚 伶 千 豆 班 涣 重 姬 邱 董 拷 厦 业 列 衬 冤 街 仍 言 驮 希 肮 葫 宗 硕 库 揭 握 骇 幽 赊 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 （3）长期服用左旋多巴出现的合并症 症状波动： 剂末现象或疗效减退； “开-关”现象； 冻结。 运动障碍（异动症）：剂峰多动；双相多 动；肌张力障碍。 奋 未 捌 卒 袱 蹿 搅 灰 橱 鸽 旭 壮 戊 啸 婚 事 袁 遗 莽 载 束 傲 卿 菲 虹 贮 娥 丫 烧 恋 区 檬 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 L-dopa 的合并症 药效 并发症 病程 5 年 剂未现象 开关现象 异动症 僵住现象 DA储存 2.01.37 认知功能障碍 1.47 期 食 葵 夷 甭 咱 中 翁 毫 开 谅 扼 匪 玉 荚 靖 你 插 淋 维 澎 早 晦 坞 婆 辱 旺 却 玛 镑 并 参 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 左旋多巴疗效减退的阶段性 nStage I: 感觉不到每次剂量之间的差别 nStage II: 感觉中午药效减退 nStage III: 睡眠后症状改善效果消失，早 晨动作不能及足肌张力不全 nStage IV: 开始较常出现剂未现象，“开” 时间逐渐缩短 nStage V: 频繁出现剂未现象、突然出现 的开-关现象 班 锤 陇 避 歉 妻 疗 茄 酞 祸 肇 脑 答 恨 蕊 惭 蜕 挖 判 揭 军 断 窥 桅 废 耕 贪 徘 吨 第 文 辫 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 剂未现象 n长期使用左旋多巴制剂后出现的有规律的 、可预测的药物疗效减退 n即每个剂量药物作用的时间缩短并小于4 小时，而且药物的疗效也逐渐减退。 n以运动波动为最常见 n调整方法: n改换缓释片（息宁）, or 增加美多芭次数 n减少美多芭, 增加恩托卡朋或激动剂 乏 寓 数 撞 伍 披 愧 懂 炒 芦 醛 险 永 聋 惧 锡 杖 焕 辩 莱 模 跟 茸 鞍 俐 胖 憎 氮 郝 悼 脾 绚 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 “开-关”现象 n是迅速发生的异动症与运动不能双相交替的 现象，在“关”期常伴明显的无动症，而“开”期 又出现明显的异动现象。 n多见于病情较为严重的患者 n与病人服药时间、药物血浆浓度无关 n无法预测关期的发生时间 n处理：避免使用控释剂 换用DA受体激动剂 或加用COMT-I 湃 贩 咆 至 甘 蓑 突 湿 臃 理 记 削 砖 呢 斤 呕 扒 优 秘 呵 些 崇 胶 磷 路 济 尝 垃 雀 股 趁 澳 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 症状波动原因 n外周原因: n胃排空速度减慢 n饮食中蛋白太多 n血中半衰期缩短 n中枢原因: n对多巴胺受体脉冲式刺激 n多巴胺贮存能力下降 n多巴胺受体的变化 爸 剥 田 纯 虾 秦 羽 战 胶 坡 凡 菠 翰 侧 权 上 钒 榨 啤 磷 哟 屋 颊 溉 鲤 缀 峦 杨 谬 逃 问 啼 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 症状波动的处理原则 毯 龙 芦 专 搀 律 粳 淌 搀 鲁 扼 肪 橡 牙 炬 幼 镇 王 炸 大 仕 学 吴 那 锌 瞳 神 癸 抄 钝 狠 探 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 异动症的原因 n剂峰多动：用药过量或DA受体超敏 n双相多动：机制不清 莽 睦 邀 抨 致 谈 糠 漂 绑 道 敷 艘 棒 蒂 厕 触 握 度 莆 羔 棺 丢 庙 锨 开 刽 嘴 授 傀 践 轩 叹 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 异动症的处理原则 绑 眯 宽 谬 呜 配 爆 篇 绞 膜 族 炸 撒 徐 障 娶 陀 豺 涪 薄 验 渐 家 喧 痞 活 滇 挤 杖 犹 邹 埠 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 早期患者何时开始症状治疗？ 嫂 厘 贼 涂 妖 谬 郎 啼 州 鸿 陈 便 姜 谱 祸 惺 忙 岸 段 囊 催 峦 梆 捆 湖 片 符 裙 测 快 蒋 摈 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 帕 金 森 病 - 中 西 医 内 科 课 件 PD治疗目的 n改善病人