焦虑抑郁障碍和失眠课件

抑郁、焦虑障碍之失眠 的治疗策略 （Treatment Strategy of Insomnia in Depressive and Anxiety Disorders） 山东大学 山东省精神卫生中心 张天亮 正常觉醒-睡眠周期：根据多导睡眠记录仪描记的生 物电、行为及生理功能等多项指标，人类的昼夜活动划分为 觉醒和睡眠状态 什么是睡眠 睡眠往往是一种无意识的愉快状态，其时人与周围的接触停止，自觉 意识消失，肌肉放松，神经反射减弱，体温下降，心跳减慢，血压轻度 下降，新陈代谢的速度减慢，胃肠道的蠕动也明显减弱。看上去睡着的 人是静止的，被动的；实际上，脑电图发现睡眠时脑细胞发放的电脉冲 并不比觉醒时减弱。睡眠是每人每天都需要的，大多数人一生中的睡眠 时间超过生命的1/3。 睡眠的确切定义，随着时代的变迁而有着不同的内涵 最初法国学者认为：睡眠是由于身体内部的需要，使感觉活动和运 动性活动暂时停止，给予适当刺激就能使其立即觉醒的状态 后来由于人们认识了脑电活动，因此又认为：睡眠是由于脑的功能 活动而引起的动物生理性活动低下，给予适当刺激可使之达到完全 清醒的状态 而近些年的研究认为：睡眠是一种主动过程，并有专门的中枢管理 睡眠与觉醒，睡时人脑只是换了一个工作方式，使能量得到贮存， 有利于精神和体力的恢复；而适当的睡眠是最好的休息，既是维护 健康和体力的基础，也是取得高度 睡眠 睡眠：是中枢的一种主动生理过程，根据生理活动的 不同参数分为二种状态 非快眼动（non rapid eye movement NREM） 睡眠 快眼动（rapid eye movement REM）睡眠 NREM 睡眠 皮层脑电表现为同步化慢波，又称为同步化睡 眠（syndronized sleep）。随着特征性的睡眠 纺锤波、K-复合波及高振幅慢波的出现，又依 次分为四期、期（ S1-S4期）， 深度逐渐加深，意识逐渐消失，唤醒阈逐渐提 高。 正常成年人睡眠总是先从 NREM 睡眠开始，婴 儿除外，如有的成年人入睡就进入REM睡眠则要 谨防是否有发作性睡病之可疑 NREM 睡眠 睡眠期（S1期） 某些人会有一些奇异的体验，如躯体麻木感、颤动、膨胀感、沉浮 感，脑中可以暂显片段的思维活动。S1期亦常出现在睡眠阶段转换 时的躯体运动之后； EEG的节律逐渐减少，每分段时间中波比例下降到50以下，出 现4-7Hz、50-75uv的波为主的低幅混合EEG，在 S1期C2部位可记 录到V字形的顶尖波（波幅75uv，频率5-14Hz）为该期特征； 眼球运动显得愈来愈慢，EOG呈现正弦波的振荡活动； 肌张力较觉醒时减低，颈部肌肉最先松驰，特别是取坐姿入睡时， 引起头部下垂下巴快速撞击胸口，这是“打盹”的典型表现。失眠 者常见的信号就是 S1 期睡眠量和百分比增加。 NREM 睡眠 睡眠期（S2期） 紧接在S1期后，第一个睡眠周期中S2期持续10-25分钟，特征是节律的背景上出 现睡眠纺锤波（12-16Hz）和K-复合波（先负相后正相的高幅慢波），K-复合波的 时程0.5 秒，其峰-峰值220uv ，如果出现在高幅波前后5秒钟之内者就不 能被确认为K-复合波； 纺锤波呈串状，每串至少有6个连续的脑电波组成，波幅逐渐增高又逐渐减小，形 状宛如纺锤或梭形，持续时间长于0.5秒，振幅与波相同，可单独出现也可出现 在K-复合波前或紧接其后，皮层顶部记录最为明显； 该期肌张力减低，但仍有一定的紧张性；无眼球运动。意识逐渐消失但尚有短暂 的不连贯的思维活动；需要较强的刺激才能唤醒，对S1期能产生唤醒作用的同样 强度刺激对S2期则不能，只能诱发K-复合波。一般把睡眠纺锤波和K-复合波的出 现作为真正入睡的标志，属于浅度睡眠，即容易被唤醒。 NREM 睡眠 睡眠、期（S3+S4）：EEG出现高振幅慢波（波幅75uv ，频 率2Hz）即波，在皮层前额叶记录最为明显，当每一分段时间的 波超过20而少于50时，定为S3，一般第一个睡眠周期S3只持续几分 钟。随之波越来越多，当超过50一直到全部记录只显示波，称为 S4期，第一个睡眠周期S4期睡眠持续时间长达30-40分钟，而后再重现 波、睡眠纺锤波和K-复合波。通常把人的S3期和S4期一起称为慢波睡 眠（slow wave sleep SWS）或睡眠（delta sleep）或深睡眠期（ deep sleep）。此时，全身肌肉放松，但尚有微弱的肌电活动，没有眼 球活动。人的SWS睡眠，对恢复机体精力和体力很重要，是衡量睡眠质 量的指标。 REM 睡眠 1953年美国芝加哥大学睡眠实验室的N.Kleitman（被誉为现 代睡眠研究之父）及其研究生Aserinsky在美国科学杂 志发表文章报道，发现睡眠者在睡眠的某个阶段两眼球出现 自发地阵发性的快速往复运动，从而推测睡眠并不是一种单 一状态，提出了“REM睡眠”状态的存在。 自睡眠开始到REM的出现，为REM睡眠潜伏期，正常约70-90 分钟 当REM睡眠出现之前，由深睡眠返回浅睡期（或期睡眠 ），并伴有连续的躯体运动。动物实验中发现在REM睡眠中 唤醒阈最高，人在REM睡眠期间的唤醒阈并不比S3+S4睡眠时 高，有时由于某些唤醒刺激融入梦境成了梦的内容故而不易 产生唤醒作用。 REM 睡眠 REM 睡眠的特征 快速眼球运动：阵发性的或单个的快速眼球往复运动，这是划分REM睡眠的 重要标志之一。先天性盲人在REM睡眠期间则缺乏快速眼球运动或眼球运动 很弱。有个别报道亦可在NREM睡眠时见到快速眼球运动，但这大部分是出 现在使用抗抑郁剂特别是氟西汀治疗过程中的患者。 脑电波：呈现波和波低幅高频的混合波，类似S1期脑电波，但与S1期 又不完全相同，REM睡眠期没有明显的顶尖波，而常见有典型的“锯齿波” （Sawtooth waves）。为了准确辨认REM睡眠低电压混合频率脑电波，需要 与入睡者觉醒时脑电的特征加以对照。对REM睡眠的判断，必须将脑电波和 肌电及眼球运动三者结合进行分析，以免出错。 肌张力变化：肌张力完全消失，肌电图呈现零电位线，使肌肉得能到充分 休息，但尚有一些小肌肉如中耳肌的位相性活动和面肌抽动，每次REM睡眠 将近结束时，会出现大的翻身运动。 PGO放电： 桥脑、外侧膝状体和视觉皮层记录到细胞放电活动，称 PGO 放 电；每分钟约60-70 次，被认为是 REM 睡眠时发生的快速眼球运动、中耳 肌活动，小肌肉抽动及呼吸、心率增快及冠状循环血流突然增加的起搏点 。 体温调节功能缺失：哺乳动物不能通过打颤或出汗等方式补偿体温的变化 。 呼吸调节能力下降：中枢对体液中 CO2引起的通气反应和对上气道阻力增 加引起的唤醒反应降低，故临床睡眠呼吸暂停综合征患者在快速眼动睡眠 期间血中氧分压的下降和 CO2浓度的升高更为严重 NREM和REM两种睡眠时相的周期性交替 正常人一夜中NREM和REM睡眠以周期性形式发生交替。由清 醒进入NREM后，由浅入深，第一个睡眠周期的S1期约1-7分 钟便进入S2期，年轻人约持续10-25分钟，接着进入S3和S4 期，从几分钟到一小时不等；老年人的S3和S4期持续时间 短，而S2期相对长。深睡后睡眠转而变浅，回到S2期或S1 期，经过70-90分钟的NREM，随即进入第一次REM睡眠。第 一个睡眠周期的REM睡眠持续时间短暂，不超过5-10分钟。 又经NREM睡眠，进入第二次REM睡眠为第二个周期，如此一 夜周而复始经过3-5个周期。成年人第一个NREM-REM睡眠周 期持续时间约70-100分钟，第二个周期约90-120分钟，整 夜间平均每个周期约90-110分，新生儿睡眠周期较短，约 50-60分钟。 需注意各睡眠阶段会有重叠交错，有时难以找出截然的分 界点，特别是REM睡眠，其脑电波特征只是在REM睡眠的中 段才比较明显，具有典型的特征性，而在其开始和末后的 部分，REM睡眠与NREM睡眠的S2期是逐渐移行、相互渗透， 很难确定具体界线。 正常睡眠结构图 睡眠的生理作用 巩固记忆 促进脑功能发育 促进体力与精力恢复 促进生长、延缓衰老 增强免疫功能 保护中枢神经系统 其他：保护人的心理健康、有利于皮肤美容 睡眠能够巩固记忆 英国伦敦大学神经学院研究人员使用PET及脑部血流测量来预测从事一 项新的活动及快波睡眠时的脑部活动，发现当人们从事某项新的活动时 ，脑部相对区域处于激活状态，这些区域在睡眠时又重新被激活，这表 明睡眠同记忆之间有一定的联系。这所学院的研究人员训练受试者一看 到屏幕上出现符号时便按下开关，经多次练习后发现他们按开关的速度 加快，睡眠后按开关的速度也加快。可见受训者从事某项活动时或在决 波睡眠时，脑部活动情况相同,而那些没有接受训练的人员快波睡眠时 脑部活动则降低，研究结果表明记忆力的巩固是在睡眠时加强的； 美国精神病专家罗伯斯斯蒂哥德领导的哈佛医学院的研究人员发现， 那些在学习以后睡一个好觉的人，第二天再学习时的记忆力比那些通宵 学习的人的记忆力要强； 最近的研究显示：充足的睡眠不但有益健康，且能提高记忆能力。比较 试验者于学习后保持清醒12个小时与学习后充分睡眠下，其打出单字的 正确率高； 美国芝加哥大学生物学家丹尼尔马格里什与其研究团队在自然发 表文章报道发现：睡眠可以巩固记忆，并有助于语言的学习。 睡眠能够巩固记忆 剥夺睡眠试验表明 NREM第2期睡眠与动作行为记忆有关 REM睡眠主要与脑认知功能有关 剥夺睡眠影响对新事物记忆能力 睡眠的生理作用 促进脑功能发育 睡眠与儿童生长发育密切相关，婴幼儿在出 生后相当长的时间内，大脑继续发育，这个 过程离不开睡眠；且儿童的生长在睡眠状态 下速度增快，因为睡眠期血浆生长激素可以 连续数小时维持在较高水平。所以应保证儿 童充足的睡眠，以保证其生长发育。 睡眠的生理作用 促进体力与精力恢复 睡眠是消除身体疲劳的主要方式。因在睡 眠期间胃肠道功能及其有关脏器，合成并 制造人体的能量物质，以供活动时用。另 外，由于体温、心率、血压下降，呼吸及 部分内分泌减少，使基础代谢率降低，从 而使体力得以恢复 睡眠的生理作用 促进生长、延缓衰老 近年来，许多调查研究资料均表明，健康 长寿的老年人均有一个良好而正常的睡眠 。人的生命好似一个燃烧的火焰，而有规 律燃烧则生命持久；若忽高忽低燃烧则使 时间缩短，使人早夭。睡眠时间恰似火焰 燃烧最小的程度，因此能延缓衰老，保证 生命的长久。 睡眠的生理作用 增强免疫功能，康复机体： 机体在正常情况下，能对侵入的各种抗原 物质产生抗体，并通过免疫反应而将其清 除，保护人体健康。睡眠能增强机体产生 抗体的能力，从而增强机体的抵抗力；同 时，睡眠还可以使各组织器官自我康复加 快。现代医学中常把睡眠做为一种治疗手 段，用来帮助患者渡过最痛苦的时期，以 利于疾病的康复。 睡眠的生理作用 保护人的心理健康 睡眠对于保护人的心理健康与维护人的正 常心理活动是很重要的。因为短时间的睡 眠不佳，就会出现注意力涣散，而长时间 者则可造成不合理的思考等异常情况。 有利于皮肤美容 在睡眠过程中皮肤毛细血管循环增多，其 分泌和清除过程加强，加快了皮肤的再生 ，所以睡眠有益于皮肤美容。 REM睡眠的生理作用 “反向学习”的观点：诺贝尔生物学奖获得者Crick提 出一种人在快动眼睡眠时“反向学习”。他认为大脑储存的 信息过多时，传递就会发生问题，做梦则可以消除近期记忆 中的无用的信息，并使近期记忆转变成长期记忆。尽管这一 观点还没有得到最后证实，但在剥夺动物快动眼睡眠的实验 中，可以观察到动物的记忆明显减退。 研究发现 REM睡眠是记忆信息的再现（常表现为做梦）、处理与保 存的过程 有利于建立新的突触联系，而促进和巩固记忆活动 睡眠剥夺的后果 试验结果表明：剥夺睡眠的后果也许并没有我们想像的那么严重 ，那些被剥夺睡眠的人身体上几乎没有发现有什么损害，比较严重的 问题的精神上或心理上的，如出现严重的疲劳感，注意力难以集中， 学习和记忆力下降，严重的可出现幻觉，如幻听、幻视等。而有的人 只是表现为特别贪吃，导致体重增加。 但剥夺睡眠的危害也是不容置疑的 睡眠剥夺影响工作效率和健康水平 导致躯体疲劳、不适感增加、警觉性下降、工作效率降低、精力不 充沛 引起脑高级功能降低，尤其是慢性睡眠剥夺可能是导致认知功能障 碍的重要因素之一 失眠 定义：失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量 不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。 形式：临床常见的失眠形式有 睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦 总睡眠时间缩短：通常少于6小时 日间残留效应（diurnal residual effects） ：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等 失眠降低生活质量 3535 5555 7575 9595 对照组对照组 失眠失眠 身体疼痛身体疼痛 一般健康一般健康 精神健康精神健康 情感职能情感职能 生理职能生理职能 社会功能社会功能 活力活力 生理功能生理功能 SF-36 SF-36 评分评分 失眠分类 根据病程分为： 一过性或急性失眠：病程小于4周 短期或亚急性失眠：病程大于4周小于6月 长期或慢性失眠：病程大于6月 失眠的诊断 失眠通常是一种症状，可以是原发性，也可继发于各类 疾病。一般情况和专项睡眠情况问诊可帮助失眠的诊断 一般情况 临床症状； 睡眠习惯（患者本人及配偶）； 体格检查及实验室辅助检查(包括脑电图)。 专项睡眠情况 睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表（VAS）等； 多导睡眠图(PSG)； 多次小睡潜伏期试验（MSLT）； 体动记录仪（Actigraph）； 催眠药物使用情况； 其他（包括睡眠剥夺EEG等） 临床治疗失眠的目标 w 缓解症状：缩短睡眠潜伏期，减少夜 间觉醒次数, 延长总体睡眠时间 保持正常睡眠结构 提高患者的生活质量 一般原则 病因治疗 睡眠卫生和认知-行为指导等 药物治疗 不论是否进行药物治疗，首先 帮助患者建立健康的睡眠习惯 理想催眠药物的特征 快速诱导睡眠 维持时间适当 特殊的药理作用机 制 可产生主观睡眠感 精神运动无影响 无记忆损害 无失眠反弹 无耐受性 无躯体依赖 v无精神依赖 v无呼吸抑制作用 v提高生命质量 v可大量长期使用（6个 月） v适合老年患者 v适合伴有精神疾病的患 者 v适合高危人群（有成瘾 史的患者） v耐受性 催眠药物治疗的指征 一般原则是： 不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠 习惯 一过性或急性失眠： 早期药物治疗 短期或亚急性失眠： 早期药物治疗联合认知-行为治疗 长期或慢性失眠： 应咨询相关专家。如行药物治疗以 迅速缓解症状为目的，只需临时或间断用药。认知-行 为治疗作为常规并且是其他治疗的基础 共识认为，服药8周内应及时再评估患者状况 失眠与精神障碍 失眠与精神障碍 失眠病人失眠病人 (n = 811)(n = 811) uu焦虑障碍焦虑障碍: 24%: 24% uu抑郁抑郁症症或恶劣心境或恶劣心境: 23%: 23% uu酒酒滥用滥用: 7%: 7% uu药物滥用药物滥用: 4%: 4% 40% 40% 的的失眠病人有一种失眠病人有一种 或多种精神障碍或多种精神障碍 Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989;262:1479-1484. 慢性失眠是精神障碍的危险因子 3.5 年 内 的 发 生 率% Toylar DJ: Insomnia as a health risk factor .Behav Sleep Med 2003;1(4):227-47 失眠与心境障碍的关系-1 所有重要的诊断分类系统（包括DSM-IV ）都把失眠作为抑郁障碍的主要症状之 一 Hamilton早期研究发现，抑郁症伴睡眠障碍 的发生率为男性65.6%，女性61.2% 研究提示，约65%的抑郁症门诊病人和90%的 抑郁症住院病人至少符合失眠诊断分类中的 1种 常见症状为：入睡困难、睡眠持久困难，以 及早醒等 抑郁症: 一个系统性疾病 Adapted from: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 躯体症状 l头痛 l疲劳 l l 睡眠障碍睡眠障碍 l头晕 l疼痛 胸痛 关节/淋巴 结通 背/腹痛 l消化道主诉不适 l性功能障碍 l月经紊乱 情绪症状 l抑郁心境 l快感缺失 l无望 l自我评价低 l记忆受损 l注意力集中 困难 l焦虑 l愤怒/情绪不 稳 失眠与心境障碍的关系-2 心境障碍是慢性失眠患者的最常见原因 早期研究提示，慢性失眠患者中有35%被诊 断为心境障碍 最近研究报道，216名慢性失眠病人中有46% 被诊断为精神障碍，其中心境障碍最常见 临床上有时难以鉴别是原发性失眠还是其他 精神障碍所致的失眠