尿毒症的教学查房课件

尿毒症教学查房 2016年8月9日 疾病相关专业知识 尿毒症，实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液， 将体内代谢产生的废物和过多水分排出体外，如葡萄 糖、蛋白质、氨基酸、钠离子、钾离子、碳酸氢钠， 酸碱平衡失常等，还有肾脏的内分泌功能如生出肾素 、促红细胞生成素、活性维生素D3、前列腺素等。 现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生 化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征而不是一个 独立的疾病，称为肾功能衰竭综合征或简称肾衰。 病因 1原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、 小管间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾等 2继发性肾脏病变：如系统性红斑狼疮性肾病、糖尿 病肾病、高血压肾小动脉硬化症、各种药物和重金属 所致的肾脏病 3尿路梗阻性肾病：如尿路结石、神经性膀胱、前列 腺肥大等 临床表现 1.水、电解质、酸碱代谢紊乱 1) 代谢性酸中毒 慢性肾衰尿毒症期时人体代谢的酸性 产物如磷酸、硫酸等物质因肾的排泄障碍而潴留，可 发生“尿毒症性酸中毒”。轻度慢性酸中毒时，多数患 者症状较少，但如动脉血HCO315 mmol/L，则可出现 明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。 2）水钠代谢紊乱，主要表现为水钠潴留，或低血容量 和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容 量过多的适应能力逐渐下降。尿毒症的患者如不适当 地限制水分，可导致容量负荷过度，常见不同程度的 皮下水肿（眼睑、双下肢）或/和体腔积液（胸腔、腹 临床表现 腔），此时易出现血压升高、左心功能不全（表现 胸闷、活动耐量下降甚至夜间不能平卧）和脑水肿。 3) 钾代谢紊乱：当GFR降至20-25ml/min或更低时，肾 脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症；尤其 当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等 情况发生时，更易出现高钾血症。 2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积( 氮质血症)，包括尿素、胍类化合物、肌酐、胺类 、吲哚、酚类及中分子物质等。 糖代谢异常主要表 现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见， 临床表现 7.神经肌肉系统症状 早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。 尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、 精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍 更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失， 也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消 失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛 、不宁腿综合征等。 辅助检查 1.血常规检查尿毒症时，血红蛋白一般在80g/L下，多 数仅有4060g/L，为正细胞正色素性贫血，当患者合 并慢性失血、营养不良时，也可表现为小细胞低色素 性贫血。白细胞改变较少，酸中毒和感染时可使白细 胞数增高。血小板数偏低或正常，但功能降低，红细 胞沉降率因贫血和低蛋白血症常加快。 2.尿常规检查尿毒症病人的尿改变，随原发病不同而 有较大的差异。其共同点是：尿渗透压降低，多数 晨尿在450mOsm/kg以下，比重较低，多在1.018以下 ，严重时固定在1.0101.012之间。作浓缩稀释试验 时，夜尿量大于日尿量，各次尿比重均不超过 辅助检查 1.020，最高和最低的尿比重差小于0.008.尿量减少 ，多在1000ml/天以下，到晚期肌酐清除率降至1.0 2.0ml/秒以下时，则可无尿。尿蛋白为+。晚期因 肾小球绝大部分已毁坏，尿蛋白反而减少。尿沉渣 检查可有为数不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗 粒管型，如能发现粗而短、均质性、边缘有裂口的蜡 样管型，对诊断有意义。 3.肾功能检查在肾功能不全代偿期，肾肌酐清除率虽 下降，但血肌酐不升高；在氮质血症期，血肌酐虽已 升高，但病人无尿毒症临床症状，亦无代谢性酸中毒 ；在尿毒症期，当肾肌酐清除率25ml/min时，血肌 辅助检查 酐会明显升高，并伴有代谢性酸中毒。 4.血生化检查血浆蛋白降低，总蛋白量常在60g/L以下 ，其中白蛋白的减少常较明显，多低于30g/L.血钙偏 低，常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L.血钾 、血钠随病情而定。 治疗方案 血液透析与腹膜透析 1.血液透析：将患者的血液经血管通路引入透析机， 在透析器中透过透析膜与透析液之间进行物质交换， 再把经过净化的血液回输至体内，以达到排出废物、 纠正电解质、酸碱平衡紊乱的目的。如能长期坚持合 理的透析，不少患者能存活1020年以上。血液透析 由于需借助血透机，须每周到医院2次至3次，每次大 约4个小时，其优点在于每次血透后体内积存的废物 较少，每周都有固定的时间回到医院进行治疗，如有 病情变化，可得到及时的处理，透析过程中有专业医 疗人员操作，无需自己动手。 治疗方案 2. 腹膜透析：把一种被称为“腹透液”的特制液体通过 一条“腹透管”灌进腹腔，这时候腹膜的一侧是含有代 谢废物和多余水份的血液，另一侧是干静的腹透液， 血液里的代谢废物和多余水份就会透过腹膜跑到腹透 液里。保留3-4个小时后（夜间可保留8-10小时），把 这些含有废物的腹透液从腹腔里放出来，再灌进去新 的腹透液。这样每天更换3-4次，就可不断地排出体内 的毒素和多余水份了。患者及其家属经过教育、培训 ，掌握腹膜透析操作后，可自行在家中进行腹膜透析 。若借助全自动腹膜透析机，每日夜晚在睡眠中执行 透析即可，白天的时间可以正常的工作、学习。 病例介绍 患者: - 男 51岁 住院号 - 既往史：于3年前因突眼、双侧乳房发育就诊于我院 内分泌科，诊断为“弥漫性毒性甲状腺肿、慢性肾功 能不全”。 主诉：患者出现胸闷、伴有咳嗽，不能平卧，血肌酐 水平渐渐升高，急至我院，拟“慢性肾衰竭尿毒症期 、酸中毒”收住肾内科。 转科经过：入院后予硝酸甘油应用，并强心利尿对症 处理，患者仍有喘闷，伴有血氧饱和度降低，至68% 左右，现转至ICU进一步治疗。 病例介绍 入科室情况：T36.8，P88次/分，R19次/分， BP142/100mmHg，神清，呼吸急促，贫血貌，左下肢 活动障碍，双下肢中度凹陷性水肿，双肺可闻及散在 湿罗音，左肺可闻及散在干罗音。 辅助检查：2016-8-8 急诊心电图：ST-T改变，生化：肌 酐763umol/L，CO2-CP 10.10mmol/L。 初步诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期 2.肾性贫血 3. 肾性高血压 4.酸中毒 治疗：1、患者入科后立即于床旁血液滤过（CRRT） 治疗，保护多脏器功能，预防并发症。2、给予患者 中心吸氧，保持呼吸道通畅。3、给予患者抗炎，营 养支持等药物治疗，预防感染。 8月8号 床旁血液滤过 8月9号 血液滤过后检查：血小板210 109/L，红细胞 2.74 1012/L，血红蛋白84g/L,肌酐678umol/L，钾 5.5mmol/L，尿酸284.5 umol/L，钙1.23mmol/L，钠 130.6mmol/L。 8月9号 16点45分 患者病情有所改善，但仍有喘闷。 肾内科会诊后转肾内科进一步专科治疗。 病例介绍 护理体检 1、患者神清、瞳孔等大等圆约3mm，球结膜无水肿， T36.8，P88次/分，R19次/分，BP142/100mmHg。颈静脉无 怒张，巴氏征(-)、克氏征(-)。 2.呼吸急促，鼻塞吸氧，贫血貌，左下肢活动障碍，双下肢 中度凹陷性水肿，双肺可闻及散在湿罗音，左肺可闻及散在 干罗音。 3.右颈内静脉在位通畅、穿刺点无红肿。右股静脉血滤导管 在位通畅、穿刺点无红肿。导尿管在位通畅、固定良好。 护理诊断首优 一.体液过多 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留有关 二.气体交换受损：与肺水肿有关 护理诊断中优 三.营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消 化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关 四.焦虑：与ICU环境有关及缺乏尿毒症相关知识 护理诊断次优 五.潜在并发症：有经留置导尿、中心静脉及血滤导管 感染的危险 六.有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿 、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关 护理措施首优 一.对体液过多 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留有关 护理计划：每小时脱水400ML。 a.予以床边持续血滤、每小脱水400毫升，减轻肺水肿， 严密观察血滤运行情况。 b.控制每日进水量，每周规律透析，正确计算干体重，透 析期间体重增长不超过5%或每日体重增长不超过1kg，以 取得较好的透析质量。 评价：血滤运行12小时脱水4800毫升。病情好转8月9号 转肾内科。 护理措施首优 二.气体交换受损：与肺水肿有关 护理计划：改善呼吸，减轻肺水肿 a.鼻塞吸氧，提高供氧浓度（3-5L/min）。 b.予床旁血滤，减轻肺水肿。 c.抬高床头，有利于患者的气体交换。 评价：呼吸有所改善，于8月9号转肾内科，由肾内科进 一步进行治疗。 护理诊断中优 三.营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消 化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关 护理计划：补充患者机体需要 a.给予高热量、高优质蛋白、高维生素、低钾饮食，避免 进食高钾食物，以防高钾血症，低钠（低盐） 摄入量限 制在2-3克/天内。 b.（1）尽量透析过程中避免血液的损失。（2）给予 促 进红细胞生成素皮下注射。（3）嘱咐患者在日常生活中 尽量避免机体损伤，减少出血量，多吃含铁丰富的物质 ，但不能吃动物内脏。 评价：患者仍需进行营养支持，8月9号转肾内科，由肾 内科进一步治疗。 护理诊断中优 四.焦虑：与ICU环境有关及缺乏尿毒症相关知识 护理计划：消除患者焦虑情绪，告知疾病知识。 a、主动介绍病房环境，床位医生和护士取得信任。 b、告知疾病的相关知识及预后，减轻紧张和焦虑。 c、态度和蔼可亲，尊重及关心患者。 d、加强和患者的沟通，可采用非语言和肢体语言沟 通，与病人约定好暗示语，可满足解患者的需求。 e、加强巡视，以便及时了解患者的需求。 评价：消除患者紧张焦虑感，满足患者的需求情绪 稳定配合治疗。 护理诊断次优 五.潜在并发症：有经留置导尿、中心静脉及血滤导管感染的危 险 护理计划：在我科住院期间不发生导管感染危险。 a.按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳 嗽咯痰，白细胞升高等，病室每天通风消毒，严格无菌操作 按照规范为患者上、下机，进行规律的血液透析治疗，减少 体内蓄积的水分和毒素。 b.会阴护理 做好留置导尿的护理，保持导尿管在位通畅，妥 善固定，观察引流液的量、状、性质。 c.中心静脉留置导管护理及血滤导管 注意检查导管固定翼缝 线是否脱落置管口有无渗血、渗液、红肿或脓性分泌物周围 皮肤有无破溃、皲裂等过敏现象。输液时做好巡视，输液结 束及时冲洗防止反流。作好透析管路的固定,导管 护理措施 外延端用无菌敷料包扎并妥善固定。严格无菌操作避 免感染导管口,不宜敞开以免与空气长时间接触。 评价：患者无导管相关感染。 护理措施次优 六.有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿瘙痒 、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关 护理计划：我科住院期间无皮肤受损。 a.皮肤护理 患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛 孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会 用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水 肿，极易出现皮肤感染。患者应每日用温清水洗澡或擦 浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤 b.气垫床应用，翻身q2h，保持床单元平整。 评价：8月9号转科时患者未发生皮肤受损。 转科健康宣教 1、如何控制水分的摄取： 1）每日水分的摄取为