中枢性运动控制障碍的功能评定课件

中枢性运动控制障碍 的功能评定 w 定义: 由于中枢神经系统损伤引起的姿势控制 与运动功能障碍. w 评定内容: 关节灵活性与稳定性、肌张力、反射、 肌力、运动模式、协调性、平衡、步态 中枢性运动障碍与外周性运动障碍的区别 中枢性 外周性 部位 锥体细胞及轴突 脑神经运动核（脑神经）、 脊髓前角细胞（脊神经） 肌张力 增高（硬瘫） 降低（软瘫） 腱反射 亢进(阵挛) 减弱或消失 病理反射 阳性 阴性 肌萎缩 不明显 明显 脊髓反射弧 完整 破坏 运动功能 控制障碍 肌力不足 典型代表 脑卒中 面瘫（周围性） 脑外伤 儿麻 脑瘫 CNS对运动的控制 脊髓 低级中枢（牵张反射闭环环路是随意 运动基础） 脊髓上 中级中枢（脊髓上反射/网状结构的易 化抑制作用，调节脊髓反射） 大脑皮层 高级中枢（通过激活中、低级中枢及锥 体 外系所传递的易化和抑制活动来调 节 较低级的活动） 偏瘫时大脑支配的高级运动技能受到抑制 脊髓水平控制的低级运动释放 1985年Wade提出良好评定表的特征 基本要求：效度（有效性）、信度（可靠性、稳定性 ） 较理想要求：简便、省时 能确切反映病情程度 评定可量化，动态表示 对疗效、预后预测有评定价值 重要的功能障碍不能遗漏在外 无论谁评定，其评定无差异 即使反复评定，其评定值是稳定的 功能评定的意义 w 肢体运动水平 w 原始反射在运动中的作用 w 肌张力异常是否存在及分布特征 w 有无异常运动模式 w 有无功能性活动的关键成分的缺失、 过多或时空错误 w 功能性活动能力的水平 脑血管意外的评定 l运动功能 l感觉功能 l感认知功能 l心理功能 l社会功能 l病损1、以肌力降低为基础（MMT） 2、以运动模式异常为基础：（ Fugl- Meyer） l活动受限 l参与不能 卒中运动功能按国际残疾分类 International Classification of Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH 80年ICIDH对疾病后果的描述： 疾病或失调残损残疾残障 diseases/disorders impairment disability handicap 97年ICIDH.2对疾病后果的描述： 健康状况（失调/疾病） （health condition,disorders/diseases） _ 残损 活动受限 社会参与不能 环境 个体因素 病损水平的功能评定 1、以肌力低下为基础的方法： 徒手肌力评定法MMT： 操作简单2-3分钟可完成 与ADL相关性上与以运动模式异常为主的评定方 法无显著差异 能准确评定肌肉瘫痪的程度 但不能评定运动的质量，而且对肌力评定结果解 释较困难。 单个肌群的肌力测量不适合于偏瘫 w 偏瘫主要问题是姿势控制及运动协调异常，肌 无力是次要的问题 w 肌无力是相对于痉挛的拮抗肌 w 某肌肉主动检测时无收缩，但在集团模式中强 烈收缩（如上肢中立位，无论卧坐站位，无单 独屈伸患肘关节，但在肩前屈、前臂旋后、屈 腕屈指的共同运动模式下，患者可表现有力的 屈肘，且共同运动越强，屈肘肌力越大，但不 能完全伸肘） w 易造成误用综合症 w 用MMT须 w 严格按照方法本身要求，在一定体位下 ，做单关节的分离、协调运动 w 不但要评定主缩肌，还应评定拮抗肌和 协同肌的肌力和功能。 w 2、以运动模式异常为基础的评定方法 w 未量化的： Brunnstrom、上田敏法 w 量化的： Fugl-meyer法 w 综合整体评定量表： SIASstroke impairment assessment set w 3、其他 w 按身体部位进行评定：Sheikh躯干控制测定法 w 按发育年龄进行评定 运动统合水平 调控水平 不稳定型精细动作 大脑皮质 稳定型精细动作 基底核 半自动型精细动作 小脑 平衡反应 直立反应 中脑、脑 桥 姿势反射 延髓 共同运动 联合反应 脊髓 牵张反射 Brunnstrom偏瘫运动功能恢复六阶段理论 1 无肌肉的收缩-迟缓 2 出现联合反应 3 共同运动、痉挛逐渐达极限 4 开始出现分离运动，痉挛逐渐减弱 5 分离运动更为明显，痉挛轻微 6 接近正常或基本正常 联合反应（associated reaction） ：患肢无随意 运动时，由健肢运动引起患肢肌肉收缩。为 不随意运动由脊髓控制。 对侧联合反应 （对称性） 上肢 下肢 健屈至患屈 内收外展内外旋 健伸患伸 健屈患伸、健伸患屈 同侧联合反应 上肢屈下肢屈 上肢伸下肢伸 w 共同运动（synergy）当偏瘫患者活动患侧肢体的 某个关节时，整个肢体出现一种不可控制的活动， 它们是定型的，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度 都是相同的，没有选择性的运动。 上肢屈肌共同运动 下肢伸肌共同运动 肩胛骨 上抬、后缩 肩关节 屈曲、外展、外旋 髋关节 伸展、内收、内 旋 肘关节 屈曲 膝关节 伸展 前臂 旋后 踝关节 趾屈、内翻 腕关节 掌屈 趾关节 屈曲 手指关节 屈曲 ARAR联合反应联合反应 S S痉挛痉挛 SMSM共同运动共同运动 IMIM分离运动分离运动 2级：仅有极少的随意运动（内收肌收缩） 3级：髋膝踝协同性屈曲或伸展 4级：坐位屈膝90度以上，或在足跟不 离地情况下踝背屈 5级：站位患腿可屈膝伸髋或在伸膝下踝背屈 6 6级：髋从中间位进行内旋动作级：髋从中间位进行内旋动作1010次所需时次所需时 间，首先测健侧，患侧在间，首先测健侧，患侧在1.51.5倍以上倍以上 上田敏将Brunnstrom六阶段细分为十二 级 上田敏 Brunnstrom 1 - 1 2、3 -1、 -2 4、5、6、7 -1、 -2、 -3 -4 8、9 -1、 -2 10、11 -1、 -2 12 -1 Fugl-meyer评定：总分226 运动：总分100（上肢66/下肢34） 900 同上 同上 同上 6肩外旋 同上 同上 同上 7肘屈曲 同上 同上 同上 8前臂旋后 同上 同上 同上 二头肌腱反射三头肌腱反射 屈肌协同：肩上提 、后缩、外展、外旋，肘 屈曲，前臂旋后 简化Fugl-Meyer运动功能评分 上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2 9肩内收内旋 同上 同上 同上 10肘伸展 同上 同上 同上 11前臂旋前 同上 同上 同上 12手触腰椎 没有明显活动 手仅可向后越过 顺利进行 髂前上棘 13肩屈曲900 开始时手臂立即 在接近规定位置 充分完 成 肘伸直 外展或肘屈曲 时肩外展或肘屈曲 14肩00 ，肘 不能屈肘或 肩肘位正确，基本 顺利完 成 屈900前臂 前臂不能旋前 上能旋前/后 旋前/后 伸肌协同：肩内收内旋 、肘伸展、前臂旋前 手触腰 肩屈曲900 充分肘伸直 肩00 ，肘屈肘900， 前臂旋前/后 简化Fugl-Meyer运动功能评分 上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2 15肩外展900 ，肘 开始时肘就屈 部分完成，或肘屈曲 顺利完成 伸直，前臂旋 曲，前臂偏离方 或前臂不能旋前 前 向，不能旋前 16肩前举过头，肘 开始时肘就屈 肩屈曲中途、肘屈曲 顺利完成 伸直，前臂中立 曲/肩外展 肩外展 17肩屈30900肘伸 前臂旋前/后不能 肩肘位正确，基本 顺利完成 直，前臂旋前旋 肩肘位不正确 完成旋前/后 后 肩前举过头 肩外展900 ，肘 伸直，前臂旋前 肩屈30900肘伸 前臂旋前/后 简化Fugl-Meyer运动功能评分 上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2 18检查肱二、三头肌、 至少23个反射 一个反射明显 活跃反射900 但屈曲20分的病例，1年后只有4 -16会有良好的结果。 w NIHSS评分有助于明确溶栓治疗并发颅内 出血的危险度。在重组纤维蛋白酶原激活 物（r-tPA）试验中，NIHSS评分在20分或 20分以上的患者，颅内出血的发生率为17 ；而评分13504 上肢外展上举13504 手掌伸向背部肩外展或肘屈运动1 手能超过胸（齐乳头） 2 手达头部（触及耳、额 ） 3 手掌完全贴后脑（枕部 ） 4 脑卒中上肢功能评定脑卒中上肢功能评定 手掌伸向背部有肩关节外展运动1 指尖或手背触同侧臀部2 手指、手背触到脊柱3 手掌平贴背部4 集团抓握能抓住球（直径70mm）1 能放开球2 能将球抓起放开3 手指抓握能抓起铅笔1 能抓起1元硬币2 能捏起针3 3 2 点 为 满 分 搬运立方体5秒内搬运12个1 5秒内搬运34个2 5秒内搬运56个3 5秒内搬运78个4 插件动作30秒内插13根1 30秒内插46根2 30秒内插79根3 30秒内插1012根4 30秒内插1315根5 30秒内插16根以上6 躯体和下肢运动年龄检查 4月能斜靠坐起2 头能竖直2 7月无依靠坐起并持续1分钟3 10月能向两侧翻身1 能抓住扶手站立30秒1 俯卧位膝行或爬行，1分钟1.8m以上1 12月四肢交互爬行（15秒1.8m以上）1 借助辅助具站起，并保持站立姿势1 15月能走6步后站住3 18月快走（15m）1 上下楼梯（不管采用任何方式都行 ） 1 能在带扶手的椅子上坐下1 21月借助他人维持好平衡的情况下下楼梯1.5 双手或单手抓住扶手上楼梯1.5 24月跑步（15m，不跌倒）1.5 双手或单手抓住扶手下楼梯1.5 30月双足同时跳跃6 36月无任何帮助两足交替上下楼梯（6个台阶 ） 3 从15cm高的台阶上跳下，双足并立保持平 衡 3 42月单脚站立（2秒）6 48月 跑步跳远（30cm）3 立定跳远（15cm）3 54月 单脚跳（向前4次）6 60月 交叉性单脚跳跃（3m）2 单脚站立（8秒）2 2.5cm宽线上步行（3m）2 72月 30cm高的台阶上跳下6 闭眼单脚交替站立6 合计计72月为满为满 分 活动能力水平的评定 Barthel指数1965年：总分100 排便、排尿、修饰、上厕、进食、转移、 运动、穿衣、洗澡、上下楼梯 FIM1987年：总分126 生活自理进食、修饰、洗澡、穿上/下衣、用 厕 括约肌控制排便/排尿管理 转移步行/轮椅、浴盆/淋浴、厕所 运动步行/轮椅、上下楼 交流理解（听/说）、表达（语言/非语言） 社会认知社会交往、解决问题、记忆力 FIM评分标准 7分：完全独立动作规范、不用辅助设备、 时间安排合理 6分：有条件独立用辅助设备、时间延长、 安全考虑 5分：监护与准备，帮助者/患者无身体接触 4分：自己努力大于75 3分：自己努力5075 2分：自己努力2550，最大量辅助 1分：自己努力少于25，完全辅助 澳大利亚ADL指数 1、大小便控制力 10、洗脸 手 2、室内转移 11、穿衣服 3、上楼梯 12、化妆（梳头） 4、下楼梯 13、烧开水 5、椅床间转移 14、准备热水 6、入厕 15、进食 7、开关水龙头 16、地床间转移 8、刷牙 17、室外移动 9、洗澡 总分51 1分不需别人帮助完成（可用辅助器） 2分部分需要别人帮助完成 3分不能完成或拒绝能完成的活动 社会参与水平的评定 残障特点：个体功能和地位与其所处群体期望间 的 不和谐 决定因素：文化价值、政策、物理环境、个体特 征 社会关系 生存质量QOL（Quality Of Life）：是指个体对 自己在其生存的文化价值环境中生活时的地位 及其与个体本身的目标、期望、标准及利害得 失的看法及感觉 Spitzer 生活质量指数 活动 2分不论退休与否，全天或接近全天在通常职 业中工作/学习；或处理家务；或参加志愿活 动 1分在通常职业中工作/学习；或处理家务；或 参加志愿活动，但时间缩短、请病假 0分不能在任何岗位上工作/学习；或处理家务 生活质量指数 日常生活 2分独立进食、沐浴、利用交通工具 1分日常生活/交通转移中需帮助 0分不能料理自己 健康 2分感觉良好或大部