吞咽障碍的电刺激治疗研究现状汪洁课件

L/O/G/O 吞咽障碍的电刺激治疗研究现状 首都医科大学宣武医院 康复医学科 汪洁 1 前言 咽部电刺激 肌肉内电刺激 经皮电刺激 1 2 3 近年来，对吞咽障碍的电刺激治疗研究有三种方法： 国内主要采用经皮电刺激 2 一、咽部电刺激 3 一、咽部电刺激 软腭弓电刺激 Power（2004）对10名正常人进行研究 第一个实验目的：吞咽康复治疗时采用软腭弓基底部（感觉神经：三 叉神经下颌支、舌咽神经；运动神经：迷走神经咽支）温度刺激,其机 制是什么？ 观察腭咽弓基底部不同频率电刺激对皮层兴奋性的作用 ( 咽、食道的皮层组织是双侧支配，但有优势侧，与利手无关。一侧 卒中后，1/3的患者出现口咽吞咽障碍，与吞咽皮层优势侧受损有关 。吞咽功能恢复缓慢的患者，与未受损皮层（非优势吞咽皮层）的吞 咽运动区的重组有关。) 4 一、吞咽的咽部电刺激 软腭弓电刺激：方法 1）单侧软腭弓电刺激、假刺激、周围 正中神经电刺激各10分钟 脉冲波宽0.2ms,280v 强度为最大耐受的75% 频率0.2、1、5Hz 2）在每种频率刺激后，即刻、30、60 分钟分别使用经颅磁刺激（TMS刺 激间隔5s）刺激皮层咽部运动区, 同时 3） 咽部食道上括约肌上方3cm处放置 电极记录肌电反应（ EMG ） 5 一、吞咽的咽部电刺激 软腭弓电刺激：结果 结果：0.2 Hz 的电刺激可以观察到皮层兴奋效应；相反, 5 Hz的电刺 激具有对皮层兴奋性显著的抑制效应 图. 1例被试在5Hz、0.2Hz软腭弓电刺激前后，皮层TMS诱发的咽部EMG反应 皮层刺激（箭头）, 5Hz刺激使咽反应波幅降低，0.2Hz刺激使波幅增高 6 一、吞咽的咽部电刺激 软腭弓电刺激 第二个实验目的：电刺激是否可以引起吞咽模式的改变 方法：软腭弓电刺激后，即刻、30、60min使用X线电视 透视（VFS）检查吞咽反射潜伏时（吞钡液10ml） 研究对象：10名正常人 7 吞咽反应时的频率效应 结果：0.2Hz刺激没有改变吞咽启动潜伏时（白色） 5Hz刺激导致吞咽启动潜伏时延长（红色） 这些数据提示, 刺激软腭弓可以影响吞咽启动的神经通路, 但是效应可以是有益 或有害的, 取决于刺激频率 8 一、吞咽的咽部电刺激 软腭弓电刺激 Power（2005）的另一个实验 目的：检验0.2Hz咽弓基底部电刺激对严重吞咽障碍误吸 患者的作用 研究对象： 16例吞咽障碍患者 方法：咽弓基底部电刺激与假刺激对照 刺激参数与上一个试验相同，10min电刺激 VFS观察吞咽状态 Power, M., C. Fraser, et al. (2005). Evaluating oral stimulation as a treatment for dysphagia after stroke 9 结果：吞咽状态(口传递时间、咽延迟时间、咽传递时间、喉闭合持续 时间) 在假刺激和真刺激之间无明显改变 0.2Hz的咽弓基底部电刺激并不能改变吞咽困难患者的误吸 （是否与刺激时间短【10分钟】有关，有待进一步研究） 10 一、吞咽的咽部电刺激 软腭弓电刺激 Power研究的结论： 咽弓基底部电刺激能够促进吞咽机制的中枢改变 这些改变是频率依赖性的 高频刺激具有抑制性作用 低频刺激促进皮层兴奋性增加，这对咽吞咽延迟 患者的治疗可能有用 11 一、吞咽的咽部电刺激 咽后壁刺激 方法方法 刺激皮层咽区（咽EMG最大 波幅后，在皮层标记位置） 面部三叉神经框上支磁刺激( 诱发出咽/食道EMG最大波幅 后，标记位置) 使用管腔电极（双极环电极置于 导管内，放置于咽腔气道处，咽 收缩时，它与舌的基底部和咽后 壁接触） EMG反应 TMS皮层刺激（皮质延髓通路） 颅神经刺激（颅神经延髓通路） 咽部电刺激 Fraser等人(2003)对8名正常人进行研究 目的：比较自发吞咽、咽部电刺激、咽麻醉对皮质延髓和颅神经延髓运动通路的 影响 咽内电极 12 咽部电刺激的管腔内电极 EMG记录电极咽内刺激电极 13 一、吞咽的咽部电刺激 咽后壁刺激：试验方法 试验条件1：随意吞咽 试验条件2：咽部电刺激 试验条件3：口咽麻醉 被试饮水每口5ml，共10分钟 随后每15min进行一次皮层和颅神经刺激，共1h 频率5Hz,10min，强度为最大耐受的75% 随后每15min进行一次皮层和颅神经刺激，共1h 口咽喷洒利多卡因后自发吞咽记录10min 随后每15min进行一次皮层和颅神经刺激，共1h 14 一、吞咽的咽部电刺激 咽后壁刺激： 试验结果 颅神经延髓运动通路的影 响：颅神经刺激诱发咽反 应, 与皮层诱发的咽反应相 同 试验1结果： 随意吞咽 对皮质延髓运动通路的影 响：皮层刺激诱发的咽反 应波幅, 在随意吞咽后即刻 得到促进，在15min后反应 潜伏时有小的减退 颅神经延髓运动通路：咽 部电刺激对咽食道肌电 反应无影响。 试验2结果： 咽部电刺激 皮质延髓运动通路：咽刺 激促进了皮层诱发的咽食 道反应波幅。最大效应在 60分钟，反应潜伏时无影 响 15 一、吞咽的咽部电刺激 咽后壁刺激：试验结果 l皮质延髓运动通路：口咽麻醉抑制 了皮层诱发的咽反应，主要效应发 生在麻醉后45min。同时，咽反应时 增加 l颅神经延髓运动通路：口咽麻醉抑 制了咽肌电反应，反应时在30min时 延长 试验3结果： 口咽麻醉 16 一、吞咽的咽部电刺激 1例被试三种状态下皮层TMS刺激，诱发5个重叠咽反应的EMG原始数据 随意吞咽EMG波幅早期增加 咽刺激后45-60min时波幅增加 口咽麻醉30min后出现抑制 17 一、吞咽的咽部电刺激 咽后壁电刺激 研究结果表明： 随意吞咽可以改变脑干环路，反过来促进了皮层 兴奋性的改变 咽部电刺激产生持续的皮质延髓兴奋性增加，而 无颅神经延髓兴奋性改变 口咽麻醉后，造成感觉纤维传导阻滞，皮层和颅 神经延髓兴奋性降低 18 二、吞咽的肌肉内电刺激 19 二、吞咽的肌肉内电刺激 方法: 双极电极直接插 入颏舌骨肌、下颌舌 骨肌（双侧）、甲状 舌骨肌（双侧） （刺激强度3-6mA； 电刺激时饮水2ml， 用录像确定甲状软骨 的上抬幅度） l目的：比较电 刺激时，甲状软 骨上抬不同肌肉 募集的效果 Burnett开发了一种肌肉植入性功 能电刺激系统，对15名正常人进 行了实验 结论：刺激两侧下颌舌骨 肌和甲状舌骨肌比单独刺 激下颌舌骨肌/甲状舌骨肌 ，更能增加甲状软骨上抬 的幅度和吞咽速度. 20 三、吞咽的经皮电刺激 21 三、吞咽的经皮电刺激 Ludlow等人报告8例慢性吞咽障碍患者自 身对照研究 目的： 验证两个假设：对慢 性咽吞咽障碍患者应 用表面电刺激可以 （1）在休息状态降 低舌骨或咽 （2）在吞咽时增加 误吸、渗透和溢出 l方法： 双极表面电 极(Vital Stim)置于 下颌 (舌骨 上) 和喉区 （甲状软骨 两侧）皮肤 表面 VFS分析（咽5ml 液体）： 休息状态 低感觉刺激 最大耐受水平刺 激 时的误吸、渗透 、溢出及舌骨运 动 刺激强度： 低感觉刺激 （叮感觉，VFS观 察无运动） 最大耐受水平刺激 （揪的感觉， VFS观察刚出现运 动时的刺激量为7- 8mA，增加到最大 耐受水平） 22 三、吞咽的经皮电刺激 结果 讨论 感觉 刺激 作用 Ludlow CL, et al. Effects of surface electrical stimulation both at rest and during swallowing in chronic pharyngeal dysphagia. 2007 结果：只有在低感觉阈值刺激时误吸和 溢出显著减少（p = 0.025） 皮肤表面电刺激除了刺激肌肉产生收缩，也有感 觉刺激作用。给予低的感觉刺激阈值水平，可以 减少严重吞咽障碍患者的误吸和滞留。但给予最 大耐受刺激量，出现舌骨下降(电极位置？) 23 三、吞咽的经皮电刺激 检验表面电刺激对健康者舌骨上 抬的作用 16名正常者随机分为两组 舌骨下肌群 Park等人（2009）对正常人的研究 目的 方法 电刺激部位 24 三、吞咽的经皮电刺激 试验组刺激强度 出现肌肉收缩和舌骨下降 刺激时，要求被试用力吞咽， 上抬舌骨喉复合体 对照组 刺激强度为感觉阈值 电刺激每次20-min，共10次。 在治疗前、治疗后立即、治疗10次后记录下颌肌肉肌电活动和VFS检查 电刺激方法 25 三、吞咽的经皮电刺激 实验组在刺激后立即增加了舌骨y-轴振幅，该效应在10 次治疗内消退。肌电活动在两种治疗模式没有影响 用力吞咽结合电刺激可以增加健康者舌骨上抬的幅度 问题 有能力抬高舌骨喉复合体的患者，喉部电刺激时，舌骨下 降是否可以作为治疗时的“抵抗”训练？ 结果 结论 不能产生舌骨喉复合体上抬的患者，舌骨下肌群电刺激可能使这类 患者的误吸危险性增加 Park等人（2009）对正常人的研究 26 三、吞咽的经皮电刺激 电极位置对吞咽的影响（Humber等人的研究） 目的 方法 观察不同部位的表面电刺激是否可以造成不同的运动； 表面电刺激是否降低舌骨喉复合体, 而干扰了正常人的吞咽 对10个不同电极位置，进行了电刺激研究(VitalStim） 电视透视检查记录（有/无电刺激）吞咽过程 29名正常人参加了该项研究 喉部附近的电刺激造成舌骨和喉上提的下降 只有下颌位置的电刺激没有造成舌骨下降，但也没有出现舌 骨喉上提或向前运动 结果 27 三、吞咽的经皮电刺激 表面电极位置（Humber等人的研究） 28 喉部位置电刺激造成的舌骨-喉 复合体下降，可能是由于肩胛 舌骨肌、胸骨舌骨肌的收缩。 由于甲状舌骨肌位于胸骨舌骨 肌和肩胛舌骨肌的下面，不太 可能被刺激到。因此，舌骨下 肌群被刺激到，引起下拉舌骨 的运动 讨论 三、吞咽的经皮电刺激 二腹肌前腹 颏舌骨肌 肩胛舌骨肌 胸骨舌骨肌 29 四、国内吞咽障碍的电刺激研究 30 四、国内吞咽障碍的电刺激研究 孔岳南等人对75例脑卒中后吞咽障碍的电刺激进行临床研究 患者分为：电刺激+训练组、针灸+训练组、 康复训练组各25例 电极位置：第一电极放置于舌骨上方,第二电极紧挨第一电极 下放置,第三、第四电极按前两电极之间的等距离放置, 沿颈 前正中线垂直排列所有电极 治疗：使用Vital stim, 1h/次，1次/d， ，治疗2 周 方 法 采用VFSS 评定患者的吞咽障碍程度（朱镛连. 神经康复学 . 北京:人民军医出版社,2001 :550-551） ,VFSS 总分10 分 评分: 提高68 分为显效；提高35 分为有效 ；提高12 分 为无效 评 分 31 四、国内吞咽障碍的电刺激研究 电刺激+训练组：显效16 例,有效6 例, 有效率88. 0 % 针灸+训练组： 显效10 例,有效6 例, 有效率64. 0 % 康复训练组： 显效5 例, 有效5 例, 有效率40. 0 % 电刺激+训练组有效率明显高于其他两组（p0.05） 结果 32 四、国内吞咽障碍的电刺激研究 宣武医院：延髓背外侧梗死致严重吞咽困难的电刺激治疗（病例报告） 延髓背外侧梗死致严重吞咽困难在临床上并非少见。以往的康复治疗多 采用手法治疗和针灸治疗，但往往难以见效。近年来，表面电刺激治疗 吞咽困难在临床上得到应用，已取得良好的效果。但是恢复的潜在机制 是什么？目前尚无明确的答案 33 四、国内吞咽障碍的电刺激研究 例1，女，54岁。左侧延髓背外侧梗死，不能吞咽唾液3个月。 34 四、国内吞咽障碍的电刺激研究 例2，女，57岁。眩晕、不能吞咽唾液、咳嗽3周。吞咽时 ，甲状软骨无明显运动 MRI：双侧延髓背侧梗死，左侧偏重 35 四、国内吞咽障碍的电刺激研究 例3，男，56岁。首次发病 MRI示：右侧桥臂梗死，双侧基底节区 多发性腔隙性梗死 一个月后，再发左延髓背外侧梗死。第二次发病后2个月电刺激治 疗 36 四、国内吞咽障碍的电刺激研究 表1. 吞咽功能评分（Blumenfeld L,et al.2006) 吞咽评分 安全食物质地损害程度 0 任何食物均不安全/误吸唾液极重度 1 唾液重度 2 蛋羹/糊状食物严重 3 蜂蜜状食物中度 4 饮料质地/白水轻度 5 固体食物吞咽困难极轻度 6 耐受所有质地食物正常 37 四、国内吞咽障碍的电刺激研究 刺激参数 手法治疗 刺激电极位于下颌， 阳极位于颈后 波形：三角波 频率：0.25Hz （每日2次， 每次20分钟） 患者自行练习干吞 咽，并用拇指抵住 下颌辅助舌骨上提 治疗方法 采用VocaStim进行电刺激治疗 刺激部位 38 四、国内吞咽障碍的电刺激研究 例1例2例3 治疗时间（周） 50% 90% 15% 3周 12周 15周 吞咽功能评价结果：治疗前均为0级 治疗后达到6级，拔出鼻饲管 3周 39 四、国内吞咽障碍的电刺激研究 延髓吞咽中枢也叫中枢模式发生器， 它包括两个主要的运动神经元组，一 个是位于延髓背侧的孤束核及其临近 网状结构内的前运动神经元和运动神 经元构成的孤束核背侧吞咽组（ NTS-DSG）；另一个是位于延髓腹侧 疑核及邻近网状结构的延髓腹外侧 腹侧吞咽组（VLM-VSG） 讨论：延髓吞咽中枢的解剖和生理基础 40 四、国内吞咽障碍的电刺激研究 延髓背侧组（DSG）接受周围感觉信息、 吞咽皮质和皮质下结构的传入，综合处理信息 后，控制着顺序或节律性吞咽模式的起始、修 正和时间，产生一系列按照特定时间顺序排列 的兴奋（吞咽肌的顺序活动）传递到腹侧吞咽 组（VSG）。腹侧吞咽组（VSG）激