高血压脑出血外科治疗课件

高血压脑出血微侵袭外科治疗高血压脑出血微侵袭外科治疗 高血压性脑出血高血压性脑出血 发病率：占在脑血管疾病中发病率：占在脑血管疾病中1/31/3 死亡率：占脑血管疾病的首位死亡率：占脑血管疾病的首位 出血多发生在以下五个部位：出血多发生在以下五个部位： 基底节的壳核出血最多，约占基底节的壳核出血最多，约占55%55% 大脑半球皮层下出血约占15% 丘脑出血占10% 脑干出血占10% 小脑出血占10% 死亡率：死亡率： 血肿量在血肿量在50-6050-60mlml者，死亡率为者，死亡率为78-90%78-90% 血肿量大于血肿量大于8080mlml，100%100%死亡死亡 伴有脑室内出血者，死亡率为伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%45-76% 高血压性脑出血的四级分级法高血压性脑出血的四级分级法 19811981年中华医学会脑血管专题学术会议年中华医学会脑血管专题学术会议 拟定拟定 级 神志清楚至昏睡，不完全偏瘫 级 浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫 级 中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大 级 深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧 瞳孔散大，有明显的生命体征改变 高血压脑出血的治疗高血压脑出血的治疗 内科治疗内科治疗 外科治疗外科治疗 JuvelaJuvela手术和非手术的前瞻性研究手术和非手术的前瞻性研究 仅在仅在GCSGCS为为7-107-10分的病人中手术分的病人中手术 组的结果明显优于非手术组。组的结果明显优于非手术组。 最佳手术时间最佳手术时间? ? 及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围 组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。 早期手术 (即在出血1-5天手术) 此时手术效果较好。因为出血天内植物神经中枢功能 紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水 肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。 此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与 脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减 少。 晚期手术 (即在出血1-2周后) 超早期手术超早期手术 ( (即在出血即在出血2424小时内手术小时内手术) ) 手术入路和方法手术入路和方法 因出血部位的不同，也有区别因出血部位的不同，也有区别 新技术 碎吸技术碎吸技术 立体定向技术立体定向技术 内窥镜技术内窥镜技术 血肿溶解技术血肿溶解技术 适应征适应征 1.1.根据临床表现根据临床表现 2.2.根据血肿部位根据血肿部位 1.1.根据临床表现：根据临床表现： 1)1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为级者级者 2)2)临床状况为临床状况为级者，或已发生颞叶钩回疝的病级者，或已发生颞叶钩回疝的病 人，应争取超早期清除血肿。人，应争取超早期清除血肿。 3)3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加 重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除 血肿。血肿。 4)4)年龄在年龄在6565岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功 能不全。能不全。 5)5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状 又逐渐加重，又逐渐加重，CTCT扫描确定血肿复发者，应再次手扫描确定血肿复发者，应再次手 术。术。 2.2.根据血肿部位：根据血肿部位： 1)1)壳核和皮层下出血壳核和皮层下出血 血肿量血肿量3030mlml，伴有中线移位。伴有中线移位。 2)2)丘脑出血，血肿量在丘脑出血，血肿量在1010mlml以上。以上。 3)3)小脑出血，血肿量小脑出血，血肿量1010mlml。 4)4)脑干出血，血肿量脑干出血，血肿量55ml,ml,血肿接近脑干表血肿接近脑干表 面。面。 5)5)脑室内出血，充满整个脑室系统脑室内出血，充满整个脑室系统3/43/4以上以上 ，形成阻塞性脑积水。，形成阻塞性脑积水。 禁忌证禁忌证 1)1)病情垂危、年龄超过病情垂危、年龄超过7070岁的深昏迷病人不宜手岁的深昏迷病人不宜手 术。术。 2)2)临床状况临床状况级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大， 不宜手术。不宜手术。 3)3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺 部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及 肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。 4)4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。 5)5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治 愈者。愈者。 根据血肿的部位分述根据血肿的部位分述 三脑皮质下血肿三脑皮质下血肿 一壳核血肿一壳核血肿 四四. . 小脑内血肿小脑内血肿 二丘脑血肿二丘脑血肿 一壳核血肿一壳核血肿( (基底节外侧型血肿基底节外侧型血肿) ) 该区是高血压脑出血最常见的部位该区是高血压脑出血最常见的部位 壳核出血多呈垂直方向发展壳核出血多呈垂直方向发展 血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、 尾状核头所构成的三角区尾状核头所构成的三角区 MizukamiMizukami称之为称之为“脆弱三角脆弱三角” 当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室 壳核出血向外侧扩展者壳核出血向外侧扩展者 可波及外囊、屏状核和岛叶可波及外囊、屏状核和岛叶 病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。 出血向内侧扩展者出血向内侧扩展者 可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍 和向病侧的同向凝视等症状和向病侧的同向凝视等症状。 MizukamiMizukami根据根据CTCT所见，将壳核出血分为二型：所见，将壳核出血分为二型： 型为局限型：型为局限型： 血肿累及壳核及外囊血肿累及壳核及外囊 型为进展型：型为进展型： a a型为壳核锥体束型：型为壳核锥体束型： 血肿仅破坏部分椎体束血肿仅破坏部分椎体束 b b型为锥体束脑室型：型为锥体束脑室型： 血肿大部破入脑室血肿大部破入脑室 充填脑室或脑室系统铸型充填脑室或脑室系统铸型 【手术技巧】【手术技巧】 1.1.经颞叶入路经颞叶入路 2.2.经外侧裂入路经外侧裂入路 二丘脑血肿二丘脑血肿( (基底节内侧型血肿基底节内侧型血肿) ) 丘脑的前部丘脑的前部 丘脑的后内侧丘脑的后内侧 丘脑的后外侧部分丘脑的后外侧部分 丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉 后交通动脉后交通动脉前丘脑穿动脉前丘脑穿动脉 大脑后动脉近侧段大脑后动脉近侧段内侧中央支内侧中央支 ，通过后穿质供应后，通过后穿质供应后( (丘脑穿动丘脑穿动 脉脉) ) 大脑后动脉的外侧中央支大脑后动脉的外侧中央支( (丘脑丘脑 膝状体动脉膝状体动脉) ) Kitamura(1980)Kitamura(1980)根据根据CTCT表现把丘脑出表现把丘脑出 血分为下列四型：血分为下列四型： 丘脑型丘脑型 丘脑内囊型丘脑内囊型 丘脑底部中脑型丘脑底部中脑型 脑室型脑室型 血肿局限于丘脑外或内侧核群血肿局限于丘脑外或内侧核群 或以它们中心略扩大呈小卵圆或以它们中心略扩大呈小卵圆 型。型。 血肿由丘脑向外扩大累及内囊。血肿由丘脑向外扩大累及内囊。 血肿由丘脑向内下方扩大，累及血肿由丘脑向内下方扩大，累及 丘脑底部和中脑。丘脑底部和中脑。 血肿累及丘脑邻近结构，破入血肿累及丘脑邻近结构，破入 侧脑室和三脑室。侧脑室和三脑室。 意识障碍较轻，临床上意识障碍较轻，临床上 可出现丘脑定位症状可出现丘脑定位症状 高热、昏迷、完全性偏瘫高热、昏迷、完全性偏瘫 小量小量, ,局限丘脑出血局限丘脑出血 丘脑内侧丘脑内侧 眼部症状眼部症状: :眼球垂直运动障碍，瞳眼球垂直运动障碍，瞳 孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚 合不能等合不能等 丘脑外侧丘脑外侧 感觉障碍感觉障碍 丘脑大量出血丘脑大量出血 由于丘脑出血的外科治由于丘脑出血的外科治 疗效果不佳，手术指征应疗效果不佳，手术指征应 从严掌从严掌! 手术结果手术结果: : 【手术技巧手术技巧】 经额叶皮质经额叶皮质 经顶叶皮质进入侧脑室的入路经顶叶皮质进入侧脑室的入路 根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同 分别采用分别采用 高血压脑出血最常见的部位高血压脑出血最常见的部位 脑基底节区出血脑基底节区出血 壳核55% 丘脑10% 外侧型 内侧、外侧都有血肿内侧、外侧都有血肿 ScheinkerScheinker将脑基底节出血简要分为将脑基底节出血简要分为 ： 壳核和外囊出血壳核和外囊出血 内侧型 丘脑、丘脑下部和内囊出血丘脑、丘脑下部和内囊出血 混合型 血肿直径小于血肿直径小于3 3cmcm，局限于壳核区局限于壳核区. . KitamuraKitamura根据根据CTCT表现把基底节分为下表现把基底节分为下 列四型。列四型。(1980)(1980) 壳核型壳核型 壳核内囊型壳核内囊型 血肿直径大于血肿直径大于3 3cmcm，超出壳核范围超出壳核范围 ，内囊后肢部分受累。，内囊后肢部分受累。 壳核进展型壳核进展型 血肿占据壳核、内囊、放射冠、血肿占据壳核、内囊、放射冠、 中央半卵圆、颞叶后部白质或侧中央半卵圆、颞叶后部白质或侧 脑室。脑室。 脑室型脑室型 血肿巨大，累及内囊、丘脑和大部血肿巨大，累及内囊、丘脑和大部 分脑室系统，特别是三脑室。分脑室系统，特别是三脑室。 三脑皮质下血肿三脑皮质下血肿 各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。 脑白质内的小血管破裂脑白质内的小血管破裂 基底节出血扩展而来基底节出血扩展而来 大脑皮层大脑皮层 下白质内下白质内 的出血的出血 【手术技巧】【手术技巧】 以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口 手术结果手术结果: : 其中血肿量其中血肿量8080mlml者，都死亡者，都死亡 40-8040-80mlml者者 RadbergRadberg报告脑叶出血病人报告脑叶出血病人 手术组手术组30%30%， 非手术组非手术组70%70%。 死亡率死亡率: : 非手术组非手术组都死亡都死亡 手术组手术组均存活均存活 *两组的生存质量无明显差异两组的生存质量无明显差异 四小脑内血肿四小脑内血肿 小脑上动脉的分支齿状核动脉破裂所致小脑上动脉的分支齿状核动脉破裂所致 原发性小脑出血中约原发性小脑出血中约2/32/3为高血压动脉硬化引起为高血压动脉硬化引起 因后颅窝容积小，邻近脑干，死亡率较高。因后颅窝容积小，邻近脑干，死亡率较高。 小脑出血的量一般在小脑出血的量一般在10-3010-30mlml之间之间 SanoSano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型根据血肿大小把小脑出血分为下列三型: : (1980)(1980) 小型血肿的最大直径小型血肿的最大直径 等于或小于等于或小于2 2cmcm 中型血肿的最大直径中型血肿的最大直径 为为2-32-3cmcm 大型血肿的最大直径大型血肿的最大直径 大于大于3 3cmcm。 LittleLittle证明血肿横径证明血肿横径3 3cmcm是个界限，大于此界限，是个界限，大于此界限， 全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶 化，应及时手术。化，应及时手术。 由于小脑出血的外科治疗效果很好，应根据 手术指征及时手术清除血肿! 【手术技巧】【手术技巧】 枕下旁正中垂直切口枕下旁正中垂直切口 枕下部正中切口枕下部正中切口 发生于桥脑较多，位于中央部分，血肿直径发生于桥脑较多，位于中央部分，血肿直径1-31-3cmcm 。 桥脑动脉从基底动脉垂直分出，易发生微型动桥脑动脉从基底动脉垂直分出，易发生微型动 脉瘤，在血压波动时发生出血。脉瘤，在血压波动时发生出血。 五脑干血肿 桥脑桥脑 中脑出血多由基底节或桥脑出血延伸而来中脑出血多由基底节或桥脑出血延伸而来 延髓延髓出血更少见，多由于桥脑出血的扩展延髓延髓出血更少见，多由于桥脑出血的扩展 中脑中脑 延髓延髓 Sano(1980)Sano(1980)根据血肿大小把脑干出血分为下列三型。根据血肿大小把脑干出血分为下列三型。 小型血肿小型血肿 中型血肿中型血肿 大型血肿大型血肿 占据几乎整个桥脑，也累及小脑占据几乎整个桥脑，也累及小脑 。 最大直径大于最大直径大于1 1cmcm，即不超过桥即不超过桥 脑横断面的脑横断面的1/31/3。 最大直径小于最大直径小于1 1cmcm，即不超过即不超过 桥脑横断面的桥脑横断面的1/41/4 按脑干血肿的不同部位，可采用不同的入路和方法按脑干血肿的不同部位，可采用不同的入路和方法 。 清除中脑血肿清除中脑血肿采用经颞下入路采用经颞下入路 清除桥脑内血肿清除桥脑内血肿采用经岩骨入路采用经岩骨入路 清除第四脑室底血肿清除第四脑室底血肿 【手术技巧】【手术技巧】 （即菱形窝附近的桥脑延髓）（即菱形窝附近的桥脑延髓） 采用经枕下第采用经枕下第 四脑室入路。四脑室入路。 经开颅或立体定向手术治疗成功经开颅或立体定向手术治疗成功 成功的例数很少成功的例数很少 手术结果手术结果: : 六脑室内血肿六脑室内血肿 血液穿破脑室壁进血液穿破脑室壁进 入脑室系统入脑室系统 很少见很少见 原发于脑室内的出血原发于脑室内的出血 多因脑室壁微小血管多因脑室壁微小血管 畸形破裂或脉络丛破畸形破裂或脉络丛破 裂出血所致裂出血所致 脑室出血继发于脑室附近的出血脑室出血继发于脑室附近的出血 97%97% 血液进入脑室的途径为：血液进入脑室的途径为： 壳核出血经尾状核头部和内壳核出血经尾状核头部和内 囊的脆弱的三角区或经丘脑囊的脆弱的三角区或经丘脑 破入破入 丘脑内侧型血肿破入丘脑内侧型血肿破入 小脑或桥脑出血小脑或桥脑出血 侧脑室侧脑室 第三脑室第三脑室 第四脑室第四脑室 【手术技巧】【手术技巧】 脑室内注射尿激酶脑室内注射尿