类风湿性关节炎合并骨质疏松课件

目录 风湿性疾病并发骨质疏松症的流行病学 风湿性疾病患者骨质疏松发病率 风湿性疾病并发骨质疏松症危害 风湿性疾病并发骨质疏松症的机制 风湿性疾病并发骨质疏松症的预防和治疗 类风湿性关节炎骨质疏松的发病率 RA患者OP和骨量减少的发生率分别为35.9和42.2，明显高 于对照人群的15.0和16.71 绝经后女性和50岁的RA患者，52达到WHO的OP诊断标准2 SLE患者OP和骨量减少的发生率分别为423和25463 AS患者OP相关的椎体压缩性骨折的发生率为21%, 是对照人群的5倍 以上4 RA：类风湿性关节炎；OP：骨质疏松；SLE：系统性红斑狼疮；AS：强制性脊柱炎 1.Yoon J et al. Korean J Intern Med. 2010; 25(4):436-46. 2.藏谋圣, 等. 中华风湿病学杂志. 2010, 14(1):44-47. 3.石慧, 等. 中国骨质疏松杂志. 2010, 16(8): 611-615. 4. El Maghraoui A. Osteoporosis and ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine. 2004 ; 71(4):291-295. 风湿性疾病常见的并发症是骨质疏 松及其相关的脆性骨折 治疗且具有诊断类风湿性关节炎合并骨质疏松患者 类风 湿性 关节 炎 2000万 接受治 疗 未接受 治疗 23.3%，466万 早期或急 性期（骨 质疏松期 ） 中期或亚急 性期（破坏 期） 晚期或慢 性期（严 重破坏期 ） 末期或缓解 期（强直期 ） 稳定期） 2-6个月 至1年内 1-3年 3年以上 临床无 需特殊 治疗 诊断 目测问 询 症状（变 形、疼痛、 骨折） 1.14%，约5万 X光 有影像学变化 BMD T7.530风湿病的初始治疗 大剂量30100亚临床型风湿性疾病的初始治疗 超大剂量100急性加剧或有生命危险的风湿病 的初始治疗 冲击剂量250(1次或连续多日)危重或有生命危险的风湿病治疗 ACR：美国类风湿学会 1. Gourlay M, et al.Clin Rheumatol. 2007, 26: 144153 2. Grossman JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26. 3.薛愉, 等. 上海医药.2012, 33(19): 25-31. GCs在各种疾病中的应用 25.8 21.4 17.2 16.1 7.3 5.9 4.8 3.4 3.2 1.3 0.5 0 5 10 15 20 25 30 COPD 哮喘 RA 风湿 性多 肌痛 IBD 器官 移植 关节炎 结缔 组织病 SLE 结节病 MS 患者比例（%） 美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使 用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至 少90天的患者 COPD： 慢性阻塞性肺病 RA： 类风湿性关节炎 IBD： 炎性肠病 SLE： 系统性红斑狼疮 MS： 多发性硬化病 2010ACR GIOP指南：对任何剂量、疗程3个月GC治疗的患者均需进 行生活方式改善的建议和评估 推荐内容证据水平 开始 使用 GC 的建 议和 评估 负重活动C 戒烟C 避免过量饮酒（2次/d）C 钙和维生素D摄入的营养咨询C 跌倒风险评估C 基线双能X线吸收法（DXA）测量C 血清25羟维生素D3水平C 基础身高C 现行脆性骨折评估C 对开始或现用泼尼松5mg/d考虑脊柱或椎体骨折放射学成像评估C 钙摄入（补充+饮食）1200-1500mg/d*A 维生素D补充*A GC 治疗 中的 监测 考虑序列BMD检测C 考虑每年血清25-OH-D3测定C 每年身高测量C 突发脆性骨折评估C 骨质疏松药物依从性评估C A级：数据来源于多个随 机对照研究（RCT）或 Meta分析； B级：数据来源于单个RCT 或非随机对照研究 C级：数据来源于共识、 专家意见或病例研究 “ “因为因为不存在不增加骨质流失和骨折风险的不存在不增加骨质流失和骨折风险的GCGC剂量，剂量，所以建议对任何所以建议对任何 剂量、预计疗程超过剂量、预计疗程超过3 3个月的患者进行生活方式改善的建议和评估个月的患者进行生活方式改善的建议和评估” ” 2010ACR GIOP指南：对预计疗程3个月GC治 疗通常需要同时进行抗骨质疏松药物治疗 任何剂量GC 3个月 有脆性骨折史高危中危低危 任何剂量和 疗程的GC 5mgGC，1-3个月*； 或任何剂量#，3个月 骨质疏松药物治疗 7.5mgGC 3个月 绝经后女性及50岁的男性绝经前女性及3个月使用者的推荐尚无一致意见. Grossman JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26. 云克与其他抗骨质疏松药物可以联合使用情况 降钙素磷酸盐 类 激素类异黄酮 类 氟制剂钙制剂他汀类 云克（锝 99Tc亚 甲基二膦 酸盐注射 液） 依降钙 素 阿伦磷 酸钠 糖皮质 激素（ 小鼠） 可同时 使用， 未有相 互作用 的报道 碳酸钙 D3 辛伐他 汀 联合治疗 分类 绝经后 的骨质 疏松 骨质疏 松 骨质疏 松 可同时 使用， 未有相 互作用 的报道 原发型 骨质疏 松 类风湿 性关节 炎继发 骨质疏 松 主要磷酸盐类药物市场份额及零售价 产产品名称厂家价格（元） 阿伦磷酸钠默沙东75.00 阿伦磷酸钠海南曼克星40.17 羟乙膦酸钠天津太平制药16.15 羟乙膦酸钠成都菊乐制药19.59 氯屈膦酸二钠注射液南京制药165.00 整个磷酸类药物占骨质疏松市场份额41.6%（2009年） 骨质疏松类药物市场分析报告（2010版） 面临的竞争情况 类风湿性关节炎骨质疏松 类风湿性关 节炎合并骨 质疏松 云克 二磷酸盐类为 代表的骨质疏 松药物 核心：在类风湿性关节炎合并骨质松患者中，云克如何从 医生常用的骨质疏松药物中获得更多市场 小结 风湿免疫病多种因素导致继发性骨质疏松症 GLOP是继发性骨质疏松的第一位原因，在所有继发骨质 疏松中排名第三位 风湿科医师应重视对患者OP的评估及防治 云克预防和治疗骨质疏松的（？）用药 是否能改善骨转换指标，并持续维持在正常低限水平 全面快速提升骨密度，显著改善骨结构 快速降低各种类型以及各部位的骨折风险 降低患者长期死亡率 整体安全性好 一家大型医院住院患者骨质疏松诊治现状的初步调查 几点问题 1、在风湿免疫科，医生只把云克作为类风湿性关节炎治疗药物，而在治 疗类风湿性关节炎合并骨质疏松患者时，选择了其他的骨质疏松药物？ 2、云克本身具有治疗骨质疏松的作用，风湿免疫科医生只认为他是治疗 类风湿性关节炎的药物，还是认为其不能治疗骨质疏松或这治疗效果不 理想？ 面临的困惑： 按云克适应症，其同时具有治疗类风湿关节炎和骨质疏松的 疗效骨质疏松症状改善到什么程度医生才认为云克治疗骨质疏松有效， 才继续处方使用？（BMD值？，碱性磷酸酶值（BAP）？骨钙素（BGP） ） 骨质疏松诊治状况调查 RA进展阶段 正常骨量到 减少的时间 亚急性活动期 发作的频率（ 年/次） 不同进展期 的检查项 目 不同进展期 的评价指标 骨质疏松的 风险级别 （ OSTA） RA不同 阶段治 疗使用的 药物 不同阶段 对骨量变 化或骨质 疏松的干 预措施 不同阶 段对骨 量变化 或骨质 疏松的 干预时 使用的 药物 RA伴随骨量 丢失（低骨 量） 26个月至 1年之内 X线检查 、 BMD检查、 血尿 (-1.5-1 非甾体抗 炎药 不干预或 患者自行 补钙 RA伴随轻度 骨质疏松 13年 ？ (T且=-2.5)（-1 -4） ? 补钙或其 他抗骨质 疏松药物 治疗（那 些药物？ ） RA伴随严重 骨质疏松 3年以上 ？ (有一处或多 处骨折) -4 ? 备注：（原 发性骨质疏 松患者不含在 内） 实际临床使用及评价的标准调查( 需了解实际情况完善) FDA已经批复的骨质疏松症药物的适应症 病情阶段 绝经后OP 激素引发 OP 男性OP 药物名 预防治疗是是 阿伦磷酸钠是是是是 利塞膦酸钠是是 伊班膦酸钠是是 唑来膦酸 是 降钙素是 激素替代疗法是 雷诺昔芬是是 甲状旁腺素是 是 马萨诸塞州总医院的 Sian 等对当前骨质疏松症的治疗方法进行了综述，文章在线 发表于 2015 年 5 月的 Current Opinion of Rheumatology 杂志上。 当前骨质疏松治疗药物用法用量和作用部位 药物 临床试验 中骨折风险 降低 给药 途径/给药 方案 脊柱髋部非椎体 抗吸收药 双磷酸盐类 阿仑磷酸钠XXX口服，每周一次 利塞膦酸钠XXX 口服，每周/每 月一次 伊班膦酸钠X 口服，每周/每 月一次;静脉注 射，每季度一次 唑来膦酸XXX 静脉注射，每年 一次 雷洛昔芬X 口服，每天一次 地舒单抗XXX 皮下注射，每半 年一次 同化剂 特立帕肽X X 皮下注射，每天 一次 骨质疏松个体化疗法 临床情况治疗考虑理论依据 初级预防，治疗绝经 后骨质疏松症 阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来 膦酸、地舒单抗（已证明有抗骨 折疗效） 有力的证据证明有抗骨折（脊柱、髋部、非椎 体）疗效 骨质疏松症伴慢性肾疾病（eGFR 15- 30ml/min）患者 地舒单抗地舒单抗不经肾脏 清除 高危髋部骨折骨质疏松症患者 阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来 膦酸、地舒单抗 随机临床试验研究表明这些药物能够降低髋部 骨折风险 多椎体压缩性骨折患者 考虑特立帕肽；双磷酸盐类、雷 洛昔芬、地舒单抗能够减少椎体 脆性骨折 特立帕肽显著减少新的椎体骨折、多椎体骨折 和中重度椎体骨折风险 有食管异常/运动障碍病史、曾接受 胃分流术或胃肠道不耐受双磷酸盐 类疗法的骨质疏松症患者 唑来膦酸、地舒单抗、特立帕肽 唑来膦酸和地舒单抗非经口给药；特立帕肽无 胃肠道不良反应 糖皮质激素诱导的骨质疏松症风险 患者 阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来 膦酸，考虑特立帕肽 根据美国风湿病学会2010版预防和治疗糖皮质 激素诱导的骨质疏松症建议 近期绝经后妇女、脊柱低BMD、乳 腺癌风险高 雷洛昔芬 雷洛昔芬减少椎体脆性骨折发病率，减少浸润 性乳腺癌风险 老年绝经后妇女，服用雷洛昔芬数 年（BMD稳定、无治疗有关的骨折） 考虑更换为绝经 后骨质疏松症一 线治疗药物（阿仑膦酸盐、利塞 膦