损伤控制外科理念在急性颅脑损伤治疗中的应用ppt课件

损伤控制外科理念在急性 颅脑损伤治疗中的应用 长治医学院附属和济医院神经外科 任新亮 2015.12.02 一、项目研究的必要性和重要性 颅脑创伤占全身创伤第 2位，死残率却居第1 位，是神经外科常见的 急危重症。恰当的治疗 可以减轻或避免某些继 发性损伤的病理变化， 提高患者的疗效，改善 预后。 损伤控制外科(damage control surgery， DCS) DCS是近年创伤外科领域中提出的一个极 有实用价值的外科救治原则，即在救治危重创 伤患者的过程中，早期不进行复杂、完整的手 术，而采用快捷、简单的操作，控制伤情的进 一步恶化，使患者获得复苏的时间，待患者一 般情况好转或稳定后，择期进行完整、合理的 再次或分期手术。 DCS已广泛应 用于胸外科、 普通外科、骨 科等急危重病 人的救治中， 并取得了良好 的效果。但 DCS在神经外 科中的应用， 尚在起始阶段 。 近年来，DCS在急性颅脑损伤中的应用， 已被国内外学者广泛关注，可明显提高急性颅 脑损伤的救治水平并可明显改善患者的预后。 本项目通过DCS在急性颅脑损伤治疗中的 应用研究，采用回顾性分析，与传统的救治过 程进行对照，重点讨论双侧额叶脑挫裂伤及脑 内血肿、颅内静脉窦损伤、纵裂血肿的DCS手 术处理。 第一部分 单侧开颅清除双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿 二、详细科学技术内容 本组200例，男110例，女90例；年龄22- 56岁，平均33.6岁。入院时格拉斯哥昏迷（ GCS）计分：8分90例；6-8分70例；3-5分80 例。头颅CT表现：所有患者均显示双侧额叶呈 高低密度混杂影，周围有广泛的脑水肿，并有 占位效应（图1）。 2.1.1 临床资料 术前 术后 伤后当日 伤后3天 术后 术后2周 术前 术后 出院前 2.1.2手术方法 采取单额皮瓣切开头 皮，从病变重的一侧开瓣 入颅，两侧病变无明显差 异时从右侧入颅，铣下游 离骨瓣，骨瓣尽量靠近大 脑镰，显微镜下先清除开 骨瓣侧破碎脑组织和脑内 血肿后，经大脑镰下孔或 在大脑镰取纵行切口1- 2cm，即见破碎脑组织及 凝血块涌出，清除后，仔 细止血。对照组按常规方 法进行手术。 2.1.3 结果 单侧开颅组恢复良好的患者 明显多于对照组，死亡例数明显少于对照组 。(表1)。 伤后3个月，在恢复良好的患者中，单侧 开颅组精神障碍及语言障碍的发生率明显低 于对照组(表2)。 手术用时、住院时间明显少于对照组（表3） 。 2.1.4结论 单侧开颅清除双侧额叶脑挫裂伤及脑内血 肿，创伤小，用时短，减压快，利于保护正常 脑组织。 第二部分 损伤控制外科在外伤性颅内静脉窦破损中的应用 2.2.1临床资料 本组7例，男5例，女2例；年龄1255岁， 平均33岁。格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分2 例，912分3例，12分2例。损伤部位和大 小：前13上矢状窦损伤1例，中13上矢状 窦损伤2例，后13上矢状窦损伤1例，横窦损 伤3例（右侧1例，左侧2例）。2例破裂长1.5 cm，3例长0.51.0 cm，2例0.5 cm。 2.2.2手术方法 n 7例外伤性颅内静脉窦破损患者行常规开 颅，均可见静脉窦大量血液涌出，探查出血处 可见静脉窦壁破裂、裂口较大，静脉窦裂口处 破碎无法缝合，一例见到回流静脉汇入静脉窦 入口处，形成“三岔口”样损伤。为迅速止血 用棉条、纱布条立即堵塞裂口压迫止血，止血 后将骨窗附近硬脑膜悬吊，预留一骨窗，手术 结束。35 d后再进行二次手术，沿原切口预 留小骨窗处进入手术创腔，轻轻将棉条及纱布 条缓缓取出。 n外伤性静脉窦破裂：7例患者无一例死亡及术 后感染。术后24h均复查头颅CT手术局部无血 肿发生，无局限性及弥漫性脑水肿、脑缺血等 静脉窦回流障碍的表现。手术时间75136min ，平均102min，术中出血200 ml。二次手术 间隔时间35d，。随访14年，按格拉斯哥 预后评分（GOS）良好4例，轻残1例，中残2例 。 典型病例 患者，男性，12岁，头外伤后意识丧失4小 时入院。院前就诊于外院，意识丧失，瞳孔散 大，自主呼吸微弱，给予气管插管，呼吸器辅 助呼吸，转到我院。全麻后，取右颞顶枕切口 ，右侧乙状窦-横窦交界处破裂，明胶海绵棉 片压迫失败后，用小块无菌纱布止血成功，悬 吊硬膜，清除硬膜下血肿手术结束。8天后再 次打开原预留切口，原有静脉窦破口已经愈合 ，将纱布小心去除，无出血，手术结束。术后 6月患者随访，GOS恢复轻残。 2.2.3 结果 应用DCS理念救治外伤性颅内静脉窦破损 ，手术时间原来开颅手术的5-6小时缩短为75 136 min，平均102 min，出血量小于 200ml ，大出血、静脉窦回流障碍、颅内感染等并发 症发生率显著降低，病死率大幅下降。 n 对于严重的外伤性静脉窦破裂患者，早 期简单化处理及延期处理不失为比较安全、 稳妥的救治方法，可有效地降低严重外伤性 颅内静脉窦破裂的死亡率和并发症的发生。 2.2.4 结论 第三部分 损伤控制外科在外伤性纵裂血肿的应用 2.3.1 临床资料 n本组10例，男7例，女3例，年龄4582岁，平 均60.2岁。均为闭合性颅脑损伤。发病至就诊 时间3 h4 d。按格拉斯哥昏迷计分法(GCS)3 8分l例，912分4例，1315分5例。头颅 CT典型表现为中线部位血肿影像（图2）。 图2 外伤性纵裂血肿CT片,伤后4 d（2a）,伤后 11 d（2b）,伤后18 d（2c）,伤后20 d（2d）， 钻孔引流术后复查 2.3.2 手术方法 n1.钻孔引流术 n2.开颅手术 n3.保守治疗 n10例纵裂血肿患者，4例经严密观察，动态复 查头颅CT，观察到大脑纵裂血肿逐渐液化并流 入凸面硬膜下腔，转为慢性硬膜下血肿，3周 后行钻孔引流术。4例血肿位于纵裂前三分之 一，意识进行性加重，24 h内行开颅血肿清除 术。行单额开颅，骨窗跨上矢状窦1 cm，经额 前入路或胼胝体前入路，利用额中与额后静脉 ，额后与中央沟前静脉间隙清除血肿,注意保 护大脑前动脉远端及分支，上矢状窦桥静脉和 纵裂大脑内侧面静脉。2例一般状况良好，入 院观察无明显意识及肢体肌力进行性下降等变 化，行改善微循环、防止血管痉挛、腰大池引 流术置换血性脑脊液、高压氧等保守治疗。 2.3.3 结果 n外伤性纵裂血肿：本组10例患者按格拉斯哥预 后计分法（GOS），9例良好，其中2例行手术 治疗，3例行保守治疗，4例行钻孔引流术，肢 体瘫痪和排尿困难均明显恢复；l例轻度残疾 ，3月后复查右下肢肌力级。 2.3.4 结论 对纵裂血肿，根据病情发展，采取多种简 单的操作方法，减轻了患者的二次损伤，取得 满意的临床疗效。 三、主要解决的关键性或共性技术和 创新点 n1.DCS是近年创伤外科领域中提出的一个极有 实用价值的外科救治原则，充分体现了微创理 念。本项目将DCS应用于急性颅脑损伤（双额 脑挫裂伤、外伤性静脉窦破损及纵裂血肿）的 救治中，取得了满意的疗效。 n2.应用DCS理念，单侧开颅清除双侧额叶脑挫 裂伤及脑内血肿，创伤小，用时短，减压快， 利于保护正常脑组织。 n 3. DCS在外伤性颅内静脉窦破裂中的应用， 充分相信机体自身的修复能力，避免了术中大 出血、失血性休克而引起的全身机能衰竭，可 有效地降低严重外伤性颅内静脉窦破裂的死亡 率和并发症的发生。 n4.DCS在外伤性纵裂血肿治疗中，根据病情发 展，采取多种简单的治疗方法，避免了二次损 伤，取得了满意的临床疗效。 三、项目工作的组织与管理 n本课题组由长治医学院附属和济医院神经外科 牵头 四、取得的主要成果 n 发表论文5篇（其中中华系列杂志3篇）： n1、“单侧开颅清除双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿” 已发表于2003年第19期中华创伤杂志。 n2、“外伤性大脑纵裂血肿1例” 已发表于2012年第 21期齐齐哈尔医学院学报。 n3、“损伤控制外科理念在外伤性颅内静脉窦破裂治 疗中的应用” 已发表于2013年第11期中华创伤杂 志。 n4、“损伤控制理念在外伤性纵裂