急性失代偿性心力衰竭诊治进展2009心衰指南亮点解读课件

急性失代偿性心力衰竭诊治进展 2009心衰指南亮点解读 北京大学第一医院心内科 丁文惠 心力衰竭在美国的流行病学 479万病人1; 据估计 到2037年为1000万2 新发病例: 每年有 55万新病人1 40到59岁的发病率 为2% 70岁以上迅速升为 10%3 心衰患者的心脏猝 死发生率升高6到 9 倍1 199120012037 3.5 4.8 10.0 0 2 4 6 8 10 Patients in US (millions) Year 1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001. 2. Croft JB et al. J Am Geriatr Soc. 1997;45:270275. 3. National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart Failure Data Fact Sheet. Available at: /health/public/heart/other/CHF.htm. 住院/家庭护理 $154亿 医生/其他专业人员 $16亿 药物治疗/其它维持治疗 $20 亿 家庭健康消费 $24 亿 心力衰竭在美国的直接花费 总消费 = $214 亿 American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001. 2005年到 达279亿 心衰的患病率为0.9% 在35-74岁成年人中约有400万心衰患者 据我国50家医院住院病例调查，HF住院率只 占同期CVD的20，但病死率却占40 2000年国内统计：一旦确诊，轻中度患者5年 生存率是50%，严重者1年死亡率高达50% 心力衰竭在我国的流行病学 1980s中期1990sz中期 神经体液学说、心室重构学说 ： 交感神经激活（NE） RAS系统激活（肾 素、AgII 、 醛固酮） 内皮素 、血管加压 素、 细胞因子 ACEI、ARB、-阻滞剂 心衰死亡率降低36% 慢性心力衰竭的发病机制和治疗进展 心 肌 损 伤 急性心衰或慢性心衰急性加重需住院治疗患 者并非少见，尤其65岁以上患者心力衰竭是 最常见的住院原因 此类患者预后较差，6个月内再住院率高达 50%， 12个月死亡率25-35% Solomon SD, Dobson J, Pocock S, et al. Circulation. 2007;116:14827. Fonarow GC, Heywood JT, Heidenreich PA, et al. Am Heart J. 2007;153:10218. Brown DW, Haldeman GA, Croft JB, et al. Am Heart J. 2005;150:448 54. Klapholz M, Maurer M, Lowe AM, et al J Am Coll Cardiol.43:1432 8. Haldeman GA, Croft JB, Giles WH, et al. Am Heart J. 1999;137:352 60 急性失代偿性心衰诊断与评估 住院急性失代偿性心衰的诊断主要依据： -病史和体格检查获的症状、体征 -对于无心衰病史，但本次出现呼吸困难的患者 需检测 BNP 或 NT-BNP 但是最终的诊断需要根据临床所有资料 进行综合分析，BNP不能作为一项独 立的诊断标准（证据水平:A） Jessup,et al Circulation April 14, 2009 急性失代偿性心衰诊断与评估 急性心衰或慢性心衰症状加重需住院治疗者： 容量超负荷（肺和/或体循环淤血） 心输出量明显降低（低血压、肾功能不全和 /或休克综合症） 同时存在液体超负荷和休克症状与体征 急性失代偿性心衰的诊断与评估 对于 住院急性失代偿性心衰须作出以下的评估： 全身灌注的状况 容量的状态 促发因素和/或并发的疾病 新发HF或是慢性HF急性加重 EF是否正常 胸片、ECG、UCG是评估以上情况关键性的检查（ 证据水平:C） 急性失代偿性心衰诊断与评估 促发急性HF的常见诱因和/或并发疾病： ACS/冠脉缺血 严重高血压 房性和室性心律失常 感染 肺栓塞 肾功能衰竭 药物治疗或饮食控制缺乏依从性 需尽快确认这些促发因素以去除诱因或治疗并发疾 病（ I类 证据水平:C） 急性失代偿性心衰的诊断与评估 心衰恶化或新发心衰的重要原因是AMI；许 多心衰患者有冠心病 -常规照ECG 、检测cTnI快速识别由ACS导致的心 衰住院，冠脉成像也是评估的重要手段，并根据患 者的整体状况和预后采取适当的治疗措施 （I类 证据水平:A） -对已知或怀疑存在冠脉闭塞导致急性心肌缺血的急 性心衰，尤其出现体循环灌注不足时，宜行急诊心导 管检查和血运重建，将可能延长生存期（IIa类 证据 水平:C） 急性失代偿性心衰：治疗目的 有效清除液体、改善血流动力学、及早缓解症状、 保护终末器官功能 缩短住院时间、减少再次住院、降低早期和远期死 亡率、逆转心脏重构 急性失代偿性心衰药物治疗原则 “强心” 多巴酚丁胺 米力农、 增强 心肌收缩力 “利尿” 降低循环 容量负荷 静脉速尿 噻嗪类利尿剂 “扩血管” 前负荷 后负荷 静脉硝酸甘油 静脉硝普纳 BNP 积极控制诱发因素 急性重症失代偿性心衰处理原则 无论新发或慢性心衰迅速出现失代偿和低灌注（ 尿量减少以及有休克表现）的重症心衰患者，应 迅束处理以改善外周灌注（I类 证据水平:C） 对存在持续低血压伴低灌注状态及心脏充盈压增 高证据（如CVP增高、PWP增高）,应静脉应用 正性肌力药物或血管加压素， (多巴胺、多巴酚 丁胺、去甲肾上腺素）维持体循环灌注，保护终 末器官功能 （I类 证据水平:C） 急性重症失代偿性心衰处理原则 对于重症心脏收缩功能不全，低血压及低心 输出量者无论有无充血表现，均可使用正 性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺或米力农) 维持体循环灌注，保护终末器官功能 （IIb类 证据水平:C） 如无器官灌注降低的证据，不推荐对血压正 常的急性失代偿心衰患者使用正性肌力药物 （III类 证据水平:B） 急性重症失代偿性心衰正性肌力药物的应用 磷酸腺苷(cAMP)依赖性正性肌力药物，包括B肾上腺素能激动剂多巴 酚丁胺、多巴胺以及磷酸二酯酶抑制剂米力农 多巴酚丁胺 2-20gmin /Kg (由于慢性心衰急性加重的患者多半已在使用B受体阻滞剂，因而更适 于应用磷酸二酯酶抑制剂) 多巴胺 3gmin /Kg （肾作用） 3-5gmin /Kg （正性肌力作用） 5gmin /Kg （血管加压作用） 去甲肾上腺素 0.2-1.0gmin /Kg 肾上腺素 1mg iv 0.05-0.5gmin /Kg 急性重症失代偿性心衰正性肌力药物的应用 磷酸二酯酶抑制剂： 米力农 可先给予2575 ugKg, 10-20 min iv 继以0.3750.75 ugmin Kg静脉滴注 洋地黄类主要适用于房颤合并快速心室率诱 发的慢性心衰急性失代偿 西地兰可尽快控制心室率，缓解症状 急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则 对于存在显著液体超负荷的患者，应用静脉 袢利尿剂（急诊或门诊即开始），早期应用 可改善预后（ I类 证据水平:B） 平时接受袢利尿剂者，静脉起始量应口服 量/日 每天同一时间记录液体出入量，生命征、体 重、体循环灌注、立卧位充血症状和体征（I 类 证据水平:C） 急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则 利尿剂用量应足以能使容量状态达到最佳，缓 解症状而使血管内容量不发生急剧下降 由于攀利尿剂半衰期相对短，一旦肾小管内的 利尿剂浓度开始下降，就会出现钠重吸收，应 严格限钠，多次给药。 对于有中到重度肾功能不全患者利尿效果减弱 需更高的起始剂量 急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则 利尿剂效应取决于药物的浓度和进入肾脏速度 严重心衰肠道淤血影响利尿剂的吸收和分布到严重心衰肠道淤血影响利尿剂的吸收和分布到 达肾小管药物减少，需要增加剂量。达肾小管药物减少，需要增加剂量。 对大剂量反映差是由于摄入钠盐多，或服用了对大剂量反映差是由于摄入钠盐多，或服用了 非甾体类药物阻滞了利尿剂作用，或低灌注非甾体类药物阻滞了利尿剂作用，或低灌注. .应应 采用静脉给药或持续输注采用静脉给药或持续输注，或两种以上联合应 用 急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则 当临床检查表明利尿剂不足以缓解充血症状 应采用下列任一措施强化利尿 -加大袢利尿剂用量 -加另一种利尿剂: （如噻嗪类利尿剂-美托拉宗或静 脉氯噻嗪； 或螺内酯、）；或考虑 -持续静脉输注袢利尿剂 （ I类 证据水平:C） 急性失代偿性心衰利尿剂的应用 静脉利尿剂用法： 通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的 钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，减轻肺淤血 利尿剂 初始用量 最大单次用量 Loop Diuretics Bumetanide（丁尿胺） 1.0 mg 4 to 8 mg Furosemide （呋噻米） 40 mg 160 to 200 m Torsemide （托拉噻米） 10 mg 100 to 200 mg Thiazide Diuretics Chlorothiazide （氯噻嗪） 500 mg 1000 mg 急性失代偿性心衰利尿剂的应用 利尿剂 用 量 Sequential Nephron Blockade Chlorothiazide （氯噻嗪） 500 to 1000 mg (IV) once or twice plus loop diuretics once; multiple doses per day Metozalone （美托拉宗） 2.5 to 5 mg PO once or twice daily with loop diuretic IV Infusions Bumetanide 1-mg IV load then 0.5 to 2 mg per hour infusion Furosemide 40-mg IV load then 10 to 40 mg per hour infusion Torsemide 20-mg IV load then 5 to 20 mg per hour infusion 急性失代偿性心衰其他治疗方法 对于所有的利尿剂治疗均无效的顽固性心衰患者， 宜行超滤或肾脏替代治疗（IIa类 证据水平B） 超滤治疗会将水和小中等重量的溶质移出半渗膜 排钠效果强于利尿剂 但在考虑任何机械性措施改善利尿效果前应咨询肾 科专家 急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用 血管扩张剂治疗心衰的目标包括： -更快的减轻充血症状 -在等待冠脉干预前缓解心绞痛症状 -控制合并的高血压 -在确定心衰口服用药前 改善血流动力学状态 对于无低血压但存在重度液体超负荷者，在利尿剂基 础上加用血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普纳、奈西利 肽），或单纯利尿剂治疗无效时，加用血管扩张剂 （IIa类 证据水平C） 急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用 硝酸酯类：降低前负荷，不增加心肌氧耗量 硝酸甘油 静脉滴注起始剂量为510 ugmin 可递增至100200 ugmin 硝酸异山梨酯 静脉滴注剂量为110 mgh 需严密监测血压，收缩压降至90100 mm Hg应予 减量；如收缩压继续下降，则应停用。 但一般应使平均动脉压下降10 mm Hg 急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用 硝普钠 -降低前后负荷，改善肺淤血，降低心肌氧耗量 - 静脉滴注剂量从1525 ug min开始逐渐加量至 50 250 ug /min - 必须严密监测血压，根据血压调整合适的维持量 -急性冠状动脉综合征患者硝酸酯类优于硝普钠 - 硝普钠更适宜重度心衰伴高血压、重度二尖瓣返流 患 者 -长期输注、肾功能不全患者会导致硫氰酸盐中毒 急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用 奈西力肽（rBNP）： -扩张血管扩张血管，利尿、排钠利尿、排钠 、降低前后负荷、降低前后负荷 -负荷剂量 1.5-2ug/kg 静脉推注， -维持剂量 0.0075-0.01ug/kg/min 连续静脉滴注24- 48小时 -与利尿剂相比，可更迅速缓解呼吸困难 -半衰期较硝酸甘油和硝普钠长 -采用无负荷量可减少并发症 -会产生肾脏副作用，需严密监测肾功能 纠正缺氧 尽早纠正低氧血症 ，使动脉血氧饱和95% （COPD患者 90%） 对于急性肺水肿呼吸窘迫的患者应尽早给予 无创通气+PEEP,以减轻左心室后负荷，改善 左心室功能 对于休克和右心衰竭患者慎用 急性失代偿性心衰有创血液动力学检测 对于呼吸窘迫或者有灌注受损证据患者，临床不能确定心室充盈压 足够或过高者，应进行有创血液动力学检测以指导治疗 （I类 证据水平：C） 在根据经验调整标准治疗后症状仍持续存在且有以下情况， 应行有创血液动力学监测重新评估以指导治疗策略： -液体量和灌注状况、体或肺血管阻力不明确 -初始治疗后收缩压仍较低或出现相关症状 -治疗后肾功能恶化 -需要静脉使用血管活性药物；或 -需要考虑进一步器械治疗或心脏移植 （IIa类 证据水平C） -对利尿剂、血管扩张剂治疗有效、血压正常患者，不 推荐常规使用有创血液动力学监测（III类 证据水平:B） 收缩压 100 mmg 有肺淤血 速尿 + 血管扩张剂 硝酸甘油 或 硝普纳 或 奈西力肽 收缩压 90-100