进展性脑梗死的治疗课件

进展性脑梗死的治疗 张少芸 2013-12 深圳市中医院针灸科二病区 主要内容 病症定义1 危险因素2 主要治疗方法3 高血压的处理4 深圳市中医院针灸科二病区 进进展性脑脑梗死 定义义 v 何为进展性脑梗死 ？ 是指发病后神经功能缺损症状逐渐或呈阶梯式加重，直至出现较严 重的神经功能 缺损的一类脑 梗死。 占脑梗死总数的 20%40%。 进展时间 从数小时到数天不 等，可分为早期进展型（48h）和迟发进 展型（7d）。急性进展型脑梗死临床较 常见，具有神经损 害症状呈进行性加重的特点，恢复慢，预后差。目前认为 其病 因是脑供血动脉发生粥样硬化等自身病变，使管腔狭窄闭塞或在狭窄基础上形成 血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症 状。急性脑梗死病灶是由中心坏死区及周围缺血半暗带组 成，中心坏死区由于严 重的完全性缺血致脑细 胞坏死，而缺血半暗带内仍有侧支循环存在，尚有大量可 存活的神经细 胞，如血液迅速恢复，则这 些神经细 胞仍可存活并恢复功能。 深圳市中医院针灸科二病区 危险险因素 血液高凝状态 糖尿病高血压 严重的动脉粥样硬化 血栓的扩展 脑水肿 主要病因 深圳市中医院针灸科二病区 危险险因素 1 高血压 长期慢性高血压可使脑部大动脉发 生粥样硬化，脑部小动脉玻璃样变 ，引起动脉狭窄或闭塞。大血管病 变导致远端血液灌注压下降，在侧 支循环不良部位发生梗塞，如这时 过度降压，将加重这些部位的缺血 ，从而发生进展性脑梗死。因此， 急性期血压的管理十分重要，应根 据每个患者进行个体化降压。 2 糖尿病 血糖超负荷时血管内皮细胞间隙黏 附分子表达和血清可溶性含量均增 加并引起广泛的微血管损伤，导致 糖尿病患者发生脑缺血甚至梗死， 而脑组织缺血反过来进一步促进这 些黏附分子的表达，形成恶性循环 ，最终发生进展性脑梗死。 深圳市中医院针灸科二病区 治疗方法 1 1 药物治疗 2 2 高压氧的治疗 3 3 外科治疗 深圳市中医院针灸科二病区 治疗方法 药物治疗 主要六种 溶栓治疗 抗血小板治疗 降纤治疗 脑保护剂 他汀类药物 胰岛素疗法 深圳市中医院针灸科二病区 药物治疗 溶栓治疗一直被视为最有效的治疗急性脑梗死的方法，在 3 6 h 内遵循 适应证，尽快使闭塞的脑血管再通，恢复局部血流通畅从而挽救半暗带内 未死亡的神经细胞。 尿激酶是常用的溶栓药物，它是外源性纤维蛋白溶纤系统激活剂。 它既能裂解血栓表面的纤维蛋白，又能裂解游离于血液中的纤维蛋白,达到 溶栓目的。临床上常在 6 h 之内使用一次性冲击量静脉给予尿激酶 1 0 0 1 5 0 万 U 治疗超早期脑梗死取得了较好疗效使用大剂量尿激酶治疗 6 h 以 内超早期急性脑梗死患者并进行临床观察，先给予 1 5 0 万U 尿激酶加入 生理盐水 1 5 0 m l 中，3 0 m i n 内静脉滴注完毕。如果症状无改善再追加 1 0 万 U ，经过治疗，疗效满意。对于错过了超早期治疗的患者大剂量给 予尿激酶溶栓疗效差，而且增加了颅内、外出血的危险。此时治疗的关键 是防止血栓进行性发展及新的血栓形成，故应给予多次使用小剂量尿激酶 ，目的是改善缺血半暗带的血流，建立侧支循环，防止神经元进一步损伤 。尿激酶 3 0 万 U 加入生理盐水 1 0 0 m l 中静脉滴注，3 0 m in 滴完，1 次/d ，连用5 1 0 d 治疗急性脑梗死发生 9 2 3 h 的患者。注射用人尿 激肽原酶( 尤瑞克林) 溶栓治疗 深圳市中医院针灸科二病区 药物治疗 缺血性脑血管病患者血小板功能均处于亢进状态，血 液处于高凝状态，所以临床上普遍利用抗血小板治疗 来抑制血小板聚集，以达到抗凝及改善微循环的作用 。阿司匹林是目前最常用的抗血小板药物，它是环氧 化酶抑制剂，对急性脑梗死的预防作用已得到肯定。 急性脑梗死患者在其发病 4 8 h 内服用阿司匹林 1 0 0 3 0 0 m g /d 可以明显降低复发率及病死率。奥 扎格雷是另一种新型的抗血小板药物，它能有效阻抗 血栓素合成酶的生成，在抑制血小板聚集的同时还能 促进前列环素的产生，扩张脑血管，抑制脑血管痉挛 ，有效起到增加脑血流量的作用。 抗血小板治疗 深圳市中医院针灸科二病区 药物治疗 进行性脑梗死的发生可能与下列因素有关，首先是在 原来血栓部位有产生了新的血栓，导致原来狭窄的脑 血管发生了闭塞，血流中断，而侧枝循环不能有效建 立，从而导致神经功能缺损症状加重；在动脉粥样硬 化的严重部位血小板出现粘附聚集，开始时白血栓形 成而后发展为红色血栓，引起管腔狭窄阻塞，使缺血 区域增加，神经功能缺损症状加重治疗进展性脑梗死 及时有效回复缺血区域血流，低分子肝素能够改善高 凝状态，抑制血液凝固，同时能够抑制血小板聚集。 低分子肝素的运用 深圳市中医院针灸科二病区 药物治疗 血栓形成的主要因素是纤维蛋白的形成增加，所以有 效的降低纤维蛋白原在急性脑梗死治疗中具有重要意 义。目前临床上常用药物有东菱精纯克栓酶，降纤酶 ，纤溶酶等，其特点不但降低纤维蛋白原，还抑制红 细胞的聚集，使红细胞变形能力增加，降低血小板粘 附力从而改善微循环。 降纤治疗 深圳市中医院针灸科二病区 药物治疗 急性脑梗死的患者即使就医时间再短也要有各项必要的检查时间，致使脑神经 受到损伤；并且溶栓治疗后，即使脑血管再通成功也要在用药后 1 2 h ，所 以脑保护剂的应用是非常必要的。脑保护剂种类很多，国际上的分类也较多， 常用的有： 胞二磷胆碱 其促进卵磷脂合成，增强网状结构功能，促进大脑能量、蛋白的 合成，促进脑功能恢复及有促醒作用； 吡咯烷酮类 促进大脑细胞代谢及蛋白合成，增加脑血流量，有抗脑组织缺氧 ，增强记忆功能； 麦角毒碱类药物 能促进中枢神经传递，改善脑血流，具有改善记忆，增强脑 功能的作用； 神经肽类也可促进神经细胞的蛋白合成及对葡萄糖的利用，促进神经传递， 有神经元保护作用； 自由基清除剂具有阻止神经细胞的脂质过氧化作用； 神经节苷脂具有抗兴奋性氨基酸的毒性，增加脑组织的神经营养作用，并通 过保护脑神经缺血膜上的 N a+- K+A T P 酶活性，起到提高多巴胺及胆碱能功 能的作用； 神经营养因子是蛋白质及肽类，它对脑缺血后神经元有保护作用。如小牛血 去蛋白注射液、神经节苷脂、恩再适、醒脑静。 脑保护剂 深圳市中医院针灸科二病区 药物治疗 该类药物具有降血脂，抑制炎症反应及稳定动脉斑块 ，调节免疫的作用。近年来国内外围绕他汀类用于急 性脑梗死的治疗进行了大量的临床研究。研究表明他 汀类药物在调脂作用的同时还有促进血管、神经突触 发生的作用，从而改善了急性脑梗死患者的内皮状态 及神经功能，最终改善患者的预后，但改善是渐进性 的，获益随着时间的延长而增强。 他汀类药物 深圳市中医院针灸科二病区 药物治疗 在急性脑梗死治疗中使用的机制是降低患者血糖应激 性而减少脑细胞对葡萄糖的摄取，从而降低非氧化代 谢物的产生，具有生长刺激因子的作用；促进肾上腺 皮质激素释放从而清除氧自由基；刺激脑组织 N a+- K+A T P 酶而减少钠潴留，减少脑细胞水肿等。 胰岛素 深圳市中医院针灸科二病区 高压氧 高压氧能增加氧的弥散度，使脑细供应达到在常压下 无法到达的氧气供应，有利于脑组织缺氧的改善，并 且可使脑缺血损伤所致的血中脂质颗粒及斑块减少， 延缓内皮细胞损伤，减轻脑水肿，可以修复凋亡的神 经细胞。 深圳市中医院针灸科二病区 外科手术术治疗疗 病情危重的急性脑梗死患者如果出现脑疝症状应该考 虑手术治疗。方法主要有去骨瓣减压术及缺血脑组织 切除术。前者在手术中常用，目的是为了减轻脑组织 压力，防止脑疝形成，从而降低死亡率。 深圳市中医院针灸科二病区 高血压的处理 v 大多数研究显显示，脑脑梗死急性期大多出现现血压压的暂时暂时 性升高，一般在发发病后 14d 左右逐渐渐下降至稳态稳态 。 v 机制：脑脑缺血的生理性或应应激反应应 v 脑脑缺血生理性反应应是指脑脑梗死急性期的脑脑水肿导肿导 致颅颅 内血管容积积的变变化，以及脑组织脑组织 缺血水肿肿的占位效应应 ，反射性地引起血压压增高; 代偿偿性血压压升高，即 Cushing 反应应，脑脑水肿肿和颅颅内压压增高时时，循环环系统统 通过过系统调统调 控升高血压压以代偿偿缺血区的低灌注。应应激 反应应可能与“白大褂效应应”、缺氧、紧张紧张 、焦虑虑、睡眠 障碍、持续续疼痛、尿潴留等应应激时时交感-肾肾上腺髓质质系 统兴奋统兴奋 ，肾肾素-血管紧张紧张 素-醛醛固酮酮系统统被激活产产生血 管紧张紧张 素和醛醛固酮酮，血管加压压素分泌增多，引起血 管收缩缩，外周阻力增大，从而导导致高血压压 深圳市中医院针灸科二病区 高血压的处理 v脑脑小动动脉生理性代偿偿的升高动动脉压维压维 持脑脑部 有效灌注，以保证脑证脑 血流量。 v脑脑梗死急性期由于脑动脑动 脉血管阻塞，缺血区脑脑 血管完全或部分丧丧失自动调节动调节 功能，脑脑血流量 与血压压的关系几乎变变成线线性关系，并直接受限 于血压压的变变化。 脑脑梗死患者合并高血压压易发发 生进进展的原因，多数学者认为认为 是与患者早期血 压压的下降有关。 不适当的降压压治疗疗可导导致脑脑 梗死急性期病情进进展。 v众多研究表明卒中后血压压可短期升高，持续续 一段时间时间 后下降。 深圳市中医院针灸科二病区 高血压的处理 脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及 患者的整体情况和基础血压。中国脑血管病防治指南 建议：血压220/120mmHg，可缓慢降压，收缩压 180220mmHg 或舒张压 110120mmHg，可密切 观察。 故脑梗死急性期应密切监测血压谨防血压下 降过快导致急性期脑梗死进展 溶栓患者血压 185/110mmHg。 血压管理 深圳市中医院针灸科二病区 高血压的处理 要求紧急降压处理且独立于血压水平的情况有: 急 性心肌梗死、严重的左心室功能衰竭、主动脉夹层形 成、急性肾功能衰竭、急性肺水肿和高血压脑病。降 血压应缓慢，降低幅度以 10% 15% 为宜，不要超 过 20% ，以免导致神经功能恶化 血压管理 深圳市中医院针灸科二病区 高血压的处理 性脑梗死可能有关。长期慢性高血压可使脑部大动脉发生粥 样硬化，脑部小动脉玻璃样变，引起动脉狭窄或闭塞。大血管 病变导致远端血液灌注压下降，在侧支循环不良部位发生梗塞 ，如这时过度降压，将加重这些部位的缺血，从而发生进展性 脑梗死。因此，急性期血压的管理十分重要，应根据每个患者 进行个体化降压。报道，血糖超负荷时血管内皮细胞间隙黏附 分子表达和血清可溶性含量均增加，并引起广泛的微血管损伤 ，导致糖尿病患者发生脑缺血甚至梗死，而脑组织缺血反过来 进一步促进这些黏附分子的表达，形成恶性循环，最终发生进 展性脑梗死。因此，在卒中早期积极控制高血糖，同时避免低 血糖十分重要。总之，对既往有糖尿病、高血压等的患者要积 极控制高危因素，急性期血压下降过快、过低或高血糖以及大 血管狭窄可能都参与了 SIP 的发生过程 血压管理 深圳市中医院针灸科二病区 Diagram TitleTitle ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. TitleTitle ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. TitleTitle ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. 深圳市中医院针灸科二病区 Diagram ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. 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