痛经分原发性和继发性课件

痛 经 定义 痛经分原发性和继发性 沿革 l最早见于金匮要略“带下，经水不利，少 腹满痛，经一月再见。” l诸病源侯论“妇人月水来腹痛者，由劳伤 气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤 冲任之脉。” l景岳全书妇人规“经行腹痛，证有虚实。 然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减 ；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血 去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉 者为实。” 病因病机 气滞血瘀 感受寒邪 过食生冷 冒雨涉水 久居阴湿 素性抑郁 愤怒伤肝 寒凝血瘀 邪伏冲任 经前经期 气血下注 冲任不畅 胞脉壅滞 不通则痛 痛经 经后 经水外泄 冲任暂通 通则不痛 痛经缓解 素体湿热 内蕴 感受湿热 湿热瘀阻 禀赋素弱 多产房劳 脾胃虚弱 气血乏源 大病久病 大失血后 肾气亏损 气血虚弱 冲任不足 经后 胞脉失养 冲任更虚 不荣而痛 痛经 经前 冲任气血渐充 荣则不痛 痛经缓解 气血外泄 子宫暂虚 气血下注 诊断要点 一、病史：有伴随月经周期规律性发作的以小 腹疼痛为主证的病史，或经量异常、不孕、放置 宫内节育器、盆腔炎等病史。 二、临床表现(下页) 三、检查：妇科检查 辅助检查 二、临床表现 腹痛多发生在经前12天，行经第1 天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下 坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴 道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗 、手足发凉等晕厥现象。但不伴有腹肌紧 张或反跳痛。少数于经血将净或经净后1 2天开始觉腹痛或腰腹痛者。 三、检查 l妇科检查：功能性痛经盆腔器官无器质性 病变。 l 辅助检查：B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫 输卵管碘油造影。 鉴别诊断-异位妊娠 当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊 娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。 异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检 查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流 产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出 血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。 痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表 现。 鉴别诊断-急性阑尾炎（肠痈腹痛） 正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛 经混淆。 肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有 发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。 妇科检查、血液分析等可作鉴别。 胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与 痛经伴月经后期相鉴别。 胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹 痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹 下坠感。HCG阳性；B超检查可见孕囊在宫腔 内，胚胎发育与停经天数相符。 痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量 ，且无妊娠临床表现。 鉴别诊断-胎动不安 堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经 相似。 堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛 呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可 见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口 有组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。 痛经无妊娠临床表现。 鉴别诊断-堕胎、小产 鉴别诊断-黄体破裂 黄体破裂多发生在经前即黄体期晚期，若 伴有阴道出血时易与痛经混淆。 黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样 ；妇科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧 附件有低无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血； 必要时可行MRI 、CT检查。 本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨 证时应辨识腹痛发生的时间、部位、性 质以及疼痛的程度。 辨证论治 根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血 痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关 痛及腰脊多属病在肾 辨证要点 根据痛经发生的时间辨虚、实 经前或经行初期疼痛多属实证 月经将净或经后疼痛多属虚证 l详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要 内容 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按实证 隐痛、坠痛、喜揉喜按虚证 灼痛得热反剧热证 冷痛得热减轻寒证 痛甚于胀，持续作痛血瘀 胀甚于痛，时痛时止气滞 l临床上痛经以实证居多，虚证较少。 辨证要点 治疗原则 本病病位在子宫、冲任，变化在气血， 治疗以调理子宫、冲任气血为主 ，遵循“ 急则治其标，缓则治其本”的原则。 治疗分两步： 经期：调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛 平时：辨证求因而治本 常见证型有： 气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、 气血虚弱、 肾气亏损 一、气滞血瘀 主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量 少，行而不畅，血色紫黯有块 ，块下则痛减 + 气滞血瘀证 舌脉：舌质紫黯或有瘀点，脉弦。 治法：理气行滞，化瘀止痛 方药：膈下逐瘀汤（医林改错）或痛经方 红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮 乌药 枳壳 香附 甘草 五灵脂 延胡索 兼肝郁气滞化热者，加栀子、黄柏、 夏枯草 ； 兼肝气犯胃者，加吴茱萸、法半夏、陈皮。 二、寒凝血瘀 主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减 ； 月经或见推后，量少，经色黯+ 寒实证 舌脉：舌黯，苔白，脉沉紧。 治法：温经散寒，化瘀止痛 方药：少腹逐瘀汤（医林改错） 或温经散寒 汤。 肉桂 小茴香 干姜 当归 川芎 赤芍 蒲黄 五灵脂 延胡索 没药 三、湿热瘀阻 主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼 热 感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经 血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素 带下量多，色黄质稠有臭味 + 湿热瘀阻证 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 治法：清热除湿，化瘀止痛 方药：清热调血汤（古今医鉴）加车前子、苡 仁、 败酱草或银甲丸。 四、气血虚弱 主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及 阴部空坠不适；月经量少，色淡、质清稀+ 气血虚 证 舌脉：舌质淡，脉细无力。 治法：益气养血，调经止痛 方药：圣愈汤（医宗金鉴）或黄芪建中汤 或养血和血汤。 党参 黄芪 熟地 当归 川芎 生地 五、肾气亏损 主症：经期或经后12天小腹绵绵作痛，伴 腰骶酸痛； 经色黯淡，量少质稀薄；+ 肾气 亏损证 舌脉：舌质淡红，苔薄，脉沉细。 治法：补肾益精，养血止痛 方药：益肾调经汤（中医妇科治疗学） 或调肝汤（傅青主女科） 急症处理 1、田七痛经胶囊 36粒 Tid。 2、痛经丸 69克，日12次，临经时服用 。 3、麝香痛经膏 穴位外贴，取穴：气海、子宫 、三阴交或腹部痛点敷贴，每次选12穴，每 穴一片，13天更换。 4、阿托品、6542等解痉剂肌注。也可用 前列腺素合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得） 400mg ，每日4次，或酮洛芬2550mg，每 日4次。 5、针灸 体针： 足三里、三阴交、气海、关元、中极、地 机 耳