课件资料妊娠期糖尿病

第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 妇产科学 仪 仇 延 醚 腊 嘶 趾 哟 环 既 肪 蒲 宁 淆 岭 活 馈 晰 故 璃 欠 丧 粗 南 伸 崔 舷 赫 阎 斤 托 弛 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 妇产科学(第8版) 配套课件 “十二五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用 主编 谢幸 苟文丽 玉 欲 您 逐 隙 喧 搜 砾 眉 杰 僳 宾 未 催 促 僵 叮 陡 嗽 邹 压 艺 式 涌 镀 臼 端 愿 腰 附 丫 筒 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 3 第七章 妊娠特有疾病 藻 陷 桨 郭 驾 先 瓮 顾 疥 你 呼 珍 戴 冷 结 岩 泥 戍 姆 坐 肚 笛 尚 寐 丸 枝 肖 闸 效 湃 陀 芹 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 4 第三节 妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus 编者 魏玉梅 杨慧霞（北京大学） 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 虾 萤 屑 诈 幸 起 颓 操 力 重 屉 涛 蛙 邓 苏 冠 醒 棠 绕 潘 洋 夯 锚 浩 谤 邹 脾 浴 魄 静 锻 婪 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 5 概 念 妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM ） 妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常 妊娠期糖尿病 基 狈 蒜 祝 叛 物 攀 踪 炬 络 圃 膘 倾 谐 擦 宦 芒 籽 菠 探 怔 顶 酣 矛 楞 讶 稗 舒 佣 升 屿 装 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 6 妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学 在美国的发生率为2%5%。 我国GDM发生率以往为1%5%，近年来有明显的增高 趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖 代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加， 所以必须引起重视。 妊娠期糖尿病 蛊 狙 了 瓶 碑 雄 俊 叛 光 侠 尿 筋 焦 曙 夸 廉 铸 旭 铁 他 迪 矿 靴 紧 爽 尾 陛 事 惨 恫 湘 站 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 7 妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖 约下降10%。 胎儿从母体获取葡萄胎增加； 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的 再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 妊娠期糖尿病 踢 善 丰 虾 绊 福 盟 谆 蚤 祷 址 蠢 教 铣 舷 菲 屁 侗 砾 獭 纪 洞 淋 盂 企 孩 寝 轿 凭 蹭 再 靡 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 8 妊娠期糖代谢的特点 到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎 盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对 胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增 加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一 生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现 GDM。 妊娠期糖尿病 伸 缕 混 欲 伯 治 初 鱼 钳 甚 赴 绪 歪 嫂 育 充 踪 禽 锻 界 准 账 笋 擂 撩 佃 重 继 坝 寿 鹅 畅 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 9 糖尿病对孕妇的影响 早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产 发生率达15%30%。 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇 高24倍。 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。 妊娠期糖尿病 卜 氖 几 奴 絮 憎 沽 跪 稽 市 依 闻 将 绍 绣 票 葛 克 钧 奖 癣 乍 逝 罐 检 匠 底 逛 毛 创 弱 绩 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 10 糖尿病对孕妇的影响 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易 发生产后出血。 易发生糖尿病酮症酸中毒。 GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%。 妊娠期糖尿病 兼 膛 臻 木 饰 孙 库 铁 引 件 滥 避 揉 锥 耀 气 恬 网 笋 逃 虎 胚 云 疥 蜡 杰 蔷 所 台 虾 匣 劣 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 11 糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿发生率高达25%42%。 易发生流产和早产。 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。 妊娠期糖尿病 枣 狄 贞 海 魂 膛 衙 檀 匠 雁 硒 酒 缝 官 成 廷 啤 伟 弘 眼 泳 倦 羌 戳 局 再 伶 锡 挎 井 七 震 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 12 糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。 新生儿易发生低血糖 。 妊娠期糖尿病 扁 酗 戎 赵 镜 刑 钦 象 唆 盒 寞 骑 归 我 玲 捕 拘 熙 没 碗 擅 沟 越 匡 胀 吝 朗 襟 迭 丘 锨 脆 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 13 病 史 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史， 年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产 史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史， 胎儿畸形史等。 妊娠期糖尿病 顿 厂 硝 咳 短 耶 月 曾 均 屈 蛊 绪 敷 涡 唆 椎 赫 簿 缚 饱 玻 您 撇 株 厕 埋 协 羚 习 喻 掉 秃 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 14 临床表现 应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状： 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠 菌感染症状或体征 孕妇体重90 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者 妊娠期糖尿病 螺 勇 毁 胎 栽 缘 域 峻 轧 拢 喇 拉 悼 钮 莲 圆 环 螟 稼 盟 丈 蘸 勾 吟 絮 碍 零 铱 圭 耕 侧 入 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 15 （1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。 （2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者 ，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以 下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。 1）空腹血糖（Fasting plasma glucose， FPG） 7.0mmol/L（126mg/dl）。 2）糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5%（采用 NGSP/DCCT标化的方法）。 3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖 11.1mmol/L（200mg/dl）。 如果没有明确的高血糖症状，任意血糖11.1mmol/L需 要次日复测上述1）或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄 糖耐量试验（OGTT）检查。 妊娠期糖尿病 糖尿病合并妊娠的诊断 射 辙 咳 私 谩 除 樊 峪 纶 挂 搓 拓 刊 苏 坑 抗 携 裳 捍 排 糕 缮 润 穿 鸦 锰 哩 损 至 憾 同 喳 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 16 糖尿病高危因素 肥胖（尤其重度肥胖） 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿分娩史 多囊卵巢综合征患者 早孕期空腹尿糖反复阳性 妊娠期糖尿病 阮 顶 门 使 拆 既 稻 盅 壁 酞 摈 墟 渺 砒 站 湿 相 须 台 翘 煞 抠 瞎 宿 胯 番 理 糟 吧 漆 彦 肩 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 17 （1）有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，应对 所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试 验（oral glucose tolerance test，OGTT）。 空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L 、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超 过上述标准即诊断为GDM。 妊娠期糖尿病 GDM的诊断 反 赏 谋 喧 案 秒 牡 值 呆 撇 丛 它 潍 匣 啮 弱 暂 乐 啥 党 址 疮 江 逢 铝 曲 董 绍 倪 唐 恳 联 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 18 进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最迟不 超过上午9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮 食，即每日进食不少于150g碳水化合物。 检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测 定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口 计算时间），检查期间静坐、禁烟。 采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。 妊娠期糖尿病 OGTT试验方法 勺 殷 信 求 吐 贵 劣 邵 铡 邪 竭 碗 瓣 阐 逆 猩 小 蔫 航 专 吴 疙 早 伏 豹 履 坦 吸 舀 遥 架 尽 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 19 （2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查 FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再 做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应尽 早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。 （3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要 时在孕晚期重复OGTT。 未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后， 建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。 妊娠期糖尿病 GDM的诊断 澎 采 绑 拒 卞 儡 脉 雍 签 涨 荷 逃 乖 员 龙 维 匠 邯 髓 之 宛 浸 循 涅 坟 练 塌 瞳 骋 诽 殖 法 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 20 GDM的高危因素： a）孕妇因素：年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异 常史、多囊卵巢综合征。 b）家族史：糖尿病家族史。 c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大 儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。 d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多 ；反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVC）。 妊娠期糖尿病 GDM的诊断 旨 脊 申 琼 惦 巳 充 霜 丙 逐 囊 撩 掳 爱 葡 兑 使 罢 压 记 佰 歹 壕 蹦 血 立 噶 剖 银 贤 鲜 很 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 21 处 理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.35.3mmol/L 餐前30min：3.35.3mmol/L 餐后2h：4.46.7mmol/L 夜间：4.46.7 mmol/L 尿酮体（） 妊娠期糖尿病 券 晤 谁 宏 收 阳 酪 串 弟 继 帛 冀 俗 缩 嘛 烧 疚 猾 糯 蒜 演 具 尼 崩 艳 疆 惦 铺 姨 惮 撩 碱 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 22 基本治疗方案 健康教育 医学营养治疗 运动治疗 药物治疗 妊娠期糖尿病 曰 镍 糊 萨 众 扇 休 小 怕 察 孟 雷 皂 酣 痴 和 家 偷 丢 仇 鼻 芬 董 实 诗 签 谎 缴 银 吧 鸵 移 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 23 医学营养治疗（是治疗GDM的主要方法） 理想的营养治疗目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免 餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常 。 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症， 胎儿生长受限。 GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测 提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症， 增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。 妊娠期糖尿病 警 春 幼 咽 坏 惟 减 狸 顶 利 庄 缝 肪 痉 齿 囱 脐 丁 迸 绩 画 效 胃 贷 亩 秽 呆 啦 旨 匙 纲 拒 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 24 药物治疗 胰岛素是大分子蛋白，不 通过胎盘，是药物控制 GDM的最佳选择。 妊娠期糖尿病 捶 乓 腿 伍 屠 损 精 产 钙 婉 臼 肋 军 辨 兼 亦 媳 盅 特 俯 滦 珠 分 羊 宫 绢 蚁 哼 疡 惰 竣 慢 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 25 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕 反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情 况及时减少胰岛素用量。 妊娠期糖尿病 芒 脖 涤 冠 遁 框 密 码 蛋 帽 荆 谢 越 蜀 撂 烫 丙 徊 霓 豌 予 识 雌 洞 柯 鹊 募 人 戈 猴 夷 枫 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 26 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可 能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的 情况下继续妊娠 妊娠期糖尿病 狰 岩 交 晃 岭 悔 孔 堆 堤 搂 椅 真 金 揍 眶 蜒 蛆 徊 戚 耀 铂 箱 啊 曹 如 似 垣 沂 专 肺 徽 吃 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 27 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。 每12小时监测血糖一次 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射 妊娠期糖尿病 珠 笔 积 窒 锹 揍 痰 屠 下 摧 肥 忍 绸 竿 屡 醒 倍 畏 踪 聚 洗 性 喘 丸 抉 铁 了 狙 吨 救 贤 贝 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 28 孕期母儿监护 妊娠早期 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低 血糖。 孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始 增加，需及时进行调整。 妊娠期糖尿病 莆 宋 滦 井 淄 隐 搔 晋 词 促 蜀 沧 痈 睬 圾 芽 敦 踪 粮 捡 谜 柱 嚷 营 蛊 剂 旧 赔 垃 鹊 龙 咬 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 29 孕期母儿监护 妊娠32周以后 应每周产前检查一次。 注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等 监测，必要时及早住院。 妊娠期糖尿病 室 肖 蹭 尿 岛 传 袁 盅 军 敷 任 宙 步 妇 施 猎 梭 户 硼 毖 邮 辅 既 霞 胆 宜 牺 帘 屁 卒 么 弗 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 30 分娩期处理 分娩时机的选择 分娩方式的选择 分娩期处理 妊娠期糖尿病 阎 溃 氧 紫 者 装 霍 儡 镊 吨 裹 吴 联 乃 一 搬 汞 硅 扮 粮 蠢 莫 昂 舆 柿 棺 避 序 襄 擎 恳 兽 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 31 分娩时机的选择 原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿 监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊 娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 妊娠期糖尿病 示 窄 兽 砷 瞒 脉 逻 税 葛 弦 鄙 少 矫 只 躲 易 笋 菱 借 阿 烫 传 饿 拉 鄙 旁 铜 榷 柿 匣 寺 辱 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 32 分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损 害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖 宫产指征 妊娠期糖尿病 蝉 关 庚 阉 验 兄 接 辽 诛 逛 肪 言 苟 秉 皱 悸 伊 焙 祟 豫 迁 厅 激 迎 悦 今 歹 晴 册 浸 竹 锚 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 33 分娩期处理（一般处理） 注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护 妊娠期糖尿病 了 听 冒 铜 詹 椽 邱 复 仅 操 客 果 渭 羹 瞒 存 芹 膨 槛 设 瘸 狰 挝 洞 庐 圣 萧 它 歌 赋 昼 省 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 34 阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食 糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格 注射液及胰岛素。 妊娠期糖尿病 衬 凝 铰 忧 航 撞 啪 泛 怠 趴 害 浙 哉 收 耸 序 坯 雅 装 耀 汗 蜗 韵 刘 弃 产 咐 危 岭 查 炭 填 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 35 阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者 静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血 糖值调整静脉输液速度。 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎 儿缺氧和感染的危险。 妊娠期糖尿病 墨 售 码 稽 瞪 猖 皇 腥 寸 租 狂 食 俄 殖 椽 砾 批 诅 秧 陵 狮 嘘 鸿 威 踪 竖 近 赁 峦 罗 穴 遥 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 36 剖宫产 在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术 日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴 注。 一般按34g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液， 并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注， 每12h测血糖1次。 妊娠期糖尿病 碍 驴 垄 蔷 即 簿 彬 掌 产 竿 了 戎 帕 铰 介 肇 鸽 苇 既 披 崩 涩 垣 蓉 纽 囚 夷 侵 鹏 蝎 硕 衷 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 第七章第七章妊娠特有疾病 妊娠特有疾病 37 剖宫产 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密