主动脉夹层护理查房课件_9

1of 30 协和医院血管外科协和医院血管外科 2012.2012.12.1612.16 一例主动脉夹层的护理查房 2of 30 患者基本信息 姓名：夏xx 性别：男 年龄：54岁 科别：血管外科二楼东 床号：26床 3of 30 病史介绍 既往史：否认外伤史，否认手术史， 平素身体良好，否定药物及食物过敏 史。 4of 30 病情介绍 主诉：突发胸背部疼痛一天余 现病史：患者于昨日上午10时突发胸背部剧烈疼痛， 伴大汗淋漓，无明显恶心、呕吐、腹痛、头晕等不适 。急送往武汉市第五人民医院，行CTA检查提示：主 动脉夹层动脉瘤（Debakey III型)。予以降压等对症 治疗，背部疼痛有所好转，为求进一步治疗，今来我 院，门诊以“主动脉夹层动脉瘤”收入我科。 自起病以来，患者精神较差，睡眠可，进流食。大便 未解，肛门排气一次，体力下降，体重未测。 5of 30 体格检查 查体： T 37.4 P 84次/分 R 22次/分 BP 149/90mmHg 神志清楚，心率未见明显异常，心音未见明显异常 ，杂音未见明显异常。胸肺听诊双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，腹部 触诊未见明显异常，压痛及反跳痛未见明显异常， 腹部包块未见明显异常，肝脏肋下未触及，脾脏肋 下未触及。肾脏未触及。 6of 30 专科及辅助检查 专科检查：腹部略膨隆，无 明显压痛、反跳痛。肠鸣音尚 可。下肢皮肤温度颜色可，足 背动脉搏动可及。 辅助检查：外院CTA提示： 主动脉夹层动脉瘤（Debakey III型) 7of 30 术前诊断及诊断依据 主动脉夹层（ III型） 高血压3级，极高危组 8of 30 手术方式 主动脉夹层覆膜支架置入术 9of 30 疾病概述 定义：主动脉夹层动脉瘤，也称为主动脉内膜剥离症 或壁间动脉瘤。是由于不同原因造成主动脉内膜破裂 ，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管 纵向剥离，形成双腔主动脉，或主动脉瘤样扩张。从 而导致一些包括撕裂样疼痛的表现。 发病途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血 导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特 别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入 口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。 10of 30 该病多见于男性患者，90%伴 有高血压，发病年龄多在40岁 以上。是最严重的血管疾病之 一，大多患者在急性期死亡， 如不治疗，48小时内死亡率 75%，1周内死亡率在90%，近 年来随着该病的诊断及治疗方 法的进展，3个月内死亡率已 降至25%35%，5年生存率可 达50%以上。 11of 30 病因 1）遗传性疾病 这里主要是指一些可以引起结缔组织异常的 遗传性疾病。Marfan综合症（马凡综合症）、Turner（特纳） 综合症和Ehlers Danlos（埃-当）综合症均易发生主动脉夹层 动脉瘤。 2）先天性心血管畸形 先天性主动脉缩窄的病人易发生主动 脉夹层，其夹层的发病率是正常人的8倍。 3）高血压 主动脉夹层动脉瘤患者80合并有高血压 4）特发性主动脉中膜退行性变化 5）主动脉粥样硬化 6）主动脉炎性疾病 ：巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、肾性 胱氨酸病等 7）损伤 外力撞击引起的主动脉夹层动脉瘤。 8）妊娠 12of 30 分型 DeBakey 教授根据病变部位和扩展范围将本病 分为三型 ： I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主 动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见； II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于 升主动脉或主动脉弓； III型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端， 根据夹层累及范围又分为IIIa，IIIb。IIIa型：夹 层累及胸主动脉。IIIb型：夹层累及升主动脉、 腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。 13of 30 真性 假性 夹层 14of 30 15of 30 临床表现 症状： 1、胸痛 90%病人首发症状为突然发生的、持续性、 进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼 痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘 油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。 2、高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗 淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高 ，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压 ，起病后剧痛使血压更增高。 3、休克 病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥 ，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有 下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。 16of 30 4、胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端，病人可有腹 痛，呕吐，呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉 引起缺血性结肠炎所致。 5、精神神经系统症状 主动脉夹层延伸至主动脉分支 颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫 、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视 力与大小便障碍。 6、肢体无脉或脉搏减弱 此系血肿累及无名动脉或左 锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。 7、其他 血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症 状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等 17of 30 主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体 间脉搏、血压存在差异，因此早期体检 应注意四肢脉搏和血压的检查。 DeBakeyI 型和II型主动脉夹层患者如 无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧 ，脉搏减弱。DeBakeyIII型累及左锁骨 下动脉开口时，左上肢血压低于对侧， 脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏 动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。 外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有 夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供 血障碍导致的低心排。 体征： 18of 30 诊断依据 胸部X片 血管超声 CT/MRI CT强化造影 金标准：血管造影、数字减影 19of 30 治疗原则 1.保守治疗：降压、镇痛等对症处理。 2.手术治疗 3.介入治疗 20of 30 胸部夹层动脉瘤腔内支架术前、术后 21of 30 护理诊断 1、疼痛：与动脉缺血、夹层形成有关 2、活动无耐力：与急性疼痛、血压过高 有关 3、组织灌注量改变：与血液涡流、血管 真腔狭窄有关 4、恐惧、焦虑：与剧烈疼痛及无明显诱 因突然发病且症状较重等有关 22of 30 护理诊断 5、潜在并发症：有血管破裂出血（与原 发病及血压控制不佳有关）、血栓形成以 及栓塞的危险（与血管内膜受损，血液湍 流有关） 6、有便秘的危险 ：与绝对卧床休息有关 7、知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识 23of 30 护理措施 1、术前护理 1）控制血压 防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对卧床休息 ，避免情绪激动。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，同时 给予心电监护、氧饱合度监测。每15 min记录1次，平稳后1 h 记录1次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始 ，0.51 g（Kgmin）微量泵持续泵入。 2）解除疼痛 适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必要 时46 h重复一次。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整 洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的 音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力， 使患者情绪放松。 3）持续低流量吸氧，术前根据情况给予营养支持及对症治疗 ，做好相应护理。 24of 30 4）组织灌注不良护理 在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状 动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻 塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每4 h触摸并 对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。监测每小时 尿量，每12 d检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。 5）饮食护理 疼痛剧烈时暂禁食，疼痛 缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后 可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐 低脂饮食，根据患者口味提供易消化食 物，少量多餐 6）心理护理 根据每一位患者不同的性 格、人格特征、受教育程度、理解能力， 给予心理疏导和关怀。 25of 30 护理措施 2、术后护理： 1）严密观察生命体征及四肢脉搏、血压变化并记录，严格记 录出入液量及尿量变化。 2）术后血压、心率的监护与控制：术后常规采用硝普钠微量 泵注入，使收缩压控制在90-110mmHg，舒张压6070mmHg 之间，根据血压调整硝普钠的剂量。 3）肢体血供的观察及护理：术后应监测患者上、下肢的血压 、桡动脉及足背动脉搏动、肢体感觉、皮肢颜色及温度。 4）预防下肢静脉血栓形成及废用性萎缩 术后取平卧位制动 24 h，24 h后床上轻微活动，72 h后可酌情下床活动。卧床期 间定时给患者按摩下肢肌肉，协助患者进行肢体被动及主动 功能锻炼。密切观察下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动， 有无肢体麻木、疼痛等症状，如出现栓塞应给予溶栓治疗。 26of 30 5）防止出血：由于术中应用肝素，应严密观察切口渗血情况 ，有无血肿和瘀斑，肱动脉穿刺口加压包扎止血，股动脉切 口处lkg砂袋压迫4h，术侧下肢平伸制动24h，发现敷料浸湿 及时更换，并通知医生予以相应处理。 6）预防感染：术后常规使用抗菌素。病人术后由于支架的植 入可出现异物反应，出现高热。应严格观察体温变化，每4h 测体温1次，如有体温异常应缩短间隔时间。如病人出现高热 应注意观察有无感染发生，注意病人有无胸痛、胸闷或腹痛 现象。病室每日进行空气消毒，限制家属探视。 7）抗凝治疗护理：观察有无抗凝过量现象，如出血、凝血时 间延长等。 27of 30 出院指导 (1)指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意 劳逸结合； (2)嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及 富含粗纤维的食物，以保持大便通畅； (3)指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持 心情舒畅，避免情绪激动； (4)按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量； (5)教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测 量； (6)定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊； (7)患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持， 指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。 28of 30 Thanks For ListeningThanks For Listening 29of 30 病因：雌酮和雌二醇与乳房癌发生直接相关，45-50为高发年龄。 患者48岁，绝经年龄45岁，处于绝经后，与绝经后雌酮含量升高有 关。 病史：既往史，2009年因子宫肌瘤行子宫全切术，平诉身体良好 ，否定药物及食物过敏史。 现病史，三个月前无明显诱因发现右乳一包块，感隐痛不适，无 畏寒及发热，十天前右侧乳头有血性溢液少许，发现包块较前明显 增大。 临床表现：右乳包块三月，血性溢液十天 检查：体格检查，右乳上外限有一4#4cm包块，质硬，边界不清， 活动度查。 实验室检查，2012年十月穿刺细胞学检查提示：乳腺癌。B超检 查：双侧乳腺增生；右乳实实性肿块，内部血流阻力指数增高考虑 为乳癌；双侧腋窝可见淋巴结，右侧多个肿大。手术肿块病理：右 乳外侧可及3.1cm*2.5cm*1.8cm大小肿块，质硬，界较清；右侧腋窝 可及肿大、质硬淋巴结，最大直径2.5cm*1.2cm。 30of 30 支架植入术前护理 1.术前宣教 2.术前检查 3.术前准备 4.心理护理 31of 30 术前宣教 冠状动脉支架植入术是将不锈钢或合 金材料制成的支架置入病变的冠状动 脉内，支撑其管壁，以保持管腔内血 流畅通，是在PTCA基础上发展而来 的，目的是为了防止和减少PTCA后 急性冠状动脉闭塞和后期在狭窄，以 保证血流通畅。 32of 30 术前宣教(cont.) 适应症：主要适用于各型冠心病，如：稳定型心绞 痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死等患者，经冠状动 脉造影证实，冠脉存在管腔狭窄程度在5070以 上、长度在15mm以内的一处或数处病变的患者。 33of 30 术前检查 术前通常要做心脏二位片、心电图、心脏彩超等检 查，还需要抽血化验血常规、凝血常规、肝肾功能 电解质、血脂、血糖、血型，还有传染病等的筛选 。 34of 30 术前准备 1.碘过敏试验 2.双侧腹股沟及腋下备皮 35of 30 术前准备(cont.) 3.训练床上大、小便(防止术后排便困难) 4.术前用药(抗凝、降压、调脂) 36of 30 术前准备(cont.) 5.术前半小时排空大小便，取下身上所有饰物 6.术前留置针（对侧） 37of 30 心理护理 38of 30 支架植入术后护理 护理诊断： 1.潜在并发症：血栓形成,出血,尿潴留,迷走反射异常,造影剂反应 2.焦虑：与疼痛及缺乏预后相关知识有关 3.有皮肤完整性受损的危险：与术后活动受限有关 4.活动无耐力：与疼痛及术后活动受限有关 5.知识缺乏：缺乏冠心病与支架植入术相关知识 39of 30 支架植入术后护理(cont.) 护理措施： 1.严密监测生命体征。做术后心电图，与术前进 行对比。 40of 30 支架植入术后护理(cont.) 护理措施： 2.观察穿刺部位有无渗血、渗液及血肿情况，同时 观察局部及肢端皮肤色泽、温度等，判断其血运情 况。术后根据局部肢端情况每2h松解弹力绷带一次 。 41of 30 支架植入术后护理(cont.) 护理措施： 3.休息和活动：术后卧床6-8小时，然后根据情况逐渐增加活动。 术后24h内术肢不要抬高，提重物及碰撞。 4.并发症及用药的观察 （1）术后血栓形成：术后24h-2w为血栓高发期，应用抗凝药。 （2）出血倾向：用药过程中应注意口腔、鼻腔及穿刺点有无出血 情况。 （3）尿潴留：引导小便，必要时用导尿管帮助排尿。 （4）迷走神经反射异常（低血压）：密切监测生命体征，必要时 补液扩容。 （5）造影剂反应：嘱病人多喝水，促进造影剂排泄，要求4h内尿 量最好超过800ml。 42of 30 支架植入术后护理(cont.) 护理措施： 5.合理饮食：低盐低脂饮食，忌辛辣刺激食物， 不要过饱。 6.心理护理 43of 30 出院指导 1.调整饮食结构：清淡，低盐低 脂，忌辛辣刺激食物，不要过饱 。 2.戒烟限酒。 44of 30 出院指导(cont.) 3.适当的体育锻炼：散步，太极拳等。 4.用药指导：严格按医嘱用药：降压，抗凝，调脂。 45of 30 出院指导(cont.) 5.增强自我保健意识：预防感冒 ，学会识别冠心病的常见症状， 自我监测生命体征，家中常备防 治冠心病的药物，出现异常情况 及时就医。 6.定期复查：2w,1m,3m,6m。若胸 痛发作频繁、程度较重、时间较 长，服用硝酸酯制剂疗效较差时 ，应及时