温州医科大学新生儿黄疸课件

8版 第 新生儿黄疸治疗 Neonatal Jaundice n温州医学院附属育英儿童医院 n nNICU 周小坚 8版 第 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗 8版 第 黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜 发黄的表现 成人 血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸； 黄疸是新生儿期常见的临床症状，由于胆红素的毒性， 少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病， 导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害 8版 第 新生儿 血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸； 50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性 黄疸； 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病； 对新生儿黄疸进行适时、有效、 安全、经济的干预，避免胆红素 脑病发生，减少不必要的治疗和 医疗资源浪费，是国内外医学界 多年来努力的方向。 8版 第 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗 8版 第 正常胆红素代谢特点 胆红素的来源； 胆红素在血循环中的运输； 肝细胞对胆红素的摄取、结 合和排泄； 胆红素的肠肝循环； 胆红素正常代谢示意图 白蛋白 白蛋白 8版 第 胆红素生成过多; 联结的胆红素量少; 肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和 吸收增加; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅 内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重; 新生儿胆红素代谢特点 8版 第 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗 8版 第 生理性黄疸与病理性黄疸的界定 n生理性黄疸和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干 预措施的关键 n新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响,不仅有个体差 异,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关 n故一直难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理 性黄疸的分界点 8版 第 生理性黄疸与病理性黄疸的界定 n割裂患儿出生时间和健康状态，单纯沿用胆红素不超过205 255mol/L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用 n在某些情况下, 低于现行生理性黄疸标准, 也有形成胆红素脑病的 可能, 而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性 损害 n新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程, 胎龄及日龄越小, 出生体重越低, 血清胆红素超过一定限度对新生 儿造成脑损害的危险性越大 n不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸 的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化 8版 第 新生儿黄疸分类 特点生理性黄疸病理性黄疸 黄疸足月儿 早产儿足月儿 早产儿 出现时间23天 35天生后24小时内（早） 高峰时间45天 57天 消退时间57天 79天黄疸退而复现(迟) 持续时间2周 4周2周 4周（长） 血清胆红素mol/L221 257 221 257（高） mg/dl12.9 1512.9 15 每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl） 85mol/L（5mg/dl） 血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl） 一般情况良好相应表现 原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂 （快） 8版 第 病理性黄疸分类 l胆红素生成过多 l肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 l胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因 所致 8版 第 母乳性黄疸 n母乳喂养儿, 黄疸于生后38天出现，13周达 高峰，612周消退，停喂母乳35天，黄疸明 显减轻或消退 n 病因: 母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠 内肠道内UCB生成 8版 第 母乳性黄疸 n母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一 n对于健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和促进有效的母 乳喂养。 n在生后前几天内，临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少 8-12次。 n母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可以增加黄疸的严 重程度。增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血症的发生 率(早发型母乳性黄疸)。 n临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大 n反对对于没有脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄 糖，认为对于黄疸的消退毫无益处 8版 第 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗 8版 第 询问病史 体格检查 实验室检查 新生儿黄疸的实验室检查步骤 组织和影像学检查 8版 第 询问病史 母亲孕期病史 家族史 患儿情况，尤其黄疸出现时间 时 间可能的情况 24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感 染 23天生理性黄疸 45天感染、胎粪排出延迟 生理黄疸期已过,黄疸持续 加深 母乳性黄疸、感染性疾病 、球形红细胞增多症 8版 第 体格检查 观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度 黄疸部位 血清胆红素mol/L（mg/dl ） 面、颈部 100.95.1（5.90.3） 躯干上半部152.229.1（8.91.7） 躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8） 臂及膝关节256.529.1（151.7） 手腕、脚髁 手、足 308（18） 308（18） 8版 第 n黄染的色泽 颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素 为主的黄疸 夹有暗绿色 有结合胆红素的升高 n确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状 n强调成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素 评估、严密随访和适时干预的重要性 8版 第 诊断步骤 正常或降低 总胆红素 红细胞形态异常 、红细胞酶缺乏 、血红蛋白病、 药物性溶血、感 染、DIC 窒息、感染、头颅血肿、 IDM幽门狭窄、小肠闭锁 、Lucey-Driscoll综合症、 Grigler-Najiar综合症、 Gilbert综合症 甲低、母乳性黄疸 感染、胎胎输血 母胎输血、SGA LGA、脐带延迟 结扎 细菌或TORCH 感染 、肝炎、 半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊 性纤维化 、胆 总管囊肿、胆道 闭锁 、1-抗胰 蛋白酶缺乏 足月儿12.9mg/dl，早产儿 15mg/dl或每日上升5mg/dl 改良Coombs试验 黄疸 升高 RBC压积 正常 升高 直接胆红素 阴性 阳性 RBC形态、网织RBC 正常 异常 足月儿12.9mg/dl，早产儿 15mg/dl或每日升高5mg/dl Rh 、ABO及 其他血型不合 病理性黄疸生理性黄疸 8版 第 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗 8版 第 新生儿黄疸并发症-胆红素脑病 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 （核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有 后遗症。 病理表现 发生机理 临床分期 影像学改变 8版 第 病理表现 整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变 轻重不一，脑基底核等处最明显 病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关 UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细 胞影响最大 镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显 UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑 8版 第 发生机理 游离胆红素梯度 UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的 竞争物等均使血游离间接胆红素增高，致核黄疸; 血-脑屏障的功能状态 UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过 血-脑屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影 响“屏障开放”时， UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑 组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿 胆红素的细胞毒性 神经元的易感性 8版 第 临床分期 多于生后47天出现症状 分期表现持续时间 警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱 反射减弱、肌张力减低 1224小时 痉挛期抽搐、角弓反张和发热 轻者双眼凝视；重者肌张力增高、 呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内 旋 1224小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少， 角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢 复 1-2周 后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障 碍和牙釉质发育不良等四联症 8版 第 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗 8版 第 新生儿黄疸的治疗 n降低血液中间接游离胆红素水平 n防止胆红素脑病 n纠正溶血性贫血 n治疗原发病 目的 8版 第 新生儿黄疸的治疗 n对新生儿高胆红素血症的治疗，指南主张依据患儿胎龄、 健康状况、危险因素分为高危、中危、低危三种 n新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化 n选择干预方案应考虑到新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其 高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等 导致胆红素脑病的高危因素 n对出现时间越早的高胆红素血症的光疗和换血水平作了更加严格 的限制，指标有所降低，而对出现晚的高胆红素血症的光疗和换 血指标则有所提高 n高危因素包括:自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、体温 不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白4mg/dl、Hb0.7mg/dl.h n总胆20mg/d胆红素脑病警告期 指征指征 8版 第 关于B/A比值在黄疸干预中的作用 n研究发现当新生儿处于低出生体重、低氧血症、低血糖、低血容 量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时,白蛋白与胆红素 联合力降低，导致体内游离胆红素增多 n游离胆红素易通过血脑屏障,与神经细胞联结，发生核黄疸 n 可通过检测胆红素/白蛋白比(B/A)值评估胆红素脑病的危险因 素 n比值越低，则胆红素与蛋白联结越牢固；比值越高，则胆红素蛋 白联结越疏松，游离胆红素胆红素水平越高，越易出现胆红素脑 病 8版 第 关于B/A比值在黄疸干预中的作用 n对于胎龄38周及以上新生儿，B/A8.0（ mg/dl:g/dl），要考虑换血 n35-37周健康新生儿或38周有高危因素或G-6PD 等溶血性疾病的患儿， B/A7.2（mg/dl:g/dl），要考虑换血 n35-37周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患 儿，B/A6.8（mg/dl:g/dl），要考虑换血 8版 第 换血疗法 n高胆红素血症 n新生儿溶血病 n败血症 nDIC、 n代谢性疾病导致的严重酸中毒（如与高血氨相关的氨基 酸尿症） n严重的体液和电解质失衡（如高钾、高钠、液体过多） ：等量部分换血 n红细胞增多症 n严重贫血*（正常容量或血容量过多） n其他任何疾病需要补充补体、调理素及-球蛋白时 换血适应征换血适应征 8版 第 换血疗法 血液采集 同源血 巨细胞病毒（CMV） 血红蛋白S（镰状红细胞） 移植物-宿主疾病 免疫缺陷病、低出生体重儿（反射线照射血源） n 血型和交叉配血：必须分别和母亲、新生儿血做交叉配血 n 其他血型不符：与母亲血做交叉配血 n 高胆红素血症、代谢失衡或非同种免疫性疾病所致的溶血： 必须新生儿的血浆和红细胞做交叉配血 n 血液保存：CPD、72小时（24小时）、PH 7.0 换血器械换血器械 换血准备换血准备 8版 第 换血疗法 n RBC压积（HCT）50%70%（定时摇动） n献血者的血钾水平 7mmol/L n血液温度 8版 第换血疗法 n足月儿正常血容量80ml/kg n低出生体重儿、极早早产儿95ml/kg n足够时间：血型测定、交叉配血 n监护下换血：鼻胃管 n无菌操作 n脐动、静脉插管 n血源、三通 n确定每次抽血量 操作步骤操作步骤 普通两倍量换血用于简单的高胆红素血症普通两倍量换血用于简单的高胆红素血症 8版 第 换血疗法 （Exchange Transfusion ） nRh 溶血：Rh系统同母亲 ABO同患儿 nABO溶血：O型血球，AB型血浆 n紧急时 ：可用h阳性 O型血 血源选择血源选择 8版 第 换血疗法 新生儿换血每次抽出和输注血量 _ 体重（g） 抽注/血量（ml/3-5mim） _ 3000 20 2000-3000 15 1000-2000 10 850-1000 5 850 1-3 _ 8版 第 换血疗法 （Exchange Transfusion ） n为患儿血量2倍（150-180ml/kg.dose） n可换出85%致敏红细胞及60%的胆红素 和抗体 换血量换血量 n n 脐动、静脉同步换血脐动、静脉同步换血 n n 脐静脉交替换血脐静脉交替换血 n n 周围血管换血周围血管换血 换血途径换血途径 8版 第 换血疗法 同步等容量两倍换血：心衰、膈上（CVP） 部分换血 估计血容量（ml）*体重（kg）*（实际Hct 预期Hct） 换血量= 实际Hct 8版 第 换血疗法 实验室检查 血常规 血生化 血气分析 血培养（争议） 补充葡萄糖酸钙（争议） 光疗 监测胆红素水平 换血后2、4、6小时；q6h 药物治疗 重新给药（除外地高辛） 预防应用抗生素 辅助操作步骤辅助操作步骤 8版 第 换血疗法 n感染 败血症 CMV AIDS 肝炎 n血管并发症 痉挛 栓塞 血栓 n凝血功能紊乱 n电解质紊乱 n低血糖 n代酸、代硷 nNEC 并发症并发症 8版 第 8版 第 8版 第 8版 第 预 防 RhD阴性妇女: 流产或分娩RhD阳性胎儿 后72h内肌注抗D球蛋白300ug 8版 第 8版 第 8版 第 呼吸机相关的临床问题 n机械新通气策略 n低PaCO2问题 n气漏综合症 nPEEP注意事项 n机械通气下病情突变的处理 8版 第 呼吸机相关的临床问题 n机械新通气策略 低压、高频 高频通气 8版 第 呼吸机相关的临床问题 低PaCO2问题：PVL 自主呼吸活跃 无自主呼吸 8版 第 呼吸机相关的临床问题 气漏综合症（1%2%12%）：PS应用后机械通气 内容：间质性肺气肿、气胸、 纵隔气肿、心包积气 气腹、腹膜后气肿 病因：气压性创伤：PIP PEEP Ti RR 吸气波形 肺过度膨胀：RDS MAS 有力的复苏 第一次呼吸 肺损伤： 大潮气量 肺膨胀不全（RDS） PEEP： 高频率及较短的呼气时间 8版 第 呼吸机相关的临床问题 PEEP注意事项： PaCO2潴留 血液动力学改变 肺气压伤 颅高压 8版 第 呼吸机相关的临床问题 机械通气下病情突变的处理 脱管或气管导管脱入右侧 堵管 肺气压伤 原发病情恶化 呼吸机故障：电路、脱管、气压或氧压不足 8版 第 新生儿乙型肝炎 新生儿HBV感染相关的高危因素 n母亲HBeAg（），抗HBe（）：新生儿感染率为70 90，90成为慢性携带； n母亲HBeAg（），抗HBe（）：被感染新生儿仅15 成为慢性慢性感染； n亚裔人，尤其是中国人，新生儿感染率为4070； n母亲孕晚期或产后急性感染，新生儿感染率为70； n母亲血清中HBsAg滴度较高； n年长同胞血清HBV抗原呈阳性。 HBVHBV高位因素高位因素 8版 第 新生儿乙型肝炎 n母亲感染的HBV病毒亚型 n羊水中有或无HBsAg n脐血中有抗HBc存在或抗HBe抗体 滴度 与与HBVHBV传播无关因素传播无关因素 8版 第 新生儿乙型肝炎 母亲HBsAg（） n12小时内（4小时内）肌注HBIG,同时接种乙肝疫苗 n体重小于2公斤的早产儿，首剂乙肝疫苗应不记在常规 的3次接种内。 母亲血清HBsAg存在与否未知 n 尽快对母亲进行检测 n 早产儿应在12小时内肌注HBIG,同时接种乙肝疫苗 n 足月儿应在12小时内进行