细菌性角膜炎及真菌性角膜炎课件

四、细菌性角膜炎 病因 n常见致病菌有：葡萄球菌，链球菌，铜绿 假单胞菌等。 n诱发因素有：角膜外伤，如异物、擦伤； 眼局部因素，如慢性泪囊炎、睑内翻、睑 外翻、倒睫、长期滴用皮质类固醇、戴角 膜接触镜等；全身因素，如糖尿病、昏迷 、体质虚弱等 细菌性角膜溃疡病因 n角膜外伤后感染或剔除角膜异物术后感染所致 n无菌操作不严格、滴用污染表面麻醉眼药水、荧光素 n戴角膜接触镜 n慢性泪囊炎 n局部或全身疾病，使机体抵抗致病菌能力下降也可诱发感 染 n长期使用皮质类固醇 n年老衰弱、维生素缺乏、免疫缺陷病及全身长期使用免疫 抑制剂等 临床表现 n起病常较急 n症状：眼痛、畏光、流泪和眼睑痉挛(眼刺激症状)，异物 感，视力下降； n体征：眼睑水肿，球结膜呈混合性充血，脓性分泌物，角 膜病变部位水肿而呈灰圬的灰白色，进一步可形成角膜溃 疡，严重的前房可有灰白色或淡黄色的积脓。 n不同细菌引起的角膜炎病情变化不同，铜绿假单胞菌最急 ，感染后数小时发病，数天内可感染整个角膜甚至全眼球 ，多发生于角膜异物剔除术后。 n角膜刮片染色镜检、角膜刮除物或结膜囊分泌物细菌培养 是鉴别细菌种属的准确方法 临床表现 n发病急，眼痛;畏光、流泪、异物感、视力 下降。 n眼睑红肿、球结膜混合性充血及水肿。 n灰黄色浸润灶，局灶性脓肿病灶。 n前房积脓 灰白色液化性坏死病灶。 n虹膜睫状体炎 角膜穿孔，化脓性眼内炎。 绿脓杆菌所致角膜溃疡 n多发生于角膜异物剔除术后或戴接触镜 n伤后数小时或12天内发病 n剧烈眼痛、畏光流泪 n睑红肿、球结膜混合性充血、水肿 n角膜出现迅速扩展的浸润及粘液状坏死 n前房积脓严重 n全角膜坏死穿破 n眼球内容物脱出或发生全眼球炎 革兰阴性菌角膜溃疡 革兰阳性菌角膜溃疡 铜绿假单胞菌角膜溃疡 治疗 n 根据不同致病菌选择敏感的抗生素。 n此前可选用广谱抗生素频繁滴眼。常用抗生素滴 眼剂有：0.25%氯霉素滴眼剂，0.3%妥布霉素滴眼 剂，0.3%(左)氧氟沙星滴眼剂等。严重病例配合抗 生素球结膜下注射，如庆大霉素2万U ，妥布霉素 20mg，头孢唑啉钠100mg等1天1次。 n必要时全身应用抗生素 n支持治疗，如热敷、散瞳、口服大量维生素、胶 原酶制剂等。有穿孔危险时可行治疗性角膜移植 术。对炎症治愈后遗留的角膜白斑，严重影响视 力者可行增视性角膜移植术。 案例 n于，女，58岁，因右眼红痛、畏光流泪、视物模 糊2天就诊，患者2天前右眼进一异物（可能是灰 尘），请人用发卡取出，次日感右眼疼痛、怕光 流泪、视力下降，自行点氯霉素眼水治疗1日，未 见减轻，上述症状反而加重，遂来医院就诊。查 体右眼视力眼前手动，左眼1.2，右眼球结膜充血 水肿，角膜见淡绿色环形溃疡，整个角膜水肿混 浊，后部窥不清；左眼未见异常。 n问题：诊断和治疗？ 诊断与治疗 n诊断：1、病史：异物取出史2天 n 2、症状：眼的刺激症状 n 3、检查所见：视力低下、结膜充血 、结膜水肿、角膜溃疡（环形）、角膜水 肿、角膜混浊、后部窥不清 n 4、实验室检查：细菌培养 n 初步诊断：急性卡他性细菌性角膜炎 诊断与治疗 n治疗：局部治疗为主 n1、抗生素眼药水:治疗选择适当的广谱抗生素，大力控制 感染。如氯霉素、新霉素、庆大霉素、先锋霉素、杆菌肽 、妥布霉素、多粘菌素B等配制的眼药水点眼，每15分钟 或 12小时点眼1次， n2、球结膜下注射：庆大霉素2万u n3、散瞳：用13%阿托品液或眼膏点眼，每日13次；必 要时结膜下注射散瞳合剂0.20.3毫升，每日或隔日1次。 n4、前房穿刺：如前房积脓量多，不见吸收或眼压升高时 ，可考虑前房穿刺术。其他方法如去除病灶、支持疗法等 。 五、真菌性角膜炎 真菌性角膜炎 n常发生于植物引起的外伤，尤其是农作物。因为 植物的叶枝带有真菌。 n原因 眼局部皮质类固醇和广谱抗生素普遍使用 多见于温热潮湿气候 n常见致病真菌：镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属 、青霉莆属及酵母菌 病因 n真菌感染角膜引起 ：镰刀菌属、曲霉菌属 等 n常发生于农作物引起的眼外伤 临床表现 n起病比较缓慢，病程较长 n可发生于任何年龄，以中老年人多见 n异物感、畏光、流泪等眼刺激症状相对较 轻 n角膜病灶呈灰白色，晦暗欠光泽，表面粗 糙干燥。溃疡病灶周围可有浅沟、伪足或 卫星灶。常有前房反应性积脓。角膜溃疡 穿孔或致真菌性眼内炎则预后不佳 临床表现 n起病缓慢 病程较长 n眼部疼痛、畏光、流泪等刺激症状较轻 n浸润灶或溃疡灶呈灰白色欠光泽，外观干燥而粗 糙，表面微隆起，溃疡出现浅沟，伪足或卫星灶 ，其表面的坏死组织易刮除 n角膜后有斑块状沉着物，前房积脓真菌对角膜的 穿透性强，可侵入眼内 诊 断 n植物损伤角膜后感染史 n角膜病灶特征 n溃疡灶刮片找到菌丝、抱子或酵母状菌体 n培养分离真菌 n角膜活检 治 疗 n二性霉素、05%咪康哩、5%匹马霉素眼药水 n口服酮康哩每日200400mg n病情严重者可用眯康哩5lOmg球结膜下注射 n1%阿托品眼药水或眼膏扩瞳 n结膜瓣遮盖术或治疗性穿透角膜移植术 n本病忌用皮质类固醇 案例 n患者潘，男，42岁，农民，因左眼被玉米 叶划伤后异物感、畏光流泪4天就诊。查体 ：右眼视力1.0，余未见异常；左眼视力0.1 ，角膜中央偏下方可见一圆形溃疡，表面 干燥，边界清楚，呈灰白色，无光泽，少 量前房积脓。 n问题：如何诊断、治疗？ 诊断与治疗 n诊断：1、病史：植物划伤史4天 n 2、症状：眼的刺激症状较轻 n 3、检查所见：视力低下、角膜溃疡 （园形、干燥、无光泽）、前房积脓 n 4、实验室检查：真菌培养 n 初步诊断：真菌性角膜溃疡 诊断与治疗 n治疗：局部治疗为主 n常用的抗真菌药物有以下几种。 n 1.两性霉素B：是目前国内外常用的抗真菌药物。配 制眼药水浓度为0.2%，眼膏为1%。 n 2.汞剂： 0.1%柳硫汞有一定效果。 n 3.大蒜：对真菌亦有一定疗效。用0.1%眼药水，治疗 数例，获得治愈，但对眼部刺激性大，患者往往不愿接受 治疗。 n 4、其它药物尚有30%磺胺醋酰钠药水，12%碘化钾 药水，50，000单位/毫升制霉菌素药水。 n 5、散瞳、前房穿刺 感染性角膜溃疡 细 菌 性 病 毒 性 真 菌 性 病原体 Gr+ 或 Gr- HSV-1 HSV-2 多种致病真菌 起病急,症状重 起病缓，症状轻 起 病 缓 慢 临床 溃疡灶进展快 点状、树枝状溃疡 症状与体征倒置 表现 出现虹膜与角膜 地图状角膜溃疡 病灶边界粗糙 内皮炎并穿孔 盘状 / 基质坏死 易出现前房积脓 实验室 细 菌 培 养 PCR检测 涂片找真菌 检 查 药物敏感实验 真 菌 培 养 治 疗 祛除病因，治疗病原体，控制感染，角膜移植手术治疗 作业题 n1.关于树枝状和地图状角膜炎的治疗，何者 错误 A可全身应用抗病毒药物 B必要时可应用干扰素 C局部点用正大捷普、无环鸟苷眼药水等 D可适量应用糖皮质激素 E局部涂红霉素眼膏 作业题 n2.关于盘状基质炎，何者错误 A角膜中央区基质呈盘状水肿 B视力障碍较重 C患者班激症状较轻 D角膜上皮完整 E治疗时禁用用糖皮质激素 作业题 n3.结膜炎最常见的症状是 ( ) A疼痛 B畏光 C流泪 D发痒 E异物感 作业题 n4.视力低于O.02，改查指数时，应从多少距 离开始逐渐移近 ( ) A5m B1m C0.5m D30cm E任意 作业题 n5.对于细菌性角膜炎治疗 A可选用抗生素结膜下注射 B频繁点用抗生素眼药水 C应用EDTA眼药水，口服维生素B、维 生素C D局部可热敷、包眼 EA/B以上均可 作业题 n6.睫毛根部的睑缘处红肿，初起眼睑红肿范围较