老外科围手术期相关感染（刘朝阳课件

南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric Surgery 老年外科围手术期老年外科围手术期 感染及抗生素应用感染及抗生素应用 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 外科围手术期预防使用抗生素的一般性原则 一、预防使用抗生素的目的和相关因素 二、手术切口类别 三、预防性应用抗生素的基本原则 四、抗菌药品种选择和使用方法 老年外科围手术期感染常见的临床问题及对策 一、经验性治疗 二、导管相关感染 三、多重耐药菌感染 四、重症感染 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 外科围手术期预防使用 抗生素的一般性原则 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 预防用药目的 主要是预防手术部位感染。 包括：浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的 器官/腔隙感染。 不包括：与手术无直接关系的、术后可能发生的其他 部位感染。 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 抗菌药物的预防性应用并不能代替 无菌原则： 严格的消毒 灭菌技术 精细的无菌操作 其它预防措施： 术中保温 血糖控制 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 围手术期预防感染抗生素使用原则 抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版） 国卫办医发，钟南山 围手术期抗菌药物的预防性应用 侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 预防性应用抗生素的基本原则预防性应用抗生素的基本原则 清洁手术清洁手术 原则上不需用抗生素原则上不需用抗生素 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据 手术范围大、时间长、手术范围大、时间长、 失血量大、污染机会多者失血量大、污染机会多者 手术涉及重要脏器（头手术涉及重要脏器（头 颅、心脏、眼）颅、心脏、眼） 异物植入手术（人工瓣异物植入手术（人工瓣 膜、人工关节、疝补片）膜、人工关节、疝补片） 高龄或免疫缺陷等高危高龄或免疫缺陷等高危 人群人群 预防性应用抗生素预防性应用抗生素 清洁清洁- -污染手术污染手术 污染手术污染手术 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 抗菌药物品种选择 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不 必要的联合使用。 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预 防用药。 鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药 率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科 围手术期预防用药。 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌， 头孢菌素列为首选： 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术 等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗 菌药物，首先一代头孢菌素。 结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌 和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物，可以用一代头孢 ，但考虑到深部器官或腔隙感染常由G-杆菌引起，临 床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头 孢。 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去 甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲 南、磷霉素或氨基糖苷类。 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工 瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该 机构 MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉 素预防感染，但应严格控制用药持续时间。 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 给药方法给药方法 术前术前0.5-10.5-1小时小时 麻醉开始时麻醉开始时 手术时间超过手术时间超过 3 3 小时小时 失血量大失血量大(1500 ml)(1500 ml) 超过药物半衰期的超过药物半衰期的 2 2 倍倍 不超过不超过2424小时小时 抗菌药物能有效覆盖整个手术过程抗菌药物能有效覆盖整个手术过程 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 老年围手术感染的相关问题 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 一、经验性应用抗生素 经验性应用抗生素个人习惯滥用抗生素 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric Surgery * GONGLU 16 抗生素 发热炎症感染 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric Surgery 术后发热原因分析 切口部位感染 肺部感染 尿路感染 导管相关感染 手术副损伤 伪膜性肠炎 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric Surgery 无菌组织/体液/血液中 发现致病微生物 + 临床表现 感染诊断的金标准 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric Surgery 感染诊断的难点感染诊断的难点 是感染性疾病吗？ 感染部位？ 感染的病原体？ 老年外科感染隐匿性强，症状不典型，获 取可靠标本难，往往难以确定感染部位及病原 体。 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric Surgery 应初步判定是否为感染 分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查 ） 估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？） 判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者 根据患者的年龄、是否有基础病,药物过敏史 根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况 应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行 细菌培养 确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方 式 经验性抗菌药物治疗的原则 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 与病原体有关的感染分类 社区获得性感染 -传染性疾病 医院获得性感染 -耐药性细菌、多重耐药菌 免疫功能低下患者感染 -机会性感染 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 不同部位感染的病原菌 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric Surgery 肺部感染时间和病原体构成 48hHAP 早期 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且 无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑 片状)浸润 局灶性浸 润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下) 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 初始治疗：不伴有MDR高危因素 可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 初始治疗：伴有MDR高危因素 可能存在的病原体： MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉 宁 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体) Day13 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善 Day 3 微生物检查结果 微生物培养阴性 简化CPIS5 停用抗生素 微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱窄谱 联合单用 疗程 78天 微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 哪些VAP患者不适合8天疗程？ 免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 导管相关血流感染 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或 者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血 症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现， 除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学 检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导 管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌 。 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric Surgery 致病菌致病菌 凝固酶阴凝固酶阴 性葡萄球菌性葡萄球菌 如：表皮葡萄球如：表皮葡萄球 菌菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 如：大肠埃希菌如：大肠埃希菌 、假单胞菌、假单胞菌属属 真菌如：真菌如： 白色念珠菌白色念珠菌 凝固酶阴性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表 面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery CRBSI的临床表现 1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 2、临床感染症状：发热38，寒战，低血压 90mmHg，少尿14天) 入住ICU 既往接受抗菌治疗 插管(如尿路插管、中心 静脉插管、经鼻胃管) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素 或青霉素治疗相关 MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植 MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外 科引流、全身营养、粒细 胞缺乏(粒细胞计数 1.5或APTT60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数4mg/L,或 70mmol/L） 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric Surgery Mortality of disease state 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 感染灶的充分引流 早期经验性治疗 正确的目标性治疗 重症感染的治疗策略 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric Surgery 经验性抗生素治疗三要素 抗菌药物抗菌药物 患者患者 病原体病原体 发病场所发病场所 基础状况基础状况 人群构成人群构成 特定危险因素特定危险因素 病原体种类 病原体耐药 对病原体耐药性、敏感性 靶部位对病原体的浓度 合适的给药时间和方法 患者是否能够耐受 合理 针对性广覆 盖 尽可能 考虑耐 药 尽可能用 安全、强 效杀菌剂 重症感染抗生素治疗策略 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric Surgery 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 葡萄球菌 厌氧菌 严重或混合或 多重耐药菌感染 选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的 ？ ESBL、AmpC MDR、PDR MRSA/E 重症感染抗生素治疗策略 耐药菌方面的考量 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric Surgery 全面覆盖（微生物学 ）Microbiology 特别要考虑影响耐药的危险因素 合理剂量和用法（药代/药效动力学 ）PK/PD 时机（46h 内） Timing 毒性 （ 肝肾功能、老年、MODS） Toxicity 降阶梯策略 De-escalation strategies 短疗程 Hit hard and stop early 尽快获得 临床和细 菌学疗效 防止细菌 耐药和减 少附加损 害 重症感染抗生素治疗策略 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 推荐在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之 前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使 用。 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生 物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒 症的感染病灶中的药物浓度足够高。 推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效 果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用。 重症感染的抗生素治疗原则 南南 楼楼 综合外科综合外科 Geriatric SurgeryGeriatric Surgery 重症感染的抗生素治疗原则 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者, 建议采取联合治疗。 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗。 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗 不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。 推荐疗程一般为7-10天,但对于