肝硬化并门脉高压护理查房课件

肝硬化并门脉高压护理查房肝硬化并门脉高压护理查房 60w 曹珊珊 2013-11-21 床号：07床 姓名：杨志广 性别：男 年龄：50岁 学历：大学 职业：老师 病史汇报(基本情况) 有20年的乙肝病史，未予特俗治疗。 否认有结核等传染病病史，否认高血压、 心脏病、糖尿病等慢性病史，否认食物药 物过敏史，否认手术史 ，预防接种按计划 进行。 病史汇报（既往病史 ） 病情汇报（现病史） 患者4年余前无明显诱因反复出现上腹不适，呈 进食后饱胀不适，可自行缓解”伴有恶心、腹胀 、腹围增大，食欲减退，偶有牙龈出血，无发 热，呕吐、腹痛、呕血、便血等特殊不适。患 者在当地医院就诊，诊断为肝炎后肝硬化（代 偿期），脾大 脾功能亢进，予以护肝，输注白 蛋白，限水利尿等对症支持治疗，患者症状缓 解。后上诉症状反复发作。今为求切除脾脏入 院，门诊以肝炎后肝硬化（失代偿期）收治入 院，起病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一 般，大、小便正常。 T：36.5，P：78次/分，R：20次/ 分，BP：115/71mmHg，神志清楚，自 主体位，表情自如，步行入院，查体合作 。贫血貌，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常 ，无肝掌，颈部可见多个蜘蛛痣。 体 检 血红蛋白：51 g/L 红细胞计数：2.14 （1012）/L 白蛋白/球蛋白 2.1（1.2-2.4）/L 红细胞比积：15.9 血小板计数：32（109）/L 实验室检查 B超示：肝硬化 胆囊多发息肉样病变，胆 囊炎、脾大、腹腔积液。 CT示：肝硬化并门静脉高压（脾大，侧肢 循环形成，腹水），肝密度弥漫增加 。 影像检查 主要治疗 该病人转入我科后，给予护肝、降黄、 利尿、补铁、输血等对症支持治疗。 2013-11-18 在全麻下行巨脾切除术+ 食管喷门周围血管离断术 肝硬化是一种由不同病因引起 的慢性、进行性、弥漫性肝病。 是在肝细胞广泛变性和坏死基 础上，肝脏纤维组织弥漫性增生， 并形成再生结节和假小叶，导致肝 小叶正常结构和血管解剖的破坏。 病 因 营养障碍 药物中毒 血吸虫病 代谢障碍 循环障碍 胆汁淤积 慢性酒精中毒 病毒性肝炎 肝硬化 最常见 一、代偿期： 1. 乏力、食欲减退出 现较早、且较突出， 腹胀、恶心、上腹隐 痛、轻度腹泻等，多 呈间歇性，因劳累出 现，经休息或治疗后 缓解。 2. 营养状态一般、肝 轻度肿大、质地较硬 、可有轻压痛；脾轻 、中度肿大 3. 肝功：正常或轻度 异常 临床表现 临 床 表 现 失代偿期 症状显著 1.1.肝功能减退肝功能减退 全身症状：消瘦、乏力、肝病面容 消化道症状：食欲不振、黄疸 贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮 肤紫癜 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发 育、皮肤色素沉着 蜘蛛痣 肝 掌 二、失代偿期：门静脉高压门静脉高压（三个主要特（三个主要特 征）征） 脾大：晚期可出现脾亢，白细胞、 血小板 、红细胞计数减少。 侧枝循环的建立与开放：食管和胃底静脉 曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。 腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现 临床表现 一般治疗 1. 休息 代偿期：宜适当减少活动，可参加轻工 作 失代偿期：应卧床休息 支持治疗 饮食 定义 通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或 肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临 床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底 静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门 静脉压为13-24cmHg超过25-50cmHg时 称为门脉高压症。 脾 肠系膜上 肠系膜下 门无 瓣 两端均为 毛 细血管 与体有 四 个交通支 门静脉的特点 1、门静脉位于两个毛细血管网之 间，一端是肝小叶内肝窦，另一 端胃肠脾胰毛细血管网 2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血 流方向。 3、门静脉与腔静脉有四处交通支 胃底食道下段 肛管直肠下端 交通支 前腹壁交通 腹膜后交通支 【病因】 、肝前型 门主干或脾受阻 、肝内型 约占95,窦前，窦型，窦后 型 主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性） 、肝后型 肝静脉流出道的阻塞 肝或下腔受阻 病理生理 脾大 静脉交通支扩张：上消化道急性大出血 诱因：酸性胃液反流 进食粗糙食物 腹内压增高 进食刺激性较强的食物 腹水：门静脉毛细血管床滤过压增加 肝功能减退，血浆胶体渗透压下降 水钠潴留 肾的因素 （一）脾大、脾亢（全血细胞） （二）呕血、便血（易致休克和肝昏迷 （三）腹水 （四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒 张、内痔） 【临床表现】 治疗原则：控制上消化道大出血、改善脾功能 亢进、纠正顽固性腹水。 一、食道胃底V破裂大出血治疗 （一）非手术治疗： 1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸 2、应用血管加压素（垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素 、B肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。 3、经纤维内镜注硬化剂 4、三腔二囊管压迫 5、介入放射治疗（置入支架建立门体分流通道） 【处理原则】 【处理原则】 （二）手术治疗： 1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内， 无休克、无黄疸、无腹水、无脑病、肝功能好 、白蛋白 30g 胆红质1umol/L 2、常用术式：门-奇V断流术 门静脉分流术 脾切除术 腹水内引流术 肝移植 门-奇V 断流 术 门静脉 分流 术 【处理原则】 一 门静脉高压症病人行贲门周围血管离 断术时，首先要作全脾切除术，这是保证 整套手术成功的前提和关键步骤之一。 二、脾肿大、脾功能亢进治疗（脾切除+贲门 周围血管离断术） 三、腹水治疗： 1、肝移植（最有效方法） 2、腹腔-静脉转流术（硅胶管、皮下、颈 内V） 手术适应证和术前准备 (1)术前积极进行内科治疗，使肝功能分级标准达到Child A或B 级。Child C级病人，特别是合并黄疸、腹水、肝性脑病和凝血机 制障碍者应禁忌手术。 (2)原则上不作预防性手术，但合并重度脾大、脾功能亢进和具 有引起食管胃底曲张静脉破裂出血的高危因素时，可行预防性手术 ，以预防首次急性大出血和纠正脾功能亢进。 (3)最好不做急诊手术，但病人出血量大，经严格的保守治疗仍 不能控制出血，应果断行急诊脾切除术和贲门周围血管离断术，以 免反复大出血，导致肝功能衰竭而失去手术抢救的机会。 (4)术前应纠正贫血，低蛋白血症，使血红蛋白100g/L,血浆 白蛋白30g/L。血小板计数低于5109/L时，需要输注新鲜血小 板，术前作全套凝血机制检查，纠正凝血机制紊乱后再行手术。 (5)术前作肝、脾的影像学检查，并了解门静脉和脾静脉有无血 栓形成。 (6)注意检查脾脏上、下界的位置及活动度，体外不能用手推动 的脾脏多提示脾周围有严重粘连。 术后并发症（贲门周围血管离断术的全脾切除术 ） 1 诱发食管胃底曲张静脉破裂出血 脾周广泛 的侧支循环已起到门体分流的降压作用，切除 脾脏则必将离断广泛的血管性粘连及门体静脉 间的侧支循环，使门静脉压力升高，可诱发出 血，故脾切除后应继续行贲门周围血管离断术 ，多能控制出血。 2 腹腔内出血 多发生于手术后当天和48h内， 最常见的原因是膈面或后腹膜区渗血，或脾蒂 结扎不牢、脾周韧带结扎线脱落。术后应严密 观察生命指征，若短时间内自膈下引流管流出 大量血液，应迅速剖腹探查止血。 术后病发症（贲门周围血管离断术的全脾切除术 ） 3 左侧胸腔积液，胸膜炎或脓胸 应在B超 引导下积极穿刺抽液。 4 脾静脉血栓和血小板增多症 可合并血栓 性静脉炎，是术后长期发热的一个重要原因。 若蔓延到门静脉主干，可伴发大段肠坏死。术 后血小板超过60109/L即应抗凝治疗。 5 脾切除术后发热 可持续24周或更久， 多由于脾床及创面渗血、血肿，脾静脉血栓性 静脉炎，胸腔积液和胰尾损伤所致，儿童可能 发生脾切除术后暴发性感染(OPSI)。 【护理评估】 （一）术前评估 1、健康史 有无肝硬化、血吸虫及大量 饮酒史。 2、身体状况（有无腹水、脾肿大、肝性 脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及 有无呕血或黑便、辅助检查）。 3、心理和支持社会状况 【护理评估】 （二）术后评估 1、手术情况（麻醉、手术、术中出血、输 血、输液情况）。 2、生命体征（有无出血和肝性脑病的征象 ） 3、体液平衡情况（24小时输入液量与胃肠 减压引流液、腹腔引流液和尿量）。 4、胃肠减压管（腹腔引流管是否通畅，引 流液的颜色、性状和量有何变化）。 【护理诊断/问题】 【护理目标 】 (一)恐惧 病人恐惧心理缓解，情绪稳 定 (二)体液不足 体液平衡能得到维持。 (三)潜在并发症 及时预防肝性脑病等并发症 。 (四)体液过多(腹水) 病人的体液过多得到改善。 (五)知识缺乏 正确描述预防再出血的有关 知 识。 【护理措施】 （一）心理护理：消除恐惧、焦虑，稳定 其 情绪，使之配合治疗和护理。 （二）控制出血，维持体液平衡 1、恢复血容量，纠正电解质紊乱（建立 静脉通路，输血、补液）。 2、止血剂的应用与护理（冰盐水加血管 收缩剂胃内灌洗，静脉用止血剂、及时清 除呕吐物等） 【护理措施】 5、急诊手术准备（各项检查、备皮、备血等） 。 （三）并发症的预防和护理 1、预防和控制出血 （1）术前：输全血、应用止血剂和凝血因子 ，尽量避免插胃管，以免发生出血。 （2）术后：严密观察生命体征，注意伤口、 引流管和上消化道出血情况。有出血者应及时 处理。行分流术者应取平卧和低斜坡卧位，一 周内禁下床活动，以免诱发出血。 【护理措施】 2、保护肝功能，预防肝性脑病 术后易诱发肝性脑病。若发现病人 有神志淡漠、嗜睡、谵妄，应测定血氨 浓度，对症使用谷氨酸钾、谷氨酸钠等 降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减 少血氨的产生；忌用肥皂水灌肠，减少 血氨的吸收。 3、预防和控制感染 提高病人抵抗力，手术及各项治疗 应注意无菌操作，预防性应用抗菌素。 【护理措施】 4、预防和处理静脉血栓形成： 脾切除后血小板迅速增高，有诱发静脉 血栓形成的危险。术后2周内每日或隔日复查 一次血小板，若超1000109L，应抗凝治 疗，必要时脾切除术，同时禁用维生素K和其 他止血药物，以防血栓形成。 【护理措施】 (四)控制和减少腹水形成 1、注意休息，抬高患肢减轻水肿。 2、限制液体和钠的摄入，每日钠摄人量限制 在 500800mg(氯化钠1.22.0日)内，进液 量 约为1000ml。少食含钠高的食物， 3测量腹围和体重 每天测腹围一次，每周 测 体重一次。 4使用利尿剂。 【护理措施】 (五)提供预防上消化道出血的知识 1、合理休息与活动。 2、忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒。 3、避免引起腹压升高的因素 如剧烈 咳 嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等， 以 免引起腹内压升高诱发曲张静脉破 裂