选修课 老年医学 2痛风和高尿酸血症课件

痛风和高尿酸血症 Gout and Hyperuricemia 肖 谦 重庆医科大学附属第一医院老年病学教研室 一、历史和现实 n希波克拉底 （Hippocrates） 最早描述痛风 nThomas Sydenham (1683) “痛风的莎士比亚” nScheele(1776) 首先发现尿酸是结石的组成成分 nWallaston(1797) 发现痛风石 nGarrod(19世纪中叶) 建立尿酸原始测定方法 nFreudweiler(1899) 尿酸盐结晶的致炎症作用 nGarrod(1931) 提出痛风属先天性代谢紊乱疾病 n与传染病大流行和精神病齐名 n与社会、文化变迁紧密相连 n累及众多天才和业绩辉煌的名人 n“病中之王 王中之病” n患病率随增龄而增高 n女性绝经后发病率增高 n发病率因地区 生活习惯 种族而异 n近年来发病率呈上升趋势 n金门岛30岁以上人群 高尿酸血症 25.8% （男）15.0%（女） 痛风 11.5% （男） 3% （女） n上海15岁以上人群（1997年） 高尿酸血症 14.2% （男） 7.1% （女） 痛风 0.77% （男） 0.34% （女） n天津60岁以上人群 高尿酸血症 11.25% 16.9% 二、定义和分类 n高尿酸血症 血清尿酸超过正常上限 n痛风 嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排 泄障碍致血尿酸增高的一组异质性疾病。 临床表现为痛风性急性关节炎发作 痛风石 沉积 慢性关节炎 肾尿酸结石形成和痛风 肾 高尿酸血症 痛风 （1/6的高尿酸血症患者发生一种或一种以上临床痛风） n原发性痛风 尿酸排泄减少 尿酸生成过多 n继发性痛风 骨髓增生性疾病 慢性溶血性贫血 肿瘤放化疗后 慢性肾病 铅中毒 药物（非甾体消炎止痛药 吡嗪酰胺 乙 胺丁醇 小剂量阿司匹林 噻嗪类利尿剂 速尿 左旋多巴 环孢素A） 原发性痛风中的继发因素 三、尿酸代谢及生理意义 进化的完善抑或进化的缺陷？ 尿酸酶 尿酸 尿囊素 人类以外的灵长类动物肾脏对 尿酸无重吸收作用 嘌呤合成和代谢途径 次黄嘌呤核苷酸 IMP 腺嘌呤核苷酸 AMP 鸟嘌呤核苷酸 GMP 黄嘌呤核苷酸 XMP 氨基酸+磷酸核糖+其他小分子前体 核酸核酸 鸟嘌呤核苷 鸟嘌呤 腺嘌呤 腺嘌呤核苷 次黄嘌呤核苷 尿酸 黄嘌呤 次黄嘌呤 E4 E5 E1E3 E6 E6 PRPP E1: 磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶 E2 :次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 E3: PRPP合成酶 E4 :次黄嘌呤核苷-5-磷酸脱氢酶 E5 :腺苷酸代琥珀酸合成酶 E:黄嘌呤氧化酶 PRPP:1-焦磷酸磷酸核糖 PRPP E2 尿酸的生理作用 n清除氧自由基和其他活性自由基 增强红细胞膜 脂质抗氧化 防止细胞溶解凋亡 n保护肝脏、肺、血管内皮细胞的DNA 防止细胞过 氧化 延长其生存期 延缓自由基所引起的器官退 行性变 n延迟T、B免疫淋巴细胞和巨噬细胞的凋亡 维护 机体的免疫防御能力 高尿酸的危害 尿酸盐沉积于动脉血管壁 损伤动脉内膜 增加血小板聚集（体外） 激活血小板。 常合并高血压 高胰岛素血症和甘油三酯 代谢紊乱 胰岛素抵抗综合征的一个标志。 尿酸浓度短期内急剧增高,肾小管内尿酸盐 结晶大量形成导致肾小管堵塞和破裂 最终 造成急性肾功能衰竭 血尿酸升高可能会直接损害胰岛细胞诱发 或加重糖尿病 体内尿酸潴留的原因 n 摄入增多（影响甚小） n 代谢减少（相对常量） n 排除减少 n 合成增多 四、临床类型 n急性痛风性关节炎 n痛风石及慢性关节炎 n尿酸性尿路结石 n痛风肾病 急性痛风性关节炎 n诱因 (饮酒 外伤 高嘌啉饮食) n好发部位 （单关节 承重关节 ） n疼痛性质 (夜间起病和夜间痛) n发热 白细胞升高 血沉升高 n高血尿酸 关节尿酸盐结晶 白细胞-尿酸盐晶体相互作用模型 n尿酸盐晶体趋化白细胞 白细胞吞噬尿 酸盐晶体 白细胞释放白三烯 糖蛋白、 单核细胞释放白介素1 化学性炎症 痛风石及慢性关节炎 n50%的痛风患者在病程的某一阶段有痛风石 沉积 n可沉积于任何关节 肌腱及关节周围软组织 n多见远端关节 n与血尿酸水平相关 n可累及心脏传导组织 尿酸性尿路结石 n10%-25%痛风患者有尿酸结石 n梗阻和感染 肾实质损害 尿酸性结石形成的危险因素 n尿量少 n酸性尿 n高尿酸尿 女 750mg/day 男 800mg/day 痛风肾病 n肾髓质和锥体内尿酸盐结晶沉积 白细胞和 吞噬细胞浸润 间质纤维化 n蛋白尿 浓缩功能减退 氮质血症和尿毒症 五、诊断和鉴别诊断 n疑诊 中老年男性 典型关节炎发作过程 肾绞痛 n确诊 血尿酸增高 关节液白细胞内有针状尿酸盐结晶 痛风石活检 关节 X线摄片 秋水仙碱试疗 n类风湿关节炎 n化脓性关节炎 n银屑病关节炎 n假性痛风 六、治疗 治疗目的 n控制高尿酸血症 预防尿酸盐沉积 n终止急性关节炎发作 n防止尿酸结石形成和肾功能损害 一般治疗 n控制体重 n饮食 控制总热量 限制高嘌呤 n戒酒 特别是啤酒 n饮水 2000ml/日以上 n药物 尽量不使用影响尿酸排泄的药物 急性痛风性关节炎期的治疗 n秋水仙碱(Colchicine) n非甾体抗炎药（NSAID） n糖皮质激素 慢性关节炎 尿酸性尿路结石 痛风肾病的治疗 n碱化尿液 维持尿 pH 6 6.5 n排尿酸药物 苯溴香豆酮 ( Benzbromarone 痛风利仙) 丙磺舒 ( Probenecid ) n抑制尿酸生成的药物 别嘌醇 (Al