制子宫内膜异位症和子宫课件

子宫内膜异位症和子宫腺肌病 (endometriosis and adnomyosis) 大连医科大学附属一院妇产科 目的及要求 掌握: 子宫内膜异位症的定义、病理变化、 临床表现及诊断、处理原则 了解：子宫内膜异位症的发病机制及预防措施 熟悉：子宫腺肌病的概念、临床表现及治疗 子宫内膜异位症(endometriosis) 一、定义： 具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质） 出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的其他任何部位 简称内异症（EM）。 二、流行病学特点 n发病年龄：25-45岁 n发病率呈上升趋势,是妇科常见病、多发病之一 n EM是一种卵巢激素依赖性疾病。理由： 多发生于生育龄妇女 初潮前无发病 绝经后或切除卵巢后异位内膜可萎缩 妊娠或闭经，可使EM好转或稳定 n良性病变，但具有增生、浸润、转移和复发等恶性行为 n80%合并痛经，50%合并不育，严重影响生活质量 最常种植部位：盆腔脏器和腹膜，其中以侵犯卵巢者多见。 三、发病机制： 尚不完全阐明，学说纷纭，难以诠释 1、 种植学说：Endometrial implanting theory （1）经血倒流： （2）淋巴及静脉播散： （3）医源性种植 2 、体腔上皮化生学说： The coelomic metaplasia theory 体腔上皮，反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激 后均可被激活而衍化为子宫内膜样组织形成内异症。 3 、诱导学说： 未分化的腹膜组织 在内源性生物化学因素诱导下 可发展为子宫内膜组织。 4、其它相关因素： 1 遗传因素：一级亲属发病风 险增加7倍。 2 免疫因素： 免疫力下降或耐受，机体把异 位子宫内膜当母体组织而不清 除。 3 炎症： 腹腔液中的细胞活性增加，PG 是P450的活化剂， PG升高导致 E2含量增多 病因学新进展 经血逆流很普遍（80-90%）， 但为何其中10-20%得以生长，发病？ 关键在于内膜细胞本身：内异 征患者子宫内膜功能活跃（增殖活 性增加，凋亡能力下降），血管增 生及侵袭性强，易于迁徙及种植。 “在位内膜决定论” 总之，子宫内膜异位症 出血性疾病！ 激素依赖性疾病！ 免疫性疾病！ 炎症性疾病！ 遗传性疾病！ 令人迷惑不解的病！令人迷惑不解的病！ 四、病理（Pathology） 异位内膜随卵巢激素的变化而发生 周期性出血 纤维增生 粘连 紫褐色 斑点或小泡 瘢痕结节或囊肿。 卵巢型 部位不同 腹膜型 深部浸润型 其它部位的内异征 表现为多样性 （一）卵巢子宫内膜异位症 endometrioma 1. 微小病变型 卵巢子宫内膜异位症 2、囊肿型 (卵巢子宫内膜异位症、俗称“巧克力囊肿） （二） 腹膜型子宫内膜异位症 最常见的异位症类型 好发部位： 宫骶韧带、 子宫直肠凹陷 子宫后壁下段浆膜 腹膜型子宫内膜异位症分型 1.无色素沉着型 早期病变-水泡样病变 腹膜型子宫内膜异位症分型 1.无色素沉着型 早期病变-红色病变 腹膜型子宫内膜异位症分型 2.色素沉着型 典型病变-褐色结节 腹膜型子宫内膜异位症分型 1.无色素沉着型 晚期病变-白色病变 （三）深部浸润型内异症 n深部浸润型内异症： n 指病变浸润深度5mm的内异症。常见于 宫骶韧带、直肠子宫陷窝、直肠阴道隔等 。 （四）其它部位的内异症 n 可累及消化、泌尿、呼吸等系统及其他少 见的远处内异征。 镜下检查 病理诊断应具备 子宫内膜腺上皮endometrialepithelium, glands 内膜间质glandlike stroma structures 含铁血黄素hemorrhage. 纤维素 肉眼正常的腹膜，在镜下发现子宫内膜腺体和间质称为镜下内异症。 五、临床表现 多种多样，病变不同,表现不同。 （1）慢性盆腔痛和痛经： Dysmenorrhea and persistent lower abdominal pain: 最典型的症状：继发性渐进性加重的痛经。（痛经与病灶大小不 成比例） 月经前后1-2天，呈放射性，常伴有直肠刺激症状。 少数患者长期下腹痛，形成慢性盆腔痛 （2）月经不调 Menoxenia 经量增多、经期延长、月经淋漓不净。 病变破坏卵巢，影响卵巢功能。 secondary,secondary, progressive progressive 五、临床表现 3）不孕： Infertility 高达40% ，原因： 1）重度盆腔粘连 2）盆腔内微环境改变： 3）自身免疫反应 4） 卵巢功能异常 5) 自然流产率增加 （4）性交痛 Sexual pain disorder （5）急腹痛 ：异位囊肿破裂所致 （5）其他特殊症状： Other special symptoms 肠道内异症、异位内膜侵犯膀胱、肺等。 体征： 子宫多后倾固定A fixed ,retrovested uterus 痛性结节Painful nodules 包块、紫蓝色结节 Palpable ovarian masses are present beside uterus 六、诊断 渐进性痛经、不孕，双合诊检查（强调三合诊）触痛 结节或宫旁有不活动囊性包块，可初步诊断。 辅助检查 1. 影象学检查 ：超声检查、CT MRI. 2. 血清 CA125 ：大多低于100IU/L 3. 抗子宫内膜抗体：内异征患者60%以上呈阳性。 4. 腹腔镜检查Laparoscope ： 诊断内异症的最佳标准，不主张试验性治疗 七、鉴别诊断 1 卵巢恶性肿瘤Ovary malignant tumor 2 子宫腺肌病Adenomyoma 3 盆腔炎性包块Pelvic inflammatory bumps 1985年美国生育学（AFS）提出 必须经腹腔镜检查或剖腹探查确诊。 对选择方案、评估疗效有一定作用 见表23-1 (自学) 八、临床分期 九、治疗 尚无一种理想的根治方法 对症治疗 根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对 生育要求等情况全面考虑 期待治疗 Obstrvation 病变轻微 随诊 药物治疗 Drug treatment 手术治疗 Operation 1.药物治疗： 对症 激素抑制: 原理是 对于较大的卵巢子宫内膜异位囊肿，不适合激素治疗。 低雌状态低雌状态 假孕假孕 假绝经假绝经 药物性卵巢去势药物性卵巢去势 异位内膜萎缩、退化、坏死异位内膜萎缩、退化、坏死 1）假孕治疗（pseudopregnancy therapy) （1）口服避孕药(oral contracetive)： 目的是使内膜萎缩，缓解痛经和减少血量。 适用于轻度内异症，无生育要求的患者。 用法：每日1片，连用612月。 （2）孕激素类药物： 甲羟孕酮、炔诺酮、甲地孕酮等首选药物 机理：使子宫内膜脱落和萎缩 用法：甲羟孕酮30mg/d,连服6月， 副作用：不规则点滴流血，乳胀，体重增加 2）假绝经治疗（pseudomenopause therapy) （1）促性腺激素释放激素激动剂 （Gonadotropin releasing hormone GnGH-a）: 机理： 人工合成的GnRH类似物， 竞争性与GnRH受体结合， 降调E、P 药物性绝经（药物性卵巢切除） 常用药物：抑那通、诺雷德、达菲林。 用法： 月经第1天皮下注射，每月1次， 共3-6次 副作用：潮热、阴道干燥、性欲、骨质丢失。 用药3月以上主张反向添加。 机理: 雄激素衍生物 抑制GnRH或促性腺激素分泌， 直接抑制甾体激素的产生， 增加E2和P的代谢清除 使异位内膜萎缩,短暂绝经。 副作用:与其雄激素和低雌激素的特性有关。 (2)达那唑 3)其他药物治疗 1）孕激素受体调节剂：米非司酮 2）孕三烯酮：雄激素衍生物 3）其他药物治疗 新进展 ：芳香化酶抑制剂 选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬 非激素药物：细胞因子、基质金属蛋白酶 2.手术治疗Operation ： 目的: 切除或凝结所有可见的异位病变 分离粘连 恢复正常解剖。 适应症： 1 药物治疗后不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者。 2 卵巢子宫内膜异位囊肿直径5-6cm,特别是迫切希望生育者。 手术方式:可以采用剖腹手术或腹腔镜手术 （1）保留生育功能手术：（复发率40%） 切净或破坏异位内膜病灶，保留子宫、卵巢。 适用于年轻有生育要求的患者。 （2）保留卵巢功能手术(半根治手术)： 将病灶和子宫切除，至少保留部分卵巢维持卵巢功能 适用于年龄在45岁以下无生育要求的重症患者。 （3）根治性手术： 将全子宫、双附件及所有异位病灶切除 适用于45岁以上重症患者。 (4 ) 缓解疼痛手术: 骶神经切除术LUNA、离断术PSN 腹腔镜是目前手术治疗内异症的主要手段 3.联合治疗： 手术+药物为异位症治疗的金标准 药物+手术+药物：缩小病灶、降低手术难度。 不孕的治疗；尽早妊娠。IVF 预后：病情越重复发越快。 预防： 1 防止经血倒流： 2 避免医院性作引起的子宫内膜异位症 3 药物避孕 子宫腺肌病（adenomyosis)自学 子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，拌随周围肌层细 胞的代偿性肥大和增生。 病因 n n1. 遗传 n2. 损伤：刮宫、剖宫产 n3. 高雌激素血症 n4. 病毒感染 病理 n1. 巨检：多呈均匀增大，球形，一般不超过3个月 妊娠大小。剖视：粗厚的肌纤维带，微囊腔内陈 旧血。有的局限性增生形成形成团块状，无包膜 ，称为子宫肌腺瘤。 n2. 镜检：子宫肌层内呈岛状分布的子宫内膜腺体 与间质是本病的镜下特点。 临床表现 n1. 多发生于40岁以上的经产妇。 n2. 经量增多、经期延长。 n3. 逐渐加剧的进行性痛经。 n4. 15%合并内异症，半数合并子宫肌瘤。 诊断及治疗 n诊断：症状、体征及超声检查。 n治疗： n 1. 药物：无根治本病的特效药物。口服避孕药、 GnRH-a 、曼月乐环（左炔诺酮宫内节育器） n 2. 手术治疗：疼痛重、引起贫血的患者。 n 手术方法：子宫切除术、骶前神经切除术、 骶骨神经切除术。 小结: n定义：子宫内膜出现在子宫体以外/