甲亢社区讲课 李晶课件

甲状腺功能亢进 症 运城市中心医院 内分泌科 李晶 甲状腺解剖位置 定义 甲亢是指由于甲状腺本身或甲状腺以 外的多种原因引起的甲状腺激素增多 ，进入循环血中，作用于全身的组织 和器官，造成机体的神经、循环、消 化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进 为主要表现的疾病的总称。 分类 甲状腺性甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）:最常见 多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲 亢） 毒性甲状腺腺瘤（Plummer病） 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 滤泡状甲状腺癌 新生儿甲亢 碘甲亢（Iod-Basedow病） TSH受体基因突变致甲亢 分类 垂体性甲亢：包括垂体分泌TSH腺瘤或TSH细胞 增生致甲亢 妇产科情况及疾病引起：包括产后甲状腺炎引 起的甲亢、卵巢甲状腺肿伴甲亢、伴瘤综合征 、HCG相关性甲亢（如葡萄胎及绒毛膜上皮癌) 等。 医源性甲亢：由于各种原因，摄入了过多的甲 状腺激素而引起的甲亢 暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 病因及发病机制 遗传因素：大约15%的Graves病患者有 明显的家族遗传易感性。 环境因素：感染、应激和性腺激素等变 化是本病的诱发因素，尤其是精神因素 ，强烈的突发的精神刺激，可诱发甲亢 的发病。另外长期饮用含碘多的水和摄 入含碘量较多的食物，发病率增高。 自身免疫。 甲亢的发病率为0.5%1.0%，可 发生于任何年龄，中青年妇女多 见。 其中毒性弥漫性甲状腺肿即 Graves病在临床上最为常见。 Graves病 Graves病为遗传背景下，在环境因素如感染 、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫 功能紊乱，产生自身抗体刺激甲状腺产生和 分泌过多的甲状腺激素。 患者体内存在刺激甲状腺组织TSH受体的抗 体（TRAb），使甲状腺过多合成和分泌甲状 腺激素。 该病病程较长且伴有缓解和复发，有时伴有 其他自身免疫性疾病，包括1型糖尿病，胶 原病，或为多发性自身免疫性内分泌综合征 表现之一。 临床表现 女性多见，男女之比为1:46，2040岁为 多。 起病缓慢 临床表现不一 典型表现：高代谢症候群 甲状腺肿 眼征 老年和小儿常不典型 青少年发病有增高趋势 甲状腺激素分泌过多 症候群 高代谢症候群 产热大于散热怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低 热 消耗大于摄入体重减轻、疲乏无力 分解大于合成总胆固醇 蛋白质分解体重 尿肌酸排出 糖耐量异常 甲状腺激素分泌过多 症候群 精神、神经系统-兴奋为主 神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦噪易 怒、失眠不安 思想不集中、记忆力减退 幻想、亚躁狂或精神分裂症 偶尔表现为淡漠 体征：震颤（手、眼睑、舌） 甲状腺激素分泌过多 症候群 心血管系统 症状：心悸、胸闷、气短等 体征： 心动过速：休息与睡眠时仍快，心率与代谢率呈正 相关 心音与杂音：心尖区第一心音亢进，常有级 收缩期杂音 心律失常：房性期前收缩、房颤、房扑 心脏增大：甚至心力衰竭 血压改变：脉压差增大 甲状腺激素分泌过多 症候群 消化系统 食欲亢进，多食善饥 排便次数增多，无腹痛 肝脏损害：肝大、肝功异常、黄疸 厌食，甚至呈恶液质，老年多见 甲状腺激素分泌过多 症候群 肌肉骨骼系统 甲亢性肌病：急性罕见，慢性较多见，多 累及肩胛与骨盆带肌群，进行性肌无力及肌 萎缩 周期性麻痹：东方青年男性多见，发作时 血钾降低，尿钾不高，与Na-K泵活性增高， 引起钾转移有关 伴重症肌无力：主要累及眼部肌群 骨质疏松 Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎，外形 似杵状指 甲状腺激素分泌过多 症候群 生殖系统：女性月经减少或闭经。男性 有阳痿，偶有乳腺发育。两性生殖能力均 下降。 内分泌系统：早期血ACTH及皮质醇（ 应激），继而（受T3、T4抑制） 造血系统：白细胞总数偏低、周围血淋 巴细胞、贫血、血小板寿命缩短，可出 现紫癜 甲状腺肿 弥漫性、对称性程度不等的肿大，随 吞咽上下移动 质软、无压痛、久病者较韧 震颤伴血管杂音是诊断本病的重要体 征 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 甲状腺肿 甲状腺左叶 、 右叶和峡部 弥漫性肿大 眼征 2550%伴有眼征，突眼为重要而较特异的体征 分为单纯性和浸润性突眼两类 单纯性突眼常见眼征： 眼球向前突出18mm 上眼睑挛缩，睑裂增宽 Stellwag征 （瞬目减少） von Graefe征 （上睑迟滞） joffroy征 (双眼向上看时，前额皮肤不能皱起 ） Mobius征 (辐辏不良) 常无自觉症状、主要与交感神经兴奋致眼外肌和提上睑肌 张力增高有关，常可恢复，预后佳 单纯性突眼 甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大 浸润性突眼 浸润性突眼较少见，约5%左右，是Graves病的自身 免疫反应在眼眶的表现 可单侧突眼，和甲亢的发生不同步,也可见于其他 自身免疫性甲状腺疾病 症状明显：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视 、视力下降等 眼球明显突出19mm，严重者眼球固定闭合不全、 角膜外露 与自身免疫有关，眶内软组织肿胀、增生和眼肌病 变、肿胀 需要免疫抑制治疗 浸润性突眼 眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀 浸润性突眼 球结膜充血水肿，角膜溃疡 特殊临床表现 胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变，约占5%，可单独存 在 多见于胫前下1/3部位，亦可见于手足背 、踝关节、肩部等 对称性、增厚、变粗、变韧，棕红色或 红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结 节粗厚如橘皮或树皮样，似象皮腿。 胫前粘液性水肿 胫前粘液性水肿 杵状指 Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生 实验室检查 血清甲状腺激素测定： 总甲状腺素（TT4 ） 总三碘甲状腺原氨酸（TT3 ） 游离甲状腺素（FT4 ） 游离三碘甲状腺原氨酸（FT3 ） 反T3（reveres，rT3） 高敏促甲状腺激素（sTSH）测定 促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 甲状腺摄碘率 甲状腺自身抗体测定 实验室检查 血清甲状腺激素测定(一) 血清总甲状腺素（TT4 ）：是指T4与蛋白结合的总 量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。正常 情况下， TT4提示甲亢。有TBG异常情况存在时， 则需测定游离甲状腺素。 血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3 ）：也受TBG影响， 常与TT4改变平行，但在甲亢的初期与复发早期上升 往往很快，约4倍于正常，而TT4仅为2.5倍，故为诊 断早期甲亢、观察复发的敏感指标，亦是诊断T3型 甲亢的特异指标。 实验室检查 血清甲状腺激素测定（二） 游离T4（FT4 ）与游离T3（FT3 ）： 是循环 血中TH的活性部分,不受血TBG的影响,直接反 映甲状腺功能状态。 反T3（reveres，rT3）：无生物活性，是T4 在外周组织的降解产物，在血中浓度的变化 基本与T3、T4一致，在甲亢时明显增高，甚 至早于T3、T4 实验室检查 高敏促甲状腺激素（sTSH）测定 甲状腺功能改变时，TSH的改变较T3、T4更 迅速而显著，反映下丘脑-垂体-甲状腺轴 功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和 亚临床型甲减的诊断有重要意义。本病患 者促甲状腺激素，高敏促甲状腺激素（ sTSH）能测出正常水平的低限，有很高的 灵敏度。 实验室检查 甲状腺摄碘率 正常值 3小时5%25%，24小时20%45%，高峰在24小 时 意义 甲亢：3小时25%，24小时45%，高峰前 移 甲状腺炎伴甲亢： 缺碘性甲状腺肿：可，无高峰前移 缺点 不能反映病情严重程度 受多种食物及含碘药物影响，不能作为甲亢 治 疗 随访指标 孕妇、哺乳期禁用 实验室检查 甲状腺自身抗体测定 甲状腺刺激性抗体（TSAb） 阳性率约80%90% 意义：早期诊断、随访疗效、停药指标、判断复 发 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 阳性率约50%90% 诊断和鉴别诊断 诊断 功能诊断 症状、体征、实验室检查 病因诊断 排除其他原因所致甲亢 鉴别诊断 是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症） 甲亢病因的鉴别诊断：GD/结节性毒性甲 状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤 甲状腺炎症和甲亢的鉴别:病史,体检和 I131摄取率和甲状腺SPECT 甲功化验单 TT3 TT4 FT3 FT4均，TSH，甲状腺性甲亢。 TT3 TT4 FT3 FT4均，TSH，伴摄碘率 为毒性弥漫性甲状腺肿。 TT3 TT4 FT3 FT4均，TSH ，甲状腺性甲减。 TT3 TT4 FT3 FT4均，TSH可增高、正常或降低。 垂体性甲减（席汉氏综合症）。 TT3 TT4 FT3 FT4均，TSH可增高、正常 垂体性甲亢。 桥本氏甲状腺炎早期：TT3 TT4 FT3 FT4均， TSH 桥本氏甲状腺炎后期：TT3 TT4 FT3 FT4均， TSH 治疗 一般治疗 休息、热量和营养、忌碘、对症 甲状腺功能亢进症的治疗 抗甲状腺药物治疗 其他药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗 一般治疗 适当休息 忌碘或低碘饮食 注意补充足够热量和营养，包括糖、 蛋白质、B族维生素等 精神紧张、不安、或失眠较重者可给 予镇静药如：安定、参芪五味子等 抗甲状腺药物治疗 作用机制 抑制TH合成，通过抑制甲状腺过氧化物酶活 性， 抑制碘化物活性碘 抑制免疫球蛋白生成 PTU抑制T4转换成T3 适应证 病情轻、甲状腺轻中度肿大 儿童、青少年、老年、妊娠妇女 严重心、肝、肾疾病 术前准备 术后复发而不宜用碘治疗 作为放射性碘治疗前后的辅助治疗 抗甲状腺药物治疗 常用药物 硫脲类 丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类 甲巯咪唑（MM，他巴唑） 剂量与疗程 初治期 症状缓解、血TH恢复正常 减量期 逐步减量（24周）至最小维持量 维持期 维持病情稳定的最小药物剂量，维 持 1.52年 抗甲状腺药物治疗 副作用 粒细胞减少：最常见，严重时可致粒细胞 缺乏症。常发生于开始服药23个月内， 也可见于任何时期。 药疹：较常见，多为轻型，及少出现严重 的剥脱性皮炎。 肝脏损害：转氨酶、黄疸，严重者可发 生中毒性肝病、胆汁淤滞综合征 抗甲状腺药物治疗 复发与停药问题 复发 甲亢完全缓解，停药半年后反复 停药 下丘脑-垂体-甲状腺轴和自身免疫系统功能 正常 指征 、甲亢症状控制，甲状腺缩小，血管杂音 消 失，突眼改善 、T3、T4 、TSH正常，TRH兴奋试验恢复正 常，TSAb正常 、疗程足够，23年左右 、药物维持剂量小（PTU25mg/d或MM2.5mg/d ） 抗甲状腺药物治疗 评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永 久性的甲状腺功能减退。 但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较 长，需12年或更长，停药后复发率较 高。 药物的副作用时有发生 抗甲状腺药物治疗 副作用处理 外周血WBC3109L或中性粒细胞1.5109L 考虑停药，严密观察病情变化 用促进白细胞增生药：维生素B4、鲨肝醇、利血生、螺旋藻 胶囊等 必要时给强的松30mg口服 无效或病情严重，外周粒细胞呈进行性下降进，可用白细胞 集落刺激因子 药疹较常见，可用抗组胺药； 皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎 如发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤积综合 症、狼疮样综合症、味觉丧失等立即停药 其他药物治疗 受体阻滞剂：甲亢治疗初期，较快改善心悸、心 动过速、震颤等症状与体征，还阻滞T4转变为T3 ，如普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔。 甲状腺片：稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系， 避免甲状腺肿和突眼加重，有报道认为甲状腺激 素治疗可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率 复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象 放射性碘治疗 原理：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的 能力及131I释放出的射线对甲状腺的毁 损效应，破坏滤泡上皮而减少TH分泌， 也可抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成 优点：简便、安全、疗效明显 放射性碘治疗 适应症： 中度甲亢、年龄在25岁以上者 对抗甲状腺药物过敏等反应而不能继续用、 或长期治疗无效、或治疗后复发者 合并心、肝、肾等疾病不宜手术者，或术后 复发、或不愿手术者 某些高功能结节者 非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者 放射性碘治疗 禁忌症： 妊娠和哺乳期妇女 年龄在25岁以下者 严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者 外周血WBC3109L或中性粒细胞 1.5109 L者 重症浸润性突眼症 甲状腺危象 甲状腺不能摄碘者 甲状腺极度肿大并有压迫症状者 放射性碘治疗 剂量及疗效： 剂量根据估计的甲状腺重量及最高摄碘131I率 推算（一般主张每克甲状腺组织一次给予131I 12.6-3.7MBq） 病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月左右 症状减轻后停药35日然后服131I 治后24周症状减轻、甲状腺缩小、体重增加 ，34个月后约60%以上患者可治愈 如半年后仍未缓解可进行第二次治疗，且二 次治疗前先用抗甲状腺药物控制甲亢症状 放射性碘治疗 并发症： 甲状腺功能减退：暂时性和永久性 国内报告第一年发生率4.65.4%，以后每年 递 增12%，较国外低，一旦发 生均需TH替代 放射性甲状腺炎：见于治后710日，个别可 诱 发危象，治前必须先用抗甲 状腺药物治疗 突眼变化不一 有报道放射性碘治疗甲亢有效率90%，根 治率60%70% 放射性碘治疗后的注意 事项 服用131I后2小时方可进食 一月内禁食海带、紫菜及其他海产品和含碘类药物 服药后如感颈部不适或轻度疼痛，请不要用手掐、 揉 注意休息、避免重体力劳动、过度劳累、剧烈运动 、避免感冒等其它感染性疾病。 全休一月，分别于服药一月、三月、六月、一年复 查 服药后一般无不良反应，偶有口干、乏力、心慌等 ， 休息后即可好转； 如感特别难受、发烧、心跳超过120次分、呼吸困 难、大汗等，请到当地正规医院就诊 手术治疗 适应症： 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后 复发，或不愿长期服药者 甲状腺巨大，有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者 手术治疗 禁忌症： 较重或发展较快的浸润性突眼者 年老体弱，合并较重心、肝、肾、肺 疾病，不能耐受手术者 妊娠早期（第3个月前）或晚期（第6 个月后) 轻症可用药物治疗者 手术治疗 一般采用甲状腺次全切除的方法 术前准备： 术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制 心率80次分 T3、T4正常 术前710天加服复方碘口服溶液，每次35滴 ，每日3次，以减少术中出血 手术治疗 并发症： 创口出血 呼吸道梗阻 感染 甲状腺危象 喉上或喉返神经损伤 暂时性或永久性甲状旁腺功能减退 甲状腺功能减退（约1015%） 突眼症状恶化 手术治疗 特点（治愈率95%以上，并发症不多见 ） 术后合并症（永久性甲减430%） Graves病的特殊问 题 甲状腺危象 淡漠性甲亢 甲亢伴妊娠 甲亢性心脏病 甲亢性肌病 浸润性突眼 胫前黏液性水肿 甲状腺危象 为甲亢恶化时严重表现，死亡率高 诱因：甲亢未控制，应激、疾病、TH过量、精神创伤、手 术、碘治疗 机理：血TH明显，快速，机体对TH的耐受性，肾上腺 素能神经兴奋性 表现: 高热（ 39） 心率（140240次/分） 烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓 恶心、呕吐、腹泻、虚脱、休克、嗜睡或谵妄、终至 昏迷 WBC、 T3、T4 甲亢危象的防治1 重在预防，防治感染和充分的术前准备是 防治危象发生的关键。一旦发生则急需 抢救 迅速抑制TH的合成，阻滞T4转变为T3 ，首选 PTU200300mg，Q6H 抑制TH释放：服PTU后12小时再加用复方碘溶 液，30滴/天，分次给予 降低周围组织对TH的反应、阻滞儿茶酚胺释放 ： 受体阻滞剂，普萘洛尔1040mg，Q4H或 Q6H 提高机体应激能力，抑制TH释放，阻滞T4转变 为T3，纠正肾上腺皮质激素相对不全：糖皮质 激素，氢化可的松200500mg/天 甲亢危象的防治2 去除诱因、降温、补液支持治疗、 对症治疗 降温,避免用水杨酸类 监护心、肾功能、微循环功能 防治感染及各种并发症 迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱， 补充葡萄糖、热量和多种维生素 降低血TH浓度：透析、血浆置换 淡漠性甲亢 多见于老年人，发病隐匿，缺乏典型临床表 现。 常以心血管或胃肠道症状为突出表现，如房 颤、心律失常、心衰、合并心绞痛者甚至可 发生心肌梗死。 消化道症状多表现为食欲减退、腹泻、消瘦 ，甚至全身衰竭、恶病质。 部分患者抑郁、淡漠，神志不清。 因此老年人甲亢易被漏诊、误诊，应引起警 惕。 甲亢伴妊娠 包括甲亢患者妊娠及妊娠期甲亢。 妊娠甲亢发生率0.2%。 Graves病妊娠前半期加重，后半期减轻 ，产后复发。 甲亢易导致早产、流产和妊娠高血压及 死胎。 未治疗的甲亢妊娠并发症和死亡率较高 。 升高的FT4和抑制的TSH可以诊断。 甲亢伴妊娠 抗甲状腺药物是首选治疗，首选PTU， 150300mg/天，症状控制后尽快减至合适的 维持量，100200mg/天，维持甲状腺激素在 正常稍高水平。 禁用放射性碘治疗。 一般不宜手术治疗，如需手术，宜于妊娠中 期施行。 普萘洛尔慎用或不用。 服药期间不宜哺乳。 甲亢性心脏病 多见于男性，约占10%20%，随年龄而 诊断标准 甲亢诊断明确 心脏增大、心律失常、心力衰竭 排除冠心病等器质性心脏病 甲亢控制后心脏增大、心律失常等可恢 复 甲亢肌病 急性肌病 很少见，以延髓麻痹为主要表现，说话 、构音、吞咽发生困难，引起说话不清 ，困难，进食吞咽困难，饮水发呛，进 展迅速。查体时，肌萎缩不明显，腱反 射减退或消失。 甲亢性肌病 慢性肌