胆囊多发结石伴胆囊炎病例分享课件

胆囊多发结石伴胆囊炎病例分享 患者，男性，83岁； 既往有“高血压病”4年余，服用“伲福达片”降血压治疗， 血压控制在120/70； 因“右上腹隐痛20余天，加重2天”于2015-3-1入院； 患者20余天前无明显诱因下出现右上腹痛，呈持续性，不 剧能忍，无向肩背部放射，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无 呕血黑便，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，未重 视未治疗，2天前患者感右上腹疼痛较前加重，难忍，伴 肩背部放射，伴头昏乏力，伴恶心、呕吐2次，呕吐胃内 容物，量不多，无呕血黑便，无腹痛腹泻，无肛门停止排 气排便，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，来我院 就诊。 病史资料 入院查体：T36.3，P96次/分，R19次/分， BP170/97mmHg。神志清，精神可，痛苦貌，颈部及腋下 未及浅表淋巴结肿大，皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，两肺 听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，心率96次/ 分，未闻及杂音，腹平软，右腹部轻压痛，无反跳痛，肝 脾肋下未及，墨菲氏征阳性，肝区无叩痛，肠鸣音3次/分 ，移动性浊音阴性，两下肢无浮肿。 病史资料 血常规：WBC 5.0*109/L，N 76.0%，RBC 4.83*1012/L， PLT 102*109 /L，Hb 143g/l。 血生化：ALT 9.9 U/L，AST 16.1U/L，TBIL 34.7umol/L ，DBIL 14.0mol/L ，Cr 78.1 mol/L ，CK 31.4U/L，CK -MB 9.7U/L，LDH 171.9 U/L，AMY 39.2U/L，C-反应蛋 白 3.8mg/L，心肌钙蛋白I 0.07ng/L; 心脏彩超：超声心动图未见明显异常； 心电图：窦性心律。I 度房室传导阻滞，频繁性舒张晚期 室性早搏，可见短阵室性心动过速或二联律。T波改变。 病史资料 心电图 腹部CT 全腹部CT增强：1、胆囊炎、胆囊结石；2、胆总管下端多发结石；3、肝 脏及双肾多发小囊肿； 胸片 胸部正位片 胆囊炎、胆囊结石，胆总管结石 高血压病 肝囊肿 肾囊肿 入院诊断 入院后给予禁食、胃肠减压，奥美拉唑制酸护胃 ，尼福达降压，补液等支持治疗； 3-4 行ERCP术，造影显示胆总管内充盈缺损，术 中取出1枚黑色结石及多量泥沙样结石，再次造影 通畅，放置鼻胆管于肝管内，返回病房； 术后予头孢美唑预防感染，制酸护胃，补液等支 持治疗； 诊疗经过 3.6 血常规： WBC 10.3*109/L，N 86.3%，RBC 4.55*1012/L，PLT 69*109 /L，Hb 140g/l； 3.6 急诊生化： ALT 40.9 U/L，Cr 89.6 mol/L ，CK 85.4U/L，CK-MB 22.4U/L，LDH 271.9 U/L，AMY 61.0U/L，C-反应蛋白 15.6mg/L； 3.7 头孢美唑改为头孢哌酮钠针(麦道必) 3 g 静脉滴注 Bid ； 术后患者仍存在右上腹痛，3.43.11鼻胆管每日引流出黄 褐色液150-200ml;3.11后无明显液体引流出，3.13行鼻胆 管造影提示鼻胆管位置不正，予拔除鼻胆管。 3.9 胆汁培养：肺炎克雷伯菌+；屎肠球菌+； 诊疗经过 请感染科会诊认为体温正常，血炎症指标不高， 暂不需调整抗生素； 3.15全腹部CT：1、胆囊多发结石伴胆囊炎，胆囊 内积气；2、肝脏多发囊肿；3、两肾多发囊肿。 3.15 腹部CT 3.15 腹部CT检查后患者出现血氧饱和度下降，储氧面罩 吸氧8L/min，氧合维持在90%左右；患者自觉无胸闷气闭 。 血气分析:酸碱度7.460，二氧化碳分压2.80kPa，氧分压 8.20kPa，实际碳酸氢盐17.0mmol/l，剩余碱-5mmol/l。 血浆D-二聚体测定(D-Dimer) ：2.760mg/L。 血常规： WBC 8.7*109/L，N 84.2%，RBC 4.15*1012/L ，PLT 69*109 /L，Hb 61g/l； 急诊生化： ALT 39.0 U/L，Cr 85.9 mol/L ，CK 166.4U/L，CK-MB 22.3U/L，LDH 346.0 U/L，AMY 98.0U/L； 病情变化 请我科会诊后转入我科监护治疗； 入科查体：神志清，精神软，文丘里面罩吸氧50%，氧合 维持在93%左右。T:36.7 P:104次/分 R:26次/分 BP:128/67mmhg,颈软，双侧颈静脉无充盈，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，听诊双肺呼吸音 粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音， 腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，四肢肌力及 肌张力无殊，双下肢无浮肿。 心脏彩超：心脏各房室腔内径正常，室壁厚度正常，各瓣 膜形态、活动回声正常。主动脉、肺动脉内径正常，左室 收缩功能正常。 病情变化 床边胸片 1、两肺浸润灶伴两侧胸腔积液（左1.3cm，右2.4cm）。 2、右上肺少量陈旧性肺结核（纤维钙化灶） 3、主动脉粥样硬化。 I型呼吸衰竭：肺栓塞？肺部感染？ 胆囊炎、胆囊结石，胆总管结石 高血压病 肝囊肿 肾囊肿 入科诊断 血气分析：PH 7.46，PCO2 22mmHg，PO2 56mmHg， HCO3- 15.6 mmol/L，BE -6.4mmol/L，Lac 4.4mmol/L， K+ 4.8mmol/L; BNP 8956 pg/ml; TNT 1.089ng/ml; PCT 0.1ng/ml; 匀速输液100ml/h；入科5h 入量460ml，尿量50ml； 心率维持在105次/分左右，血压120/70mmHg左右； 血气分析变化：PH及PCO2 无明显变化； PO2：56mmHg65mmHg68mmHg； HCO3- 15.6 mmol/L17.4 mmol/L18.3 mmol/L； BE -6.4mmol/L -5.2mmol/L -5.5mmol/L； Lac 4.4mmol/L 3.1mmol/L3.6mmol/L; 病情变化 3.16 02:30患者解大便时，突发心率增快156次/分，血压下 降83/51mmHg,文丘里面罩吸氧50%，氧合维持在84%左 右，全身湿冷，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心 音偏低； 予去甲肾上腺素升压（1ug/Kg/h），血压维持在105/ 70mmHg，镇静、气管插管（A/C模式，PC 15cmH2O,PEEP 5cmH2O,FIO2 100%,VT 850ml），氧合 维持在95%左右； 病情变化 血气分析：PH 7.19，PCO2 23mmHg，PO2 214mmHg， HCO3- 8.8 mmol/L，BE -17.6mmol/L，Lac 9.5mmol/L， K+ 4.3mmol/L; 心肺功能：肌钙蛋白I 2.74 ng/ml，肌红蛋白 194.00 ng/ml ，CK-MB 10.8U/L，BNP 1670.00 pg/ml，D-二聚体： 2090.00 ng/ml 插管后心率波动在150210次/分，血压100/68mmHg左右 （去甲肾上腺素1.5ug/Kg/h）， 病情变化 心电图 补液500ml/h；心率维持在150次/分左右，血压 100/70mmHg（去甲肾上腺素1.5ug/Kg/h ）；4h入量 1680ml，出量 220ml，均为尿量； 血气分析： PH 7.197.317.377.35 PCO2：232521-22mmHg PO2：21410793123mmHg； HCO3- 8.812.6 12.312.1mmol/L； BE -17.6 -12.1 -11.3 -11.7mmol/L； Lac 9.5 6.16.05.7mmol/L; 病情变化 3.16 8:00患者血压进一步下降，心率170次/分左右，血压 85/65mmHg左右（去甲肾上腺素1.7ug/Kg/h +肾上腺素 1.0ug/Kg/h）； 血气分析： PH 7.26，PCO2 28mmHg，PO2 86mmHg， HCO3- 12.6 mmol/L，BE -13.0mmol/L，Lac 6.1mmol/L ，K+ 4.9mmol/L 行CRR