肝门胆管癌的预后因素和外科治疗课件

肝门部胆管癌的预后因素 和外科治疗 东方肝胆外科医院 张柏和 1东方肝胆外科医院 背 景 肝门部胆管癌是原发于肝总管上1/3至肝门 横沟处的胆管内的肿瘤，占肝外胆管癌的 50-75%。手术治疗根治性切除率较低，远 期疗效不佳。近年来由于术前影像学检查 方法及手术技术的进步，预后有了一定的 改善。 我院从1997年12月至2002年12月共收治肝 门部胆管癌患者198例，现对其进行回顾性 队列研究，研究影响预后的因素，以及手 术方式与预后的关系。 2东方肝胆外科医院 临床资料一般资料 肝门胆管癌患者纳入标准：获得临床 表现、影像学诊断支持者，非开腹外 科治疗者获得ERCP诊断，或开腹外 科治疗者获得术中诊断支持。 肝门胆管癌患者排除标准：经腹外科 治疗者中取得肿瘤标本病例，术后病 理诊断非上皮源性恶性肿瘤。 3东方肝胆外科医院 1997年12月至2002年12月我院共收治 全国范围肝门部胆管癌198例 男性117例，女性81例 年龄2781岁，平均55.9岁 治疗前无心肺肾严重并发疾病 黄疸（94.4）、瘙痒（57.7）、 腹痛（33.0）为主要症状。 临床资料一般资料 4东方肝胆外科医院 术前最高血清胆红素水平 7633.4mol/L，342mol/L者34 例 CA19-9检查 81.8阳性 CT检查，诊断符合率为79.4 MRCP检查，诊断符合率为100 ERCP检查，诊断符合率为95 48例留置导管术前减黄。 临床资料一般资料 5东方肝胆外科医院 根据Bismuth-Corlette分型法 型14例，型19例，a型12例， b型15例，型112例，分型不清楚 者26例。 合并乙型肝炎病毒感染者21例，合并 丙型肝炎病毒感染者1例。伴有胆系 结石者35例，胆道手术者16例。 临床资料一般资料 6东方肝胆外科医院 经腹外科治疗144例 手术切除120例（83.3），根治性切除59 例（41.0）,姑息切除61例。胆道探查置 管引流23例，肿瘤活检1例（术前已行内镜 内置管胆道引流）。 单纯内窥镜外科治疗54例 内镜逆行内置管胆道引流（ERBD）或经内镜 放置可膨式金属胆道支架（EMBE）21例，内 镜鼻胆管引流(ENBD) 31例，经皮经肝胆道 引流2例。 临床资料外科治疗 7东方肝胆外科医院 术中切除肝门胆管肿瘤采用的方法 ： 切除胆管肿瘤及肝外胆管（胰 腺上方），联合部分肝切除（肝方 叶、半肝、尾状叶等），肝十二指 肠韧带骨骼化，肝动脉切除以及门 静脉部分切除修补或重建。 临床资料外科治疗 8东方肝胆外科医院 表1. 不同手术方法在肝门胆管癌切除术中的应用 临床资料外科治疗 手术方式 可能的治愈性 切除(%) 切缘阴性（% ） 肝门胆管癌及肝外胆管切除100 100 联合肝十二指肠韧带 骨骼化95.098.3 部分肝切除(尾状叶切除 ) 54.2（18.3） 57.6（22.0 ） 肝固有动脉切除 5.0 1.7 门静脉部分切除重建 8.3 8.5 9东方肝胆外科医院 126例取到肿瘤病理标本，其 中组织 学类型： 腺癌122例（高分化9例，中 分化73例，低分化40例） 粘液腺癌3例 乳头状腺癌1例 临床资料病理学资料 10东方肝胆外科医院 预后观察起始点：开腹手术日期或治疗 性ERCP日期。 手术并发症：胸腔积液（10例），肝衰 竭（4例），胃瘫（1例），手术切除 120例中无术后院内死亡。 术后行放射治疗16例，术后行化疗19例 。 获得随访117例，随访率为59.1，随 访时间636个月。 临床资料随访 11东方肝胆外科医院 表2 肝门部胆管癌疗效影响因素及量化值 变量 含义 量化值 x1 性别 男1，女0 x2 年龄 大于等于60岁为1，小于为0 x3 * 工作性质 农民为1，其他为0 x4 慢性肝炎 有为1，无为0 x5 合并胆石 合并为1，不合并为0 x6 * 最高血清总胆红素水平 大于等于342为1，小于为0 x7 CA19-9 大于等于370为1，小于为0 x8 Bismuth分型 型为1，型为2， 型为3 ，型为4 x9 * 手术方式 根治性切除为1，姑息切除为2 胆道探查引流为3 x10 分化程度 高为1，中为2，低为3 x11 * 术后放疗 是为1，无为0 x12 术后化疗 是为1，无为0 结果术后生存的多因素分析 12东方肝胆外科医院 Cox模型多因素逐步回归分析，揭示： 术后生存时间 与以下4个因素呈显著相关：职业、术 前最高血清总胆红素水平、手术方式及 是否术后放疗。 与以下8个因素相关不显著：性别、年 龄、是否合并胆石、是否合并肝炎、术 前CA19-9水平、Bismuth-Corlette分型 、肿瘤组织分化程度和是否术后化疗。 结果术后生存的多因素分析 13东方肝胆外科医院 表3.COX模型中影响肝门胆管癌预后的相关因素 结果术后生存的多因素分析 因素 量化值值 回归归系数 (B) WALD统计统计 量(2) P值值 相对对危 险险度 (RR) 手术术方式 胆道引流为3 姑息切除为2 根治切除为1 1.41929 46.3971 342mol/L组，根治性切除率为11.8 胆红素342mol/L组，根治性切除率为44.9 两组中最影响预后的因素根治性切除的 构成比明显不同，低胆红素水平组的根治性 切除率高。 手术方式与术前胆红素水平两预后因素间有 无线性关系，尚待进一步研究。 讨论 四、手术方式与预后 手术术方式与其它预预后因素的关系 36东方肝胆外科医院 本组研究随访时间为636个月，部分 病例随访时间不够长，故未计算术后生 存率，未进行生存曲线分析，但并不影 响术后生存期差异的结果。 由于未进行分阶段随访、患者来自全国 范围、人口流动增强等原因，随访率偏 低，尽管COX模型允许截尾值的存在， 也给统计结果带来了一定的偏倚。 讨论 37东方肝胆外科医院 手术方式是最重要的预后因素 根治性切除仍然是患者获得治愈和长期生 存最重要的措施。 如何选用