外科学教学课件本科围手术期处理

围手术期处理 南京医科大学第一临床医学院 外总教研室 围手术期处理 l手术是外科治疗重要的手段，又是创伤过 程，会给病人带来心理和生理上的负担。 l围手术期的处理，对保证病人安全、提高 治疗效果有重要意义。包括良好的术前准 备和术后处理。 l术前:全面检查病人，采取措施，尽可能使 病人处于良好的生理状态，安全地耐受手 术； l术后:尽快恢复生理功能状态，防治各种并 发症，促使病人早日康复。 第一节 术前准备 手术分类 l择期手术：术前可以做充分准备的手术， 如无并发症的胃大部切除术； l限期手术：要在限定的时间内完成术前准 备,如恶性肿瘤根治术、已用碘剂做术前准 备的甲状腺大部切除术等 l急症手术：病情危急，要在尽可能短的时 间内做好必要、重点的准备，争分夺秒地 进行手术，以挽救患者生命。如肝、脾破 裂，绞窄性肠梗阻等 术前病人评估 l确定疾病的病因和范围，了解全身情况 l评估对手术的耐受力，是否存增加手术危 险或不利恢复的异常、可能影响病程的潜 在因素，如心、肺、肝、肾、内分泌、血 液、免疫功能及营养代谢等的变化。 l详细的病史、全面体格检查和实验室检查. l大手术，还需作重要器官的特殊检查。 病人对手术的耐受力 l耐受力良好。术前只要进行一般性准备 n疾病对全身的影响较少，且易纠正； n病人全身情况较好，重要器官无器质性 病变，或其功能处于代偿状态。 l耐受力不良。需作积极和细致的特殊准备 n疾病已对全身造成明显影响； n病人的全身情况欠佳， n重要器官器质性病变，功能失代偿。 一般准备 l心理准备 l生理准备 n适应性锻炼 n输血和补液 n预防感染 n胃肠道准备 n热量、蛋白质 和维生素 n其他 心理准备 l医务人员对诊断、手术、可能的并发 症及预防措施进行充分的研究讨论； l向病人及其亲属说明手术的必要性、 手术效果、风险和可能的并发症、以 及术后恢复过程和预后，取得信任和 配合，并愉快地接受手术。 l病人或家属在详细了解上述情况后后 ，要签署手术和麻醉同意书。 适应性锻炼 l适应术后在床上大小便的练习； l教会病人正确的咳嗽、咳痰方法， 避免术后因切口疼痛而不愿咳嗽； l吸烟者术前2周必须戒烟。 输血和补液 l血型鉴定和交叉配合试验，备好血制 品。 l择期手术可在术前2周，抽取患者的 血液存放血库备用。 l水电解质代谢、酸碱平衡失调和贫血 者，均应予以纠正。 预防感染 l提高病人体质。 l严格掌握无菌原则：术前不与有感 染者接触；手术操作轻柔、减少组 织损伤等。 预防性使用抗生素 l感染病灶或切口接近感染区域的手术； l需作肠道准备的手术； l操作时间长的手术； l创伤污染，清创时间长或难以彻底清创 者； l癌肿手术或血管手术 l替代物植入与器官移植。 胃肠道准备：饮食 l胃肠道手术，术前12日(结、直肠手 术前3天起)开始进流食。 l其他手术，术前12小时禁食、术前4小 时禁水，以防麻醉或术中呕吐而引起 窒息或吸人性肺炎。 l必要时可置胃管行胃肠减压。 胃肠道准备：灌肠 l一般手术前一日作肥皂水灌肠 l结肠或直肠手术应行清洁灌肠，并于 术前3天起口服肠道制菌药物。 l肠道不需彻底清洗时，手术前夜口服 泻药，可使直肠排空。 热量、蛋白质和维生素 l术前准备、手术创伤和饮食限制都会 造成热量、蛋白质和维生素摄入或合 成不足，影响组织修复和创口愈合， 削弱防御感染的能力。 l择期手术最好有一周左右经口服、注 射或肠外营养，提供充分的热量、蛋 白质和维生素。 其他 l手术前夜应检查全部工作。 l体温升高或月经来潮应延期手术。 l手术前夜可给镇静剂。 l进手术室前应排净尿液；估计手术时 间长或是盆腔、直肠手术，还应留置 导尿管。 l应取下活动义齿，以免麻醉、手术中 脱落或被咽下。 特殊准备 l营养不良和免疫 功能异常 l高血压 l心脏病 l呼吸功能不全 肝病 l肾病 l糖尿病 营养不良 l营养不良者免疫功能低下，易并发脓 毒性感染。 l血清蛋白30gL或转铁蛋白1.5mg L常伴血容量减少，对失血、休克耐 受能力降低，影响伤口愈合。 l体重下降10、或预计术后恢复期 长且难以经口进食者，术前应给营养 支持 高血压 l病人血压在160100mmHg以下，可不 作特殊准备。 l血压过高者，麻醉诱导和手术应激可 引起脑血管意外和充血性心力衰竭 l术前应适当用药物控制血压，但并不 要求降至正常。 l必要时延期手术 心脏病人的术前准备 l1.纠正利尿、低盐饮食所致水电解质失衡。 l2.贫血携氧能力差，影响心肌供氧，少量多次 输血矫正 l3.心律失常：偶发室性期外收缩不需特别处理; 心房纤颤伴心室率增快100次分、心动过缓 心室率50次分，应控制心率在正常范围； 必要时放置临时心脏起搏器。 l4.急性心肌梗死者6个月内不作择期手术。6个 月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰 者在心衰控制34周后才手术。 动脉血气分析、肺最大通 气量与肺功能的关系 肺功能正常轻度不全 重度不全 氧分压 9.3kPa8.0kPa90 90 7.1kPa 最大通气量7060706040 肺功能不全的术前准备 l停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用 呼吸计量装置，增加吸气功能。 l阻塞性肺功能不全：支气管扩张剂、异丙基肾 上腺素雾化吸入等增加肺活量，有较好作用。 l痰液稠厚蒸气吸入、服药使痰液易于咳出；脓 痰者，术前用抗生素，并作体位引流。 l经常哮喘者，地塞米松减轻支气管粘膜水肿。 l麻醉前用药要避免呼吸抑制和咯痰困难。 l急性呼吸道感染：急诊手术需加用抗生素，避 免吸入麻醉。 肝病 l肝功能轻度损害，一般不影响手术；损害较 严重或濒于失代偿者，须严格准备方可手术 l严重损害，表现营养不良、腹水、黄疸者， 一般不宜手术；急性肝炎，除急症抢救外， 多不宜手术。 l护肝治疗可改善肝功能。给葡萄糖、胰岛素 和钾盐混合液(10葡萄糖1000ml、 10氯化 钾20ml 、胰岛素20U)，还可输清蛋白、小量 多次新鲜血、维生素B、C、K等；有胸、腹 水时，应限制钠盐，同时用利尿剂。 肾病 l依据24h肌酐廓清率和血尿素氮测定值 将肾功能损害分为轻、中、重三类 l轻、中度肾功能损害，经过适当的内 科处理，一般能较好地耐受手术； l重度损害者只要在有效的透析疗法的 保护下，可以相当安全地耐受手术。 l手术前应最大限度地改善肾功能。 肾功能损害程度 肾功能损害轻度中度重度 24h肌酐廓清率 (mlmin) 51-8021-5020 血尿素氮(mmol L) 7.5-14.314.6-25.025.3-35.7 糖尿病 l术前应适当控制血糖，纠正水电解质代谢 失调和酸中毒，改善营养状况。凡是有感 染可能的手术，术前都应使用抗生素。大 手术前，病人的血糖应稳定于轻度升高的 状态 l手术应在当日尽早施行，缩短术前禁食的 时间，避免体生成。 l如手术时间长，可在输液中加胰岛素，葡 萄糖5g加胰岛素1U。 l术后胰岛素的用量，可根据46小时尿糖 尿液酮体测定情况给予 术后处理 l术后一般处理：床位、氧气、输液、 引流、安静、保暖。 l生命体征监护：血压、脉搏、呼吸，每15- 30分钟，直至平稳。 l特殊病人监护室行心电监护、中心静脉压 肺动脉压、肺动脉楔压监测，气管插管者 及时吸痰，必要的呼吸治疗。 l体液平衡 详细记录液体的入量、失血量、 排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。 必要时观察每小时的尿量。 卧位 l全麻未清醒者，平卧位，头转向一侧，以 免口腔分泌物或呕吐物被吸人气管。 l蛛网膜下腔麻醉，平卧或头低卧位12小时 ，以防头痛。 l不同手术后的体位：颅脑术后如无休克或 昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位；颈 胸手术后多采用高半坐卧位，以便于呼吸 ；腹部术后，多采用低半坐卧位，以减少 腹壁的张力；脊柱或臀部手术后，可取仰 卧或俯卧位。休克病人取下肢抬高20、头 部和躯干同时抬高5左右的体位；肥胖病人 可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。 床上和床下活动 l早期床上活动，争取短期内（术后1-2 天）下床活动。 l能改善全身血液循环、促进切口愈合 ，减少下肢静脉血栓形成。 l有利于深呼吸及咳嗽，增加肺活量， 减少肺部并发症。 l有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少 腹胀和尿潴留的发生。 l可增强病人对治疗效果的信心。 早期活动注意 l要循序渐进，逐步增加活动量。一般 先在床上开始小量的活动，如深呼吸 及咳嗽咳痰、足趾和踝关节伸屈活动 、下肢肌肉松弛和收缩的交替活动、 间歇翻身等。 l有休克、心衰、严重感染、出血、极 度衰竭，或有特殊固定和制动要求等 情况时，则不应强求早期活动。 饮食和输液 l胸、腹部手术或危重病人应禁食至胃 肠功能恢复正常（肛门排气）。 l其他手术在完全苏醒、恶心呕吐反应 消失后，可进液体食物。 l如禁食时间较长，需肠外营养支持， 以节省内源性能量和蛋白质的消耗。 患者开始进食时，若摄入水分和热量 不够，仍应从静脉途径适当补充。 引流的管理 l一般置于体腔内，引流手术野的血液、脓 液及其他积液。置于胸腔可促进肺扩张； 置于空腔脏器 (如胃肠减压管、导尿管等) 可防止胃扩张及尿潴留。 l引流管位置须合适，经常检查有无阻塞、 扭曲和脱出等。若引流液粘稠，可通过负 压吸引防止堵塞。 l注意严格无菌操作、仔细观察记录引流量 和引流液色泽的变化，待引流量减少后， 即可拔除。 引流的拔除 l表浅部位的乳胶片引流一般在术后1 2日拔出； l烟卷引流多用于渗液较多、引流液稠 厚者，引流时间较长，多需47日才 能拔出，但引流放置过久易致感染。 l引流时间需2周以上者，应使用可更换 的橡皮管。 拆线时间 l依切口部位、局部血液供应及病人年龄、 营养状况而定 l头、面、颈部4-5天拆线； l下腹部、会阴部67天； l胸部、上腹部、背部、臀部7-9天； l四肢1012天(关节处还需延长一些)； l减张缝线14天。 l可一次拆除，也可先间断拆线，12天后 再拆余下全部缝线。 l青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、 营养不良者则可延迟拆线。 伤口分类： lI 清洁切口，指缝合的无菌切口，如甲状腺 大部切除、疝修补术等； l可能污染的切口，指手术时可能污染的 切口，如胃大部切除术、胆囊切除术等； 皮肤不易彻底消毒的、清创缝合的、缝合 切口6小时内又再切开者； l污染切口，指邻近感染区或组织直接暴 露于感染物的切口，如穿孔阑尾的切除术 、肠梗阻肠坏死的手术等。 伤口愈合分级 l甲级愈合，指愈合优良，没有不良反 应的初期愈合； l乙级愈合，指愈合处有炎症，如红肿 、硬结、血肿、积液等，但未化脓 l丙级愈合，是指切口化脓，需切开引 流者。 愈合情况的记录 l按伤口分类和愈合分级作出记录 l如甲状腺大部切除术后愈合优良，记 为“甲”； l胃大部切除术后切口血肿，记作“ 乙”； l阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则 记作“甲”；等。 术后不适的处理 l1疼痛 l2发热 l3恶心、呕吐 l4腹胀 l5呃逆 l6尿潴留 疼痛 l与手术时间、损伤程度、切口类型和术中 反应，以及个体素质、情感及文化程度等 有关。 l24小时内最剧烈。增加切口张力的动作， 都会加剧疼痛。因而病人不愿移动。 l2-3日后疼痛减轻。持续疼痛应注意检查 l疼痛不剧者，可口服止痛片或可待因；大 手术常用哌替啶。也可采用病人自控镇痛 发热 l术后可有不同程度发热(变化在1左右)， 不用特殊处理，3天内可自行消退。 l体温升高明显，持续较长，就应找原因， 可能是感染、致热原、脱水等所致 l如发热持续不退，39且伤口没有明显 感染征象，应考虑存在更严重的并发症， 应作必要的检查，如胸部X线片、B超、CT 、创口分泌液的涂片和培养、血培养、尿 液检查等。 恶心、呕吐 l麻醉反应在麻醉作用消失后即停止。 l其他原因：颅内压增高、糖尿病酸中 毒、尿毒症、低钾或低钠血症等。 l腹部术后呕吐，多是胃动力障碍急性 胃扩张或肠梗阻。 l处理需根据病因，在原因不明时，可 对症治疗，有胃潴留时应予胃肠减压 腹胀 l胃肠功能受抑制，肠腔内积气过多所致。 肠功能恢复、肛门排气后可自行缓解。 l持续腹胀应考虑腹膜炎或肠麻痹；如伴阵 发性绞痛，肠呜音亢进，气过水声，多是 粘连或其他原因的机械性肠梗阻。 l严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸功能； 使下腔静脉受压，影响血液回流；对胃肠 吻合口和腹壁切口的愈合也有影响。 l处理：持续胃肠减压、放置肛管以及用高 渗盐水低压灌肠等。 呃逆 l因神经中枢或膈肌直接受刺激所致， 多为暂时性，但有时较顽固。 l可用压迫眶上缘、短时间吸入二氧化 碳、抽吸胃内积气积液、安眠镇静或 解痉等处理。 l腹部手术后顽固呃逆，应警惕吻合口 瘘或十二指肠残端瘘所致膈下感染 尿潴留 l特别是骨盆、会阴部手术或脊椎麻醉，膀 胱排空的正常神经机械功能受到干扰。 l无禁忌情况下可协助病人坐起或站立排尿 。下腹部热敷、止痛镇静药解除切口疼痛 、或用氨甲酰胆碱，促使自行排尿。 l急性尿潴留可导致尿路感染，应在无菌操 作下导尿。 术后并发症处理 l术后出血 l切口裂开 l切口感染 l肺不张 l尿路感染 术后出血 l术中止血不完善、原痉挛的小动脉断端舒 张等，都是术后出血的原因 l术后早期有失血性休克、尿量25ml/h、中 心静脉压 5cmH20，输足够血液后，休克 和监测指标无好转，或好转后又恶化。 l若腹部手术，特别是没有引流者，局部体 征可不明显。要严密观察，必要时腹腔穿 刺明确诊断。 l若胸腔手术，引流血液持续超过l00mlh， 就提示内出血。胸部平片可见胸腔积液。 术后出血处理 l以预防为主。手术中应严密止血，重 要血管应双重结扎，必要时予以缝扎 ；关闭切口前要严格检查，保证没有 任何出血点。 l确诊为内出血者，应急诊探查，彻底 止血。 切口感染 l清洁切口和可能污染的切口并发感染称为 切口感染。 l细菌毒力大小、伤口内血肿和异物、局部 全身抵抗力的强弱是主要的影响因素。 l手术后3-4日切口疼痛加重，伴体温升高、 脉搏频速、白细胞计数升高，即提示切口 可能感染。 l伤口局部有红、肿、热、痛典型表现，可 用血管钳撑开切口观察，同时作切口分泌 物涂片和培养(包括需氧、厌氧菌培养)。 切口感染处理 l预防：切口感染应严格无菌操作、手 术技术精细、加强围手术期处理、增 进病人抗感染能力等。 l发现切口有早期感染征象时，应使用 有效抗生素并作局部理疗，以促进炎 症吸收； l脓肿已形成，则应充分引流。 切口裂开主要原因 l患者营养不良、组织愈合能力差； l切口缝合技术有缺点，如缝线过细、 打结不紧、腹膜撕裂等； l腹腔内压力突然升高，如剧烈咳嗽或 严重腹胀等。 切口裂开主要表现 l常发生在术后1周左右。 l在一次腹部突然用力后，自觉切口疼 痛和突然松开，肠或网膜脱出，出口 处有大量淡红液体流出。 l有完全裂开(切口全层裂开)和部分裂开 (深层破裂而皮肤缝线完整)两类。 切口裂开预防 l营养不良或年老体弱者，关闭切口时 可加减张缝合； l良好的麻醉，避免强行缝合 l及时处理腹胀； l咳嗽时，最好平卧，以减轻横膈突然 下降产生的腹内压力； l适当的腹部加压包扎。 切口裂开处理 l切口完全裂开：立即用无菌敷料覆盖 切口，急诊用粗丝线或金属缝线作全 层减张缝合。此类患者常有术后肠麻 痹，应行胃肠减压。 l部分裂开的伤口，视具体情况及时处 理。 肺不张 l常发生在胸腹部大手术后 l多见于老年人、长期吸烟和急、慢性 呼吸道感染者。 l病人术后呼吸活动受到限制，肺底部 、肺