冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛）课件

中国医科大学附属第一医院心内科 张月兰 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样 硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心 绞 痛 什么是心绞痛 是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 。 心 绞 痛 l分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 l二者都有发生急性心肌梗死或猝死的危险 ，尤其不稳定型心绞痛发生率较高。 稳定型心绞痛 l是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心 肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时 的缺血与缺氧的临床综合征。 稳定型心绞痛 l其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要 位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢 尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数 分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。 l稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程 稳定1个月以上。 l本症患者男性多于女性，多数患者在40岁 以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急 性循环衰竭等为常见的诱因。 稳定型心绞痛发病机制 l当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生 矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢 的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺 氧时，即可发生心绞痛。 稳定型心绞痛病理解剖和病理生理 l冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者， 有1、2或3支动脉直径减少70%的病变者 分别各有25%左右，5%-10%有左冠状动脉 主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。 l无显著狭窄提示患者的心肌血供和氧供不 足，可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小 动脉病变、交感神经过度活动、儿茶酚胺 分泌过多或心肌代谢异常等所致。 稳定型心绞痛 l患者在心绞痛发作之前，常有血压增高 、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压 增高的变化，反映心脏和肺的顺应性减 低。 发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低、 射血速度减慢、左心室收缩压下降、心搏量 和心排血量降低、左心室舒张末期压和血容 量增加等左心室收缩和舒张功能障碍的病理 生理变化。 左心室壁可呈收缩不协调或部分心室壁有收 缩减弱的现象。 稳定型心绞痛临床表现 症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表 现，疼痛的特点为： （一）部位 主要在胸骨体中段或上段之 后可波及心前区，有手掌大小范围，甚 至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至 左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至 颈、咽或下颌部。 稳定型心绞痛临床表现 （二）性质 胸痛常为压榨痛、紧缩感、窒 息感、烧灼痛，胸疼逐渐加重，数分钟达 高潮，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患 者往往不自觉地停止原来的活动，直至症 状缓解。有的仅有放射部位的疼痛，如咽 喉发闷，下颌疼、颈椎压痛。老年人症状 常不典型，可仅感胸闷、气短、疲倦。老 年糖尿病病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现 。 （三）诱因 发作常由体力劳动或情绪激动 （如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发 ，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克 等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动 的当时，而不是在一天劳累之后。典型 的心绞痛常在相似的条件下发生，但有 时同样的劳力只在早晨而不在下午引起 心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增 高等昼夜节律变化有关。 （四）持续时间 疼痛出现后常逐步加重 ，然后在3-5分钟内渐消失，可数天或 数星期发作一次，亦可一日内多次发作 。 （五）缓解方式 一般在停止原来诱发症 状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘 油也能在几分钟内使之缓解。 稳定型心绞痛临床表现 二、体征 心绞痛发作时常见心率增 快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出 汗。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是 乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关 闭不全所致。 稳定型心绞痛 实验室和其他检查 一、心电图检查 是发现心肌缺血、诊断心 绞痛最常用的检查方法。 （一）静息时心电图 约半数患者在正常 范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或 非特异性ST段和T波异常，有时出现房室 或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等 心律失常。 （二）心绞痛发作时心电图 绝大多数患 者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位 。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反 映心内膜下心肌缺血的ST段压低（0.1mV ），发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。 在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变 为直立（所谓“假性正常化”）。T波改变 虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段， 但如与平时心电图比较有明显差别，也有 助于诊断。 图1-1 心绞痛发作时心电图 图示 、aVF、V5、V6 ST段水平型下移0.1mV 稳定型心绞痛 一、心电图检查 （三）心电图负荷试验（运动负荷试验 ）运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血 。运动方式主要为分级活动平板或踏车 。 目前国内外常用的是以达到按年龄预计可 达到的最大心率或亚极量心率（85%-90%的 最大心率）为负荷目标，前者称为极量运动 实验，后者称为亚极量运动实验。 运动中应持续监测心电改变，运动前、运 动中当运动负荷增加一次均应记录心电图， 运动终止后即刻及此后每2分钟均应重复心 电图记录直至心率恢复至运动前水平。 进行心电图记录时应同步测定血压。 （三）心电图负荷试验 （三）心电图负荷试验 运动中出现典型心绞痛，心电图改变 主要以ST段水平型或下斜型压低 0.1mV（J点后60-80ms）持续2分钟 为运动实验阳性标准。 （四）心电图连续监测 常用的是连续记 录并自动分析24小时心电图。可从中发 现心电图ST-T改变和各种心律失常，出 现时间可与患者的活动和症状相对照。 胸痛发作相应时间记录的心电图显示缺 血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断。 二、放射性核素检查 （一）201T1-心肌显像或兼作负荷试验 在冠状动脉供血不足部位的心肌，则明 显的灌注缺损见于运动后缺血区。 （二）正电子发射断层心肌显像（PET） l利用发射正电子的核素示踪剂如18F、 11C、13N等进行心肌显像。 l除可判断心肌的血流灌注情况外，尚可 了解心肌的代谢情况。通过对心肌血流 灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心 肌的活力。 三、冠状动脉造影 后叙述。 四、其他检查 l二维超声心动图可探测到缺血区心室壁 的运动异常，心肌超声造影可了解心肌 血流灌注。 l多排探测器螺旋X线计算机断层显像 冠状动脉三维重建，磁共振冠状动脉 造影等，也已用于冠状动脉病变的诊 断。 l血管镜检查、冠状动脉内超声显像有 助于指导冠心病介入治疗时采取更恰 当的治疗措施。 诊断冠心病的方法 （1）心电图检查 （2）心电图负荷试验 （3）动态心电图 （4）超声心动图（包括经食道超声多 普 勒检测冠状动脉血流储备CFR) （5）放射性核素检查 （6）选择性冠状动脉造影 （7）血管镜检查 （7）多排探测器螺旋X线计算机断层显 像 诊断冠心病的方法 稳定型心绞痛 鉴别诊断要考虑下列各种情况： （一）急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相 仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟 可长达数小时，常伴有心律失常、心力衰竭 或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓 解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高 ，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数 、红细胞沉降率增快，心肌坏死标识物（肌 红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等增高）。 （二）其他疾病引起心绞痛 包括严重 的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠 状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动 脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综 合征等病均可引起心绞痛，要根据其他 临床表现来进行鉴别。 （三）肋间神经痛及肋软骨炎 本病疼 痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限 在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而 非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动 可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经行径 处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉 疼痛，故与心绞痛不同。 （四）心脏神经症 本病患者常诉胸痛 ，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几 小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大 口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸 乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多 在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作 轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重 的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝 酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”， 常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状 。 （五）不典型疼痛还需与反流性食 管炎等食管疾病、膈疝、消化性 溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴 别。 稳定型心绞痛 表1 加拿大心脏脏病学会的劳劳力型心绞绞痛分级标级标 准（CCSC） 分级级特点 级级 一般日常活动动例如走路、登楼不引起心绞绞痛，心绞绞痛发发生在剧剧烈 、速度快或长时间长时间 的体力活动动或运动时动时 级级 日常活动轻动轻 度受限。心绞绞痛发发生在快步行走、登楼、餐后行走、 冷空气中行走、逆风风行走或情绪绪波动动后活动动 级级日常活动动明显显受限，心绞绞痛发发生在平路一般速度行走时时 级级 轻轻微活动动即可诱发诱发 心绞绞痛，患者不能做任何体力活动动，静息时时可 发发生心绞绞痛 稳定型心绞痛预后 l稳定型心绞痛患者大多数能生存很多年， 但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。 l决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围 和心功能。左冠状动脉主干病变最为严重 ，据国外统计，年死亡率可高达30%左右 ，此后依次为三支、二支与一支病变。射 血分数降低和室壁运动障碍也有预后意义 。 心电图运动试验中ST段压低3mm而 发生于低运动量和心率每分钟不到120 次时，或伴有血压下降者，常提示三 支或左主干病变引起的严重心肌缺血 。 稳定型心绞痛 防治 l预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和治 疗已存在的动脉粥样硬化。针对心绞痛的 治疗原则是改善冠状动脉的血供和减轻心 肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。 l长期服用阿司匹林和给予有效的降血脂治 疗可促使粥样斑块稳定减少血栓形成，降 低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生。 稳定型心绞痛 一、发作时的治疗 （一）休息 发作时立刻休息，一般患者在 停止活动后症状即可消除。 （二）药物治疗 较重的发作，可使用作用 较快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张 冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环 的血流量外，还通过对周围血管的扩 张作用，减少静脉回流心脏的血量， 降低心室容量、心腔内压、心排血量 和血压，减低心脏前后负荷和心肌的 需氧，从而缓解心绞痛。 （二）药物治疗 1.硝酸甘油 可用0.3-0.6mg，舌下含 化，1-2分钟即开始起作用，约半小时 后作用消失。对约92%的患者有效。长 时间反复应用可由于产生耐受性而效力 减低，停用10小时以上，即可恢复有效 。与各种硝酸酯一样副作用有头晕、头 胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶 有血压下降。 2.硝酸异山梨酯 可用5-10mg，舌下 含化，2-5分钟见效，作用维持2-3 小时。在应用上述药物的同时，可 考虑用镇静药。 二、缓解期的治疗 l 宜尽量避免各种确知足已诱致发作的因素； l 调节饮食，特别是一次进食不应过饱； l 禁烟酒； l 调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当 的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度； l 一般不需卧床休息。 （一）药物治疗 可单独选用、交替应用 或 联合应用下列被认为作用持久的药物 。 1. 硝酸酯制剂 （1）硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯片剂或 胶 囊口服3次/日，每次5-20mg，服后半 小 时起作用，持续3-5小时；缓释制剂药 效 可维持12小时，可用20mg，2次/日。 （2）5-单硝酸异山梨酯：是新型长效硝酸 酯 类药物，无肝脏首过效应，生物利用 度 几乎100%。2次/日，每次20-40mg。 2.受体阻滞剂 阻断拟交感胺类对心率和 心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降 低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而 缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时 血流动力的反应，使在同一运动量水平上 心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动 脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液 通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流 入缺血区。 l目前常用的制剂是美托洛尔；阿替洛尔； 比索洛尔；兼有受体阻滞作用的卡维地 洛；阿罗洛尔等。 l使用受体阻滞剂注意：本药与硝酸酯 类合用有协同作用，因而用量应偏小，开 始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性 低血压等副作用；停用本药时应逐步减 量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能； 低血压、支气管哮喘以及心动过缓、 度或以上房室传导阻滞者不宜应用。 3.钙通道阻滞剂 本类药物抑制钙离子进 入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦 联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩， 减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状 动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩 张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷 ；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心 肌的微循环。 3. 钙通道阻滞剂 适用于同时有高血压的患者 。 常用制剂有： 维拉帕米，副作用有头晕、恶心、 呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、 血压下降等。 硝苯地平缓释、控释制剂，副作用有头 痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等 。 地尔硫卓，副作用有头痛、头晕、失眠等 。 4.抗血小板药物：减少血栓的发生 抗凝药物：预防血栓的发生 5.其他治疗 中医中药治疗。 高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽 固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固 。 （二）介入治疗 l包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 、冠状动脉内支架术、冠状动脉斑块旋 切术、冠状动脉斑块旋磨术、冠状动脉 斑块抽吸术、经皮冠状动脉激光成形术 等。 l目前应用最广的介入治疗是PTCA及冠状 动脉内支架术 （三）外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉-冠 状 动脉旁路移植手术，取患者自身的大隐 静 脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动 脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段 的 远端；或游离内乳动脉与病变冠状动脉 远 端吻合，引主动脉的血流以改善冠状动 脉 病变所供心肌的血流。 本手术主要适应于： 左冠状动脉主干病变狭窄50%； 左前降支和回旋支近端狭窄70%； 冠状动脉3支病变伴左心室射血分数1mm，应归入中危险组 表2 不稳稳定型心绞绞痛临临床危险险度分层层 组别组别心绞绞痛类类型发发作时时ST幅度持续时续时 间间 肌钙钙蛋白T或I 低危组组 初发发、恶恶化劳劳力型，无静息时发时发作1mm1mm1mm20mm升高 不稳定型心绞痛 发病机制 与稳定型劳力性心绞痛的差别主要在 于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变 ，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内 出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血 小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，导 致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱 发但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。 临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型 心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发 作的频率增加，程度加重、时限延长、 诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用 减弱； 2.1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻 的负荷所诱发； 3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动 即可诱发，发作时表现有ST段抬高的 变异型心绞痛。 l由于UA病人的严重程度不同，其处理和 预后也有很大的差别，在临床分为低危 组、中危组和高危组。低危组指新发的 或是原有劳力型心绞痛恶化加重，发作 时ST段下移 1mm，续时间1mm，持续时 间1mm，持续时间 20分钟。 防治 不稳定型心绞痛病情发展常 难以预料，应使患者处于医生的监 控之下，疼痛发作或持续不缓解及 高危组的患者应立即住院。 不稳定性心绞痛治疗 患者到医院就诊时应进行UA危险度分 层。低危险组患者可酌情短期留观或住 院治疗，而中危或高危险给的患者应收 住院治疗。 一般内科治疗 UA急性期卧床休息13d、吸O2、持续心电监测 。有呼吸困难、发绀者应给吸氧维持血氧饱和 度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以 吗啡5-10mg，皮下注射。必要应重复检测心肌 坏死标记物。对于中危或高危组的患者特别是 肌钙蛋白T或I升高者，住院时间相对延长，内 科治疗亦应强化。 不稳定性心绞痛的药物治疗 （二）药物治疗 1. 抗血小板治疗 血小板在动脉血栓形 成 过程中起着重大的作用，因此抗血小 板 粘附和聚集，可防止动脉血栓形成， 有 助于防止血管阻塞性病变病情发展。 1.抗血小板治疗 急性期阿司匹林使用剂量应 150300mg/d 之间，可达到快速抑制血小板聚集的 作 用，3d后可改为小剂量即50150mg/d 维持 治疗。抑制TXA2的生成而起作用。 氯吡格雷75mg/d，主要拮抗由ADP诱 发的血小板聚集，并抑制血小板之间 纤维蛋白原桥的形成。 血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂 ， 阻断纤维蛋白原与b/a受体的 结 合而使血小板聚集受抑制。 2.抗凝血酶治疗 l凝血酶是血栓形成中另一个重要环节。因 此，抗凝治疗也可防止动脉血栓形成。 l目前已有证据表明低分子量肝素与普通肝 素静脉滴注比较，低分子量肝素在降低UA 患者的心脏事件发生方面有更优或至少相 同的疗效，由于后者不需血凝监测、停药 无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝 素替代普通肝素。 3.硝酸酯类药物 l心绞痛发作时应口含硝酸甘油，随即采用硝 酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油 的剂量以5g/min，直至症状缓解或收缩压 降低10mmHg，一旦患者出现头痛或血压降低 （SBP90mmHg）应迅速减少静脉滴注的剂量 。 l常用的口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯（ 消心痛）和5-单硝酸异山梨酯。 4.-受体阻滞剂 l此类药物对UA患者控制心绞痛症状以及改 善其近、远期预后均有好处，因此除有禁 忌证如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气 管哮喘、低血压（SBP90mm Hg）、严重 窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者 ，主张常规服用。 l在-受体阻滞剂品种选择上应首选具有心 脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔 和比索洛尔